Shock Medular

LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA

Las dos principales causas de lesión medular son por:

• Traumas por accidente de coche, caídas, disparos, rotura de disco intervertebral, etc.

• Enfermedades como la poliomielitis, la espina bífida, tumores primarios o metastásicos, la ataxia de Friedreich, osteitis hipertrófica de la columna, etc.

La lesión medular traumática es el resultado de un impacto sobre la médula espinal suficientemente intenso para producir una alteración de la transmisión sensitiva hacia el cerebro, de la función motora y de la función vegetativa. Ocurre sobre todo en varones entre 30-40 años.

FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA

La medula espinal está diseñada como eje transmisor, regulador y modulador de múltiples funciones neurológicas. A pesar de su compleja fisiología, el tejido medular carece de capacidad intrínseca de regeneración, de tal forma que su lesión puede ser pequeña pero con gran repercusión neurológica, en función de la actividad del área dañada y el nivel anatómico involucrado. Los nuevos conocimientos fisiopatológicos señalan que la lesión medular aguda es un proceso dinámico, evolutivo y multifásico a partir del momento en que se produce el traumatismo (lesión primaria), que por sí solo puede provocar destrucción mecánica de estructuras nerviosas, lesión vascular directa y hemorragia, e incluso sección medular completa, aunque esto último es raro. En estos casos el daño suele producirse por fragmentos óseos y/o desplazamientos anormales de los elementos vertebrales que producen compresión, contusión, y laceración de la médula espinal, así como lesiones radiculares (habitualmente compresiones y avulsiones), meníngeas y vasculares, en ocasiones con la formación de hematomas extra o subdurales, que a su vez ocasionan compresión medular. A partir de este momento (lesión primaria) se inician una serie de cambios inflamatorios, vasculares y neuroquímicos que involucran principal e inicialmente a la sustancia gris central, avanzando en sentido dorsal y caudal, afectando también la sustancia blanca, pudiendo causar lesión medular completa sin transección anatómica. Este es básicamente el concepto de lesión secundaria. Se ha determinado que el intervalo óptimo para intentar detener y revertir esta cascada de acontecimientos es de 4 horas, e idealmente de 2, ya que la inhibición del transporte axoplásmico comienza en este periodo, es marcada a las 4 horas y completa a las 6 horas del traumatismo.

La lesión secundaria viene determinada por fenómenos inflamatorios con liberación de mediadores y enzimas lisosomales, alteraciones del endotelio vascular con microtrombos y microhemorragias, y desequilibrios neuroquímicos, como aumento de las concentraciones intramedulares de noradrenalina y endorfinas, que en su conjunto originan un descenso de la perfusión medular y de la PO2 tisular, que aún empeoran por vasoespasmo asociado, resultando en edema y necrosis hemorrágica que cierran el círculo vicioso, avanzando como se ha expuesto anteriormente. La extensión de estas lesiones está directamente relacionada con la severidad del traumatismo, y son susceptibles de intervención terapéutica lo más precozmente posible. Las consecuencias inmediatas de la lesión medular se traducen en diferentes grados y combinaciones de déficit neurológico motor, sensitivo y/o autonómico producido, en función de su severidad, localización (en el plano transversal) y nivel afectado. Los términos "conmoción" y "concusión" medular se refieren a un trastorno funcional de origen traumático con disfunción neurológica transitoria y reversible en un plazo de 24 horas.

Clasificación clínica

Clásicamente se distingue entre lesión medular completa e incompleta, distinción que posee una clara significación en cuanto a actitud terapéutica y pronóstica.

1. Lesión medular completa: Una lesión completa está indicada por la ausencia total de función sensoria y motora por debajo del nivel de la lesión, especialmente en la zona rectal. Aunque puede ser resultado de una transección anatómica (poco frecuente), habitualmente nos referimos a ella como una interrupción funcional total de la médula con parálisis fláccida, anestesia completa, alteraciones vegetativas y abolición de los reflejos osteotendinosos (ROT) y cutáneos por debajo de la lesión. Este estado es conocido como shock medular, que es la condición neurológica descrita que se presenta después de una lesión completa, por lo que debe distinguirse del shock neurogénico de origen medular, que se trata de una situación hemodinámica que, lógicamente, puede presentarse dentro del cuadro clínico. La lesión medular completa representa un pronóstico sombrío, con una alta mortalidad y escasas posibilidades de recuperación en los supervivientes.

2. Lesión medular incompleta: Una lesión incompleta significa que la capacidad de la médula espinal de transmitir mensajes hacia y desde el cerebro no se ha perdido por completo. El término de síndromes medulares agrupa toda una variedad de afecciones de la médula con consecuencias que afectan tanto a las habilidades motoras como a las capacidades sensitivas. Existen varios síndromes descritos en función de la topografía lesional para un determinado nivel medular.

