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Reanimación Cardiopulmonar.
Enfoque de Defensa Civil
Cuando hablamos de reanimación cardiopulmonar (RCP), se trata básicamente de una serie de técnicas o maniobras, cuyo principal objetivo es prestar el auxilio a una victima de manera que se pueda restaurar la respiración y la circulación sanguínea a sus órganos vitales. Este procedimiento se realiza cuando se presenta un cuadro donde la víctima deja de respirar de manera repentina, provocando que esta deje de tener pulso.
Por tanto las situaciones de emergencia que por su gravedad requieran el soporte vital inmediato, se presenta cuando la victima se encuentra inconsciente y ademas se detecta que esta no respira, lo cual puede ser provocado por muchos factores como un atragantamiento con pérdida de consciencia, una sobredosis de alguna sustancia, un accidente, entre otras causas que logran alterar que el sistema respiratorio funcione.
Un paro respiratorio se convierte por tanto en un estado de extrema gravedad, ya que al no respirar no se traslada el oxigeno de manera regular a órganos vitales, por lo que es indispensable seguir ciertos pasos para aumentar las esperanzas de supervivencia de la victima:
Verificar el estado de la víctima
Lo primero que se debe hacer es comprobar si la victima se encuentra inconsciente, para lo cual primero se colocará a esta boca arriba, para luego estimular a que reaccione, ya sea hablándole o mediante pequeños golpes, sin embargo si ante estos estímulos, la victima no abre los ojos quiere decir que no puede recuperar la consciencia, y si ademas detectamos que hay ausencia de respiración, todo esto haría presumir que presenta un