• Síndrome medular anterior: Suele asociarse con lesiones por hiperflexión, en las que se producen desplazamientos de la parte posterior del cuerpo vertebral o del disco hacia atrás, con compresión de los haces corticoespinal y espinotalámico. Se produce tetra o paraplejía según el nivel afectado, así como hipoalgesia e hipoestesia (dolor y temperatura), conservándose la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y táctil. No tiene buen pronóstico en cuanto a la recuperación neurológica.

• Síndrome medular central: Está relacionado con lesiones en hiperextensión y es más frecuente en el grupo de edad avanzada con lesión medular y radiografías normales. En la región cervical alta puede ser secundario a fracturas de odontoides y luxación C1-C2. Se debe a lesión central de la médula por edema, necrosis, o hemorragia, respetando el área correspondiente a las extremidades inferiores del haz corticoespinal lateral, por lo que la parálisis es "suspendida" por predominar en miembros superiores. La alteración de la sensibilidad es variable y sin patrón determinado, lo que puede distinguirla de la lesión bilateral del plexo braquial. Tiene mejor pronóstico que el anterior.

• Síndrome de Brown-Sequard: Se trata de una lesión de la mitad lateral de la médula, con lesión unilateral de los haces corticoespinal y espinotalámico. Es común en traumatismos penetrantes por arma blanca, y en aquellos en los que actúan fuerzas de rotación. La parálisis motora es homolateral a la lesión, y según el nivel afectado puede tratarse de una monoplejía de un miembro inferior o una hemiplejía. La afectación de la sensibilidad termoalgésica es contralateral a la lesión, preservándose la profunda.

• Síndrome medular posterior: Existe lesión de los cordones posteriores con pérdida de sensibilidad profunda sin otro tipo de déficit neurológico. Es muy raro

Otros síndromes neurológicos: Son cuadros clínicos menos sistematizados, algunos no puramente medulares, y en general poco frecuentes y de menor relevancia:

• Lesiones de pares craneales: En lesiones por encima de C4 puede afectarse la sensibilidad facial por compromiso del núcleo espinal del trigémino que desciende hasta ese nivel. El VI par puede afectarse bilateralmente en traumatismos por tracción desde la base del cráneo, con impacto del motor ocular externo contra el ligamento petroesfenoidal. Puede producirse compromiso bilateral de los últimos pares craneales (IX, X, XI y XII) en lesiones por hiperextensión de la columna cervical. El examen neurológico revelará en mayor o menor grado: disartria, voz nasal, abolición del reflejo nauseoso, alteraciones deglutorias, disfonía, alteraciones vegetativas, parálisis del esternocleidomastoideo y trapecio, e imposibilidad para proyectar la lengua hacia adelante.

• Lesiones arteriales: En traumatismos por rotación con hiperextensión intensas y súbitas, puede producirse compresión de la carótida interna contra las masas laterales del atlas y del axis, y estiramiento de la misma que puede dar lugar a disección carotídea. Además de los signos de isquemia cerebral (raro en lesiones unilaterales), puede manifestarse por dolor cervical y facial agudo, cefalea, tinnitus pulsátil y síndrome de Horner incompleto. Las arterias vertebrales pueden lesionarse en los traumatismos con rotación e hiperextensión, sobre todo a nivel de las articulaciones occipitoatloidea, atloaxoidea y C5-C6, que son los puntos de mayor distorsión y compresión. Se manifestará con el cuadro típico de insuficiencia vertebrobasilar en lesiones bilaterales o en las unilaterales con alteraciones previas de la circulación colateral de este sistema arterial. El síndrome de la arteria medular anterior suele producirse en fracturas y luxaciones de la columna dorsolumbar. Su peculiaridad estriba en que el déficit neurológico suele corresponder a un nivel más alto que el nivel lesional, por la particular disposición de la circulación colateral de este sector, muy abundante por debajo de la transición dorsolumbar (arteria de Adamkiewicz y radiculares procedentes de las arterias lumbares).

• Síndrome del cono medular: La lesión completa a este nivel medular se manifiesta por déficit motor distal de los miembros inferiores, alteración sensitiva en la cara posterior de los mismos y región perineal (anestesia en "silla de montar") y disfunción autonómica (vesical, intestinal y sexual).

• Síndromes radiculares: Las lesiones de las raíces anteriores o posteriores, o de los nervios raquídeos, se manifiestan clínicamente según el nivel afectado. Las lesiones que afectan el canal lumbar pueden producir el síndrome de la "cola de caballo", que se caracteriza por diferentes grados y distribución topográfica de parálisis e hipoestesia en miembros inferiores y periné, disfunción vesical e intestinal y dolor radicular (ciatalgia).

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Clasificación anatomopatológica

Además de la expresión clínica del daño neurológico, existen otros parámetros, principalmente anatomopatológicos, para clasificar la LMT:

• Lesiones intrínsecas

Afectan a todas las estructuras que se hallan por dentro de la duramadre, incluyéndola:

- Hematoma subdural.

- Hemorragia subaracnoidea.

- Contusión medular.

- Edema medular.

- Sección medular.

- Hematomielia (hematoma intraparenquimatoso).

- Desgarro dural.

- Avulsión radicular.

• Lesiones extrínsecas

Son lesiones extradurales:

- Hematoma epidural.

- Fragmentos óseos desplazados dentro del canal raquídeo.

- Luxaciones articulares.

- Hernias discales.

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LESIONES VERTEBRALES

En líneas generales, pueden clasificarse como fracturas, luxaciones, una combinación de ambas (fractura-luxación), y lesiones discales. Todas ellas pueden agruparse según su estabilidad, es decir, capacidad de nuevos desplazamientos antes de su consolidación y posibilidad de lesión medular, distinción que posee significación terapéutica y pronóstica. El concepto de pilar vertebral puede ayudar a entender y definir la estabilidad de las lesiones. Podemos diferenciar 3 pilares: anterior (ligamento longitudinal anterior y porción anterior del cuerpo vertebral y del disco cartilaginoso), medio (ligamento longitudinal posterior y porción posterior de cuerpo y disco) y posterior (arco posterior y sistema ligamentario posterior formado por los ligamentos supraespinosos, interespinosos y amarillos) Las lesiones en el pilar medio son las que más frecuentemente producen disrrupción vertebral, que casi siempre resulta inestable.

Fracturas vertebrales

• Fracturas del cuerpo vertebral: Las fracturas lineales son habitualmente estables, todo lo contrario que las fracturas conminutas con estallido del cuerpo vertebral, que son muy inestables, con riesgo de compresión medular por fragmentos y desplazamientos vertebrales.

EVALUACIÓN CLÍNICA

La evaluación clínica hay que entenderla en el contexto del manejo inicial del politraumatizado, salvo aquellos escasos pacientes que sólo presenten Trauma Raqui Medular (TRM). Así, la evaluación inicial dará paso a las medidas de apoyo vital según las prioridades que se establezcan. y posteriormente se realizarán diferentes re-evaluaciones y tratamientos más específicos, habitualmente en el hospital.

• INTERROGATORIO O ANAMNESIS

Únicamente un paciente consciente, orientado y colaborador puede aportarnos información fidedigna sobre el traumatismo y sus síntomas. Sin embargo, incluso en estos casos, es necesario tener en cuenta diferentes circunstancias. El paciente puede sufrir amnesia de lo ocurrido por traumatismo craneoencefálico asociado y/o ingesta de alcohol, o confundir el dolor vertebral con el producido por otras lesiones cercanas. En este sentido, el dolor cervical puede confundirse con traumatismos occipitales, fracturas proximales de clavícula y otras lesiones en los hombros, e incluso con el originado por collarines muy rígidos, pequeños o muy apretados. Las fracturas escapulares y de arcos costales posteriores pueden referirse como dolor en la espalda, y el dolor de origen radicular puede expresarse como torácico o abdominal. También es posible que el paciente no refiera dolor por lesión neurológica o por estar bajo los efectos de analgésicos potentes. Otro problema que podemos encontrarnos en este sentido es la incapacidad del traumatizado para expresarse, entendernos u oírnos por patología previa (afasia, hipoacusia.) o problemas idiomáticos.

Cuando el traumatizado sufre trastorno del nivel de conciencia o no se muestra colaborador, los datos que se obtengan deben ser valorados prudentemente. En todos los casos será importante la información de los equipos extrahospitalarios de emergencias, y también puede ser interesante la proporcionada por policías, bomberos, testigos y otros implicados.

Sobre el traumatismo, debemos conocer:

- Tipo de accidente.

- Mecanismo de producción.

- Hora, lugar y número de heridos.

- Tipo de asistencia prestada.

- Situación inicial.

- Técnicas empleadas y tratamientos aplicados.

- Incidencias durante el traslado.

Sobre el paciente es importante recoger datos sobre sus antecedentes y su sintomatología, además de los de filiación:

- Antecedentes patológicos, tratamiento habitual y alergias.

- Localización e irradiación del dolor vertebral.

- Localización de la pérdida de fuerza y miembros afectados.

- Existencia de hipoestesias y parestesias.

- Alteraciones esfinterianas, priapismo.

- Síntomas asociados: cefalea, mareo, dificultad respiratoria.

• EXPLORACIÓN: Obviamente, la evaluación inicial debe comenzar con la valoración del nivel de conciencia, la permeabilidad de la vía aérea, ventilación y estado cardiocirculatorio, para iniciar apoyo vital inmediato si el caso lo requiere. La colocación del collarín cervical forma parte de este manejo inicial, ya que debe hacerse precozmente cuando se sospeche o haya posibilidad de traumatismo cervical.

Exploración vertebral

La exploración de la columna vertebral está muy limitada por el principio básico de inmovilizar adecuadamente al paciente, y evitar movimientos de flexión, extensión, rotación y lateralización del cuello y del tronco, por un lado, y por las prioridades vitales que puedan surgir, por otro. Es por tanto una exploración que debe y puede diferirse con seguridad mientras el paciente esté correctamente inmovilizado, hasta estabilizarlo clínicamente y practicarle un estudio radiológico preliminar. Estas limitaciones son particularmente importantes en el cuello, donde el collarín impide su correcta valoración. Solamente en el lugar del accidente podrá inspeccionarse rápidamente antes de inmovilizarlo, y se mantendrá así hasta que se halla documentado la ausencia radiológica de lesiones en un paciente consciente, orientado y colaborador, sin síntomas ni signos de TRM cervical. Cumplidas todas estas condiciones, podemos desabrochar y retirar el collarín, instando al paciente a que no realice ningún movimiento no ordenado por el médico, y completando el examen cervical cuidadosamente. En caso de detectar dolor o molestias con las maniobras exploratorias, recolocaremos el collarín para mantener el cuello en reposo hasta posteriores reevaluaciones. Excepciones a esta regla pueden ser las heridas que requieran hemostasia, la necesidad imperiosa de abordar la vía aérea directamente a través de la membrana cricotiroidea o de la tráquea, y cualquier intervención quirúrgica urgente que tenga que realizarse en dicha zona. La exploración cervical hay que hacerla con el paciente en decúbito supino, con la cabeza en posición neutra y con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado. Deben llevarse a cabo una inspección completa, una palpación y exploración cuidadosa de la movilidad, y auscultar las carótidas, recabando todos los datos posibles:

- Posición de la cabeza tras el traumatismo.

- Desviaciones o inclinaciones anormales.

- Deformidades.

- Edema, erosiones, equimosis, y hematomas.

- Heridas penetrantes (observar posible fuga de LCR a través de ellas).

- Situación del cartílago tiroides y de la tráquea.

- Estado de repleción de las venas yugulares externas.

- Depresiones y escalones óseos.

- Prominencia de apófisis espinosas.

- Contracturas musculares.

- Dolor a la palpación de las espinosas.

- Dolor a la movilización.

- Enfisema subcutáneo.

- Alteraciones de la sensibilidad y movilidad activa.

- Asimetría de pulsos carotídeos, "thrill" y soplos.

La exploración del resto de la columna vertebral sigue los mismos principios básicos, con algunas particularidades. El examen de la espalda requiere un mínimo volteo del paciente, que debe realizarse de forma sincronizada y manteniendo el eje corporal, por tres personas al menos, además del examinador, que dirige la maniobra. La evaluación puede hacerse en el momento de colocar la tabla larga, usualmente en el medio extrahospitalario, o aprovechando diferentes maniobras que haya que realizar durante el manejo hospitalario, como por ejemplo en la sala de emergencias o en la de rayos, durante la colocación de los chasis radiográficos, "ahorrándole" al paciente una movilización más, si esto es posible.

Exploración neurológica

Es de gran importancia practicar un examen neurológico minucioso, dentro de las limitaciones ya mencionadas, con el objeto de aproximarnos al nivel medular dañado y a la severidad de la lesión (completa o no). Asimismo, debe ser sistematizado y seriado, ya que existe posibilidad de progresión de una lesión incompleta a completa, así como en sentido ascendente con afectación progresiva de niveles medulares más altos. Las hojas de exploración neurológica con representaciones esquemáticas existentes en algunos servicios de urgencias pueden servir de valiosa ayuda. En los pacientes que requieren asistencia respiratoria, debe realizarse antes de la intubación (si es posible), ya que los efectos de la sedación y relajación nos impedirán una correcta valoración.

Iniciaremos el examen con la valoración del nivel de conciencia y la exploración de los pares craneales, ya que no debemos olvidar que pueden verse comprometidos en lesiones cervicales altas.

Los 4 pilares básicos de la exploración neurológica en el lesionado medular son:

- Fuerza muscular

- Reflejos.

- Sensibilidad.

- Funciones autonómicas.

Tiene que abarcar los miembros superiores, tronco, miembros inferiores y periné. La exploración de este último no debe omitirse, valorando la sensibilidad, el tono del esfínter anal, la contracción voluntaria del mismo y de la musculatura perineal, y los reflejos cutáneos propios.

La función motora está controlada por el tracto corticoespinal, que puede lesionarse uni o bilateralmente, produciendo déficit ipsilateral. Se examina mediante la contracción muscular voluntaria y la respuesta involuntaria a estímulos dolorosos en pacientes con alteración del nivel de conciencia. Las alteraciones del patrón respiratorio, como respiración abdominal y uso de la musculatura accesoria, son también expresión del déficit motor. Debe explorarse la musculatura perineal y la contracción voluntaria del esfínter anal para la valoración de la función sacra, ya que su indemnidad puede ser el único signo de lesión incompleta.

La exploración de los reflejos debe ser lo más completa posible, incluyendo los cutáneos, como el abdominal, cremastérico, bulbocavernoso y anal. Los reflejos osteotendinosos deben explorarse comparando ambos lados para detectar asimetrías. Aunque en ocasiones pueden estar presentes en un primer momento, lo habitual es que exista hipo-arreflexia.

La sensibilidad superficial (táctil fina, dolor y temperatura) es transmitida principalmente por el tracto espinotalámico contralateral, y se suele explorar pellizcando o pinchando suavemente la piel con una aguja. Es necesario conocer la distribución metamérica (dermatomas) para determinar el nivel sensitivo. Los cordones posteriores transmiten ipsilateralmente la sensibilidad profunda (táctil profunda, propioceptiva y vibratoria), que examinaremos aplicando estímulos dolorosos groseros (como presionar con el puño), colocando los miembros en distintas posiciones y mediante diapasón. La capacidad de discriminación entre ambas y la preservación de la sensibilidad perineal son signos que indican lesión incompleta.

La disfunción autonómica se manifiesta por incapacidad para controlar esfínteres, priapismo (signo evocador pero poco frecuente), y alteraciones cardiovasculares, cuya máxima expresión es el shock neurogénico con hipotensión y bradicardia.

El término "shock medular", es a menudo utilizado para definir la situación hemodinámica mencionada, cuando en realidad se refiere a la condición neurológica que se establece poco después de la lesión de la médula espinal, y que se manifiesta por abolición funcional con parálisis fláccida, arreflexia, anestesia y disfunción vegetativa. Esta situación no significa que necesariamente exista una lesión completa, ya que pueden existir zonas no destruidas que posteriormente podrán recuperar su función en mayor o menor grado, dejando alteraciones neurológicas más o menos parcheadas. De forma contraria, la presencia de actividad refleja como priapismo e incluso algún reflejo en los primeros momentos tras el traumatismo, no descarta en absoluto que la lesión sea completa, de modo que transcurrido un tiempo aparecerá la espasticidad, hiperreflexia y Babinski (+), propios de un daño neurológico no recuperado. Las lesiones completas producen déficits bilaterales, con tetraplejía en lesiones por encima de D2 y paraplejía por debajo de este nivel. Las lesiones incompletas producen diferentes grados y combinaciones de déficits motores y sensitivos, como monoparesia, hemiparesia (raro) y paraparesia suspendida de miembros superiores (síndrome medular central), además de alteraciones de la sensibilidad superficial (cruzada) y profunda, así como diferentes grados de disfunción autonómica. En líneas generales, los hallazgos clínicos que sugieren lesión medular cervical completa en pacientes con alteración del nivel de conciencia son:

- Ausencia de respuesta motora a estímulos dolorosos en los 4 miembros.

- Arreflexia.

- Esfínter anal sin tono.

- Respiración abdominal o diafragmática.

- Gestos faciales a estímulos dolorosos por encima de las clavículas.

- Priapismo.

- Hipotensión y bradicardia, especialmente si no hay hipovolemia real.

Menos frecuentemente podemos encontrar también un síndrome de Horner por lesión del simpático cervical, hipo-anestesia facial y datos de lesión de otros pares craneales bajos, que pueden producirse en traumatismos con daño de la médula cervical alta.

Diversos autores preconizan el registro de los potenciales evocados somatosensitivos (PES) en pacientes con alteración del nivel de conciencia, para determinar si la lesión es completa o incompleta, aunque se han observado casos con LMT completa y PES normales.

Dependiendo de las funciones motoras y sensitivas preservadas en las lesiones de los diferentes segmentos medulares, podemos analizar la semiología neurológica de forma esquemática, teniendo en cuenta que en un nivel determinado se incluyen las funciones preservadas de los niveles superiores no afectados.

MANEJO Y TRATAMIENTO

PLANTEAMIENTO GENERAL

El manejo del paciente con TRM debe situarse en el contexto del manejo global del politraumatizado, ya que forma parte del mismo y puede condicionarlo por las peculiaridades propias, o lo que es más frecuente, estar supeditado al tratamiento de otras lesiones y situaciones clínicas que supongan una amenaza inmediata para la vida del paciente. Todo politraumatizado presenta una lesión de columna hasta que no se demuestre lo contrario, sobre todo si presenta alteración del nivel de conciencia. Este principio básico debe presidir nuestra actitud en el manejo de estos pacientes. No obstante, en la práctica encontramos también casos de traumatizados en aceptable situación clínica con pocas lesiones, en los que predominan las manifestaciones del TRM (a veces con síntomas aparentemente banales), por lo que su manejo se referirá casi exclusivamente al de la lesión espinal. Entre ambos extremos existen numerosas situaciones (tantas como pacientes) que deben ser individualizadas pero manejadas, paradójicamente, dentro de un esquema general de actuación lógica, escalonada y sistematizada. Este es el fundamento que establece la necesidad de elaborar protocolos clínicos sobre la base de las características del área geográfica de influencia y sistema sanitario local, nivel del centro hospitalario y disponibilidad de su servicio de emergencias, y por supuesto, a partir de la experiencia acumulada. No hay ningún protocolo que contemple todos los casos posibles, por lo que son imprescindibles buenas dosis de sentido común, flexibilidad, experiencia y capacitación.

El manejo del TRM comienza, por tanto, con la necesidad de un alto índice de sospecha sobre su propia existencia, que hay que mantener en el lugar del accidente utilizando maniobras y técnicas adecuadas de movilización-inmovilización vertebral en los pacientes atrapados, en la extracción de los mismos, en la retirada del casco o en el desplazamiento a lugar más seguro donde colocar al paciente correctamente y continuar su asistencia. Tras la valoración inicial y la instauración de medidas inmediatas de apoyo vital (incluso simultáneamente a ellas) se inmoviliza la columna y se actúa cuidadosamente durante las maniobras que se lleven a cabo, para posteriormente realizar un traslado rápido y seguro hasta la sala de emergencias del hospital más adecuado para la patología que presente el paciente. Todos estos procedimientos deben mantenerse durante la reanimación y los traslados intrahospitalarios que se tengan que efectuar, con especial atención durante los estudios radiológicos que precisen desplazamientos repetidos, y que descartarán o confirmaran la existencia de TRM. En este último caso habrá que extremar todas las precauciones hasta el tratamiento definitivo. En los casos en los que no se puede demostrar lesión medular, pero tampoco es posible descartarla con certeza, será necesario manejar al paciente con cautela.

MANEJO PREHOSPITALARIO

La existencia de una asistencia extrahospitalaria de amplia cobertura, bien coordinada, rápida y de calidad es de vital importancia en la atención inicial del politraumatizado. En Estados Unidos la relación entre LMT completas e incompletas a la llegada de los pacientes a la sala de emergencias empezó a disminuir a favor de las últimas con la implantación y desarrollo de los sistemas extrahospitalarios de emergencias en la década de los 80, por lo que es indudable que muchas víctimas con TRM sufrían daño neurológico o empeoramiento del mismo por un deficiente manejo prehospitalario en dos aspectos fundamentales:

- Movilización-inmovilización inadecuadas.

- Hipoxia e hipotensión mantenidas y no tratadas adecuadamente.

La evaluación inicial y las primeras medidas de apoyo vital deben llevarse a cabo cuidadosamente, pensando siempre en la posibilidad de TRM. El objetivo final es la fijación de toda la columna con diferentes procedimientos que irán introduciéndose simultáneamente al tratamiento de otras lesiones.

Collarin cervical

De entrada, debe colocarse al paciente en decúbito supino sobre plano duro y en posición neutra, con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado, aplicando discreta tracción axial en el cuello, manteniéndolo también en posición neutra y evitando cualquier movimiento del mismo. Mientras tanto, otra persona coloca el collarín cervical retirando ropas y pelos que puedan impedir un buen ajuste. Es importante realizar una inspección y palpación cuidadosa de la región cervical antes de inmovilizarla para poder detectar lesiones y valorar las venas yugulares externas, pulsos carotídeos, tráquea y cartílagos laríngeos.

Existen diferentes tipos de collarines cervicales, pero ante todo deben tener el tamaño apropiado para el cuello del paciente, ya que los que son demasiado pequeños pueden permitir la flexión, además de originar compresiones y molestias al paciente, y aquellos muy holgados son totalmente inefectivos. Hay algunos modelos con un sistema para variar la altura y la circunferencia del collarín, disponiendo además de una amplia gama de tallas. No obstante, existen pacientes a los que por diversos motivos (cuello grueso y corto, rigideces artrósicas, retrognatia..) resulta imposible acoplarles un collarín adecuado, por lo que en estos casos hay que extremar otras medidas adicionales. En líneas generales, los collarines son poco efectivos en la restricción de movimientos de rotación y lateralización, limitando principalmente la flexoextensión, aunque nunca al 100%. Los más recomendados en la actualidad son los semirrígidos, que permiten una aceptable inmovilización sin producir compresiones innecesarias. Deben tener un mecanismo de cierre fácil y seguro, y una ventana en la parte anterior para poder visualizar esta zona del cuello y poder actuar sobre la vía aérea, así como 4 apoyos adecuados: mentoniano, occipital, esternal y cervicodorsal. Algunos fabricantes disponen de modelos con ventanas laterales para la valoración de los pulsos carotídeos, visualización de las venas yugulares externas y acceso a una vía central yugular interna. El collarín de dos piezas permite una rápida colocación con mínima manipulación del cuello, aplicando en primer lugar la pieza posterior, acoplándole después la anterior mediante bandas adhesivas u otro sistema. Los collarines blandos solo sirven para tranquilizar absurdamente al personal sanitario y no están indicados en el manejo inicial del politraumatizado, mientras que los que son excesivamente rígidos pueden provocar compromiso respiratorio o vascular del cuello.

El collarín cervical por sí solo no garantiza la estabilidad completa de la columna cervical, por lo que debe inmovilizarse adicionalmente sobre la tabla espinal con férulas laterales u otros sistemas similares acoplados a la misma (inmovilizador rígido de la cabeza).

Tabla espinal

La tabla espinal larga es una superficie plana, rectangular y rígida de madera, o más modernamente de material plástico radiotransparente, usada para completar la inmovilización espinal evitando que el resto de la columna bascule en torno al raquis cervical. El paciente se fija a la misma con cintas en la frente y mentón para fijar la cabeza, en los hombros para la inmovilización de tórax (algo más libre que el resto para no limitar los movimientos respiratorios), y en la pelvis, muslos y rodillas. Conviene recordar que la posición neutra del cuello deja un hueco entre el occipucio y la tabla, que facilita la extensión del mismo, por lo que se debe rellenar y almohadillar. La colocación del paciente sobre la tabla larga puede llevarse a cabo de diferentes formas; la técnica de volteo puede resultar peligrosa y requiere al menos 4 personas entrenadas, por lo que es preferible usar la camilla de "cuchara" o "tijera", que consta de dos piezas que se articulan entre sí y un sistema telescópico para adaptarse a diferentes longitudes, y cuya colocación solo requiere un mínimo volteo para introducir las palas debajo de la víctima. Es muy útil también para los desplazamientos del paciente antes de la inmovilización espinal y, combinada con la tabla, para posteriores movilizaciones. Por lo tanto, solo se realizará el volteo cuando no se disponga de ella, y en este caso es obligatoria una persona encargada exclusivamente de mantener la cabeza y el cuello en posición neutra durante la maniobra, y al menos tres más, dos para el tronco y las extremidades, y el coordinador de la misma, que además de sincronizar los movimientos será el encargado de colocar la tabla e inspeccionar la espalda mientras lo hace. Hay que tener en cuenta diferentes circunstancias que pueden dificultar la inmovilización vertebral en el momento de acoplar y fijar al paciente a la tabla, como fracturas en los miembros que requieren inmovilización con férulas y particularidades anatómicas (obesidad, cifoescoliosis..), por lo que es importante almohadillar todas las zonas de presión o roce para evitar decúbitos, principalmente en occipucio, escápulas, sacro y talones. No se deben forzar posiciones si con ello se provoca dolor o deformidad.

Colocación de la tabla espinal

Inmovilizador lateral de cabeza

Es perfecto para ser utilizado en tablas espinales, fabricado en espuma de alta densidad con terminación engomada permite permeabilidad completa del equipo. Su parte posterior con refuerzo acolchado permite suavizar la prolongada permanencia de la cabeza del paciente. Existen diferentes sistemas y modelos. Para su colocación, apoyar la cabeza del paciente sobre la base de forma que quede centrada. Fijar las piezas laterales sin presionar pegándolas con el velcro a la base primero un lado y después el otro.

Colocación del inmovilizador lateral de cabeza

Sacar al paciente de un habitáculo

Para poder realizar todo lo expuesto anteriormente, ha sido necesario extraer, rescatar o liberar a la víctima. En el lugar donde se produce el traumatismo pueden producirse diversas situaciones y circunstancias, por lo que sería imposible sistematizarlas todas. De cualquier modo, existen algunas de ellas, como los accidentes de tráfico, que por su frecuencia debemos resaltar. Ante todo, y de forma general, debe abordarse a la víctima siempre por detrás para evitar que movilice la cabeza cuando oiga la llegada del personal sanitario (en caso de estar consciente), instándole a que no la mueva. La movilización rápida de emergencia sin equipamiento alguno mientras llega el equipo asistencial solo está indicada en situaciones de alto riesgo para las víctimas, rescatadores u otras personas implicadas (fuego, explosiones..) y cuando existe amenaza vital inmediata y no se pueden realizar maniobras de reanimación por la posición o localización del paciente en el lugar del siniestro.

Existen diferentes técnicas, como la prensa biaxilar de Reutteck (por un solo rescatador) o el levantamiento y movilización en bloque con la técnica de bandeja por tres rescatadores. Excepto en estas situaciones, la extracción y movilización del accidentado no deben realizarse sin inmovilización previa, ya que es precisamente en estas maniobras cuando se aplican más fuerzas y movimientos a la columna vertebral. Desde la posición de sentado, la inmovilización comienza con la fijación en posición neutra de la cabeza por detrás del paciente, aplicando tracción cervical, mientras otra persona coloca el collarín. Sin dejar de sujetarla, se procederá a introducir la tabla espinal corta entre el respaldo del asiento y el paciente, que se inclinará ligeramente hacia delante de forma coordinada y manteniendo el eje cabeza-cuello-tronco. Posteriormente se establecen fijaciones a la tabla con cintas (a tal efecto hay unas muescas en los bordes de la tabla para que no se desplacen) en la frente, mentón, tórax y pelvis. Una alternativa actual son las férulas espinales o corsés de extricación, que tienen el mismo fundamento que la tabla espinal corta. Con el paciente inmovilizado comienza la extracción propiamente dicha, girándolo coordinadamente hasta que su espalda mire a la puerta del vehículo sacarlo como un bloque con la tabla y depositarlo en la tabla larga o camilla de tijera. Las víctimas atrapadas se mantendrán inmovilizadas aplicándoles las medidas de emergencia que requieran mientras acuden técnicos con equipo especial para este tipo de contingencia.

Extracción de un casco en motociclista

Otra situación corriente es la del motorista accidentado con el casco protector puesto. Tras colocar al accidentado correctamente, hay que seguir una serie de pasos durante la extracción del casco, con el fin de evitar que se enganche en las orejas o la nariz y se produzcan movimientos intempestivos, requiriéndose dos personas para ello:

- Una 1ª persona inmoviliza la cabeza con las manos a ambos lados del casco y con los dedos sujetando la mandíbula y traccionando axialmente, mientras la otra (2ª) levanta la visera para comprobar el estado de la víctima y tranquilizarla si está consciente.

- La 2ª persona abre el cierre de la correa o la corta, y sujeta con una mano los ángulos mandibulares y con la otra la región occipital, encargándose a partir de este momento de la inmovilización y tracción del cuello.

- La 1ª persona comienza a remover el casco, expandiéndolo lateralmente para pasar los pabellones auriculares, e inclinándolo ligeramente hacia atrás para no engancharse con la nariz.

- Tras la retirada, la 1ª persona retoma la inmovilización y tracción, mientras la 2ª procede a colocar el collarín cervical.

Algunos autores preconizan la extracción del casco tras cortarlo con una sierra de yeso, por considerar que supone menor riesgo que las maniobras manuales.

Una vez inmovilizado correctamente y atendidas sus prioridades vitales, llega el momento de decidir el traslado hasta la ambulancia para transportarlo al centro hospitalario elegido en función de la disponibilidad de la zona y del estado del paciente, sobre la base de las normas generales de traslados y triage de las víctimas de traumatismos. El transporte hasta la ambulancia se realiza sobre la tabla larga o la camilla de tijera, tras comprobar en ambos casos que las correas de fijación están correctamente colocadas y cerradas, coordinando todos los movimientos y evitando siempre maniobras bruscas e inadecuadas. Para el traslado al hospital es mejor transferir al paciente a una superficie rígida pero acolchada, como es la camilla de la ambulancia (con mecanismo de raíles y ruedas plegables para introducirla y sacarla), ya que la permanencia mas o menos prolongada del traumatizado sobre superficies duras y no acolchadas puede provocar dolor en diferentes zonas (occipital, sacro..), que puede confundirnos con el originado en el traumatismo, y que en cualquier caso puede ser evitado. Por tanto, con la camilla preparada fuera de la ambulancia, se realizará el cambio manteniendo todas las medidas descritas, fijando nuevamente al paciente con las correas de la misma antes de introducirlo para su traslado. Antes de iniciar la marcha se acolcharán las zonas de presión y se asegurarán las correas de forma que el paciente forme un bloque con la camilla y ésta con la ambulancia.

Colchón de Vacío

Otra opción para el traslado es el uso del colchón de vacío sobre la camilla de la ambulancia. Es una estructura rellena de material aislante a la que se le aplica una bomba para hacerle el vacío y transformarla en un soporte rígido con la forma que nosotros queramos, puesto que es moldeable y adaptable a todas las curvaturas del cuerpo. Otras ventajas son la mayor facilidad para colocar al paciente en decúbito lateral en caso de vómitos y una buena amortiguación de las vibraciones del vehículo gracias a su relleno de material aislante. Sin embargo, a pesar de su rigidez puede sufrir arqueamientos, por lo que hay que movilizarlo sobre un soporte más rígido debajo (tabla o camilla de tijera) o sobre la camilla de la ambulancia.

Uno de los eventos más frecuentes y temidos durante todo el proceso asistencial de estos pacientes, pero particularmente durante la primera atención y el traslado es la aparición de vómitos. Como norma básica y fundamental, nunca se lateralizará el cuello cuando el paciente vomita. Cuando ello ocurre y no está aún fijado a ningún soporte, se realizará volteo en bloque para colocarlo en decúbito lateral, como se ha expuesto anteriormente. El paciente que está fijado se volteará formando bloque con la tabla larga, la camilla de tijera o el colchón de vacío, maniobras que pueden llegar a ser extremadamente complicadas de realizar en algunas circunstancias. Otras medidas que se pueden aplicar simultáneamente, como la presión cricoidea, la limpieza manual de la cavidad oral y orofaringe o la aspiración con sonda conectada al succionador del equipo portátil o de la ambulancia, no deberán sustituir o retrasar el aislamiento definitivo de la vía aérea cuando exista riesgo de broncoaspiración, independientemente de que puedan existir otras indicaciones como depresión del nivel de conciencia o insuficiencia respiratoria.

A la llegada del equipo al hospital hay que realizar una nueva transferencia del paciente hasta la camilla en la que se va a manejar dentro del área de emergencias. Idealmente se debería disponer de un equipo intercambiable con el de la ambulancia para evitar la retirada apresurada del mismo y recuperar la operatividad del equipo móvil lo antes posible. En el caso de que esto no sea posible (lo que suele ser habitual), el cambio se llevará a cabo utilizando preferentemente la camilla de tijera, ya que el uso exclusivo de la tabla larga obliga a realizar nuevos volteos de la víctima.

La retirada de la ropa tiene que ser completa y debe realizarse cortándola para evitar en lo posible movilizar al paciente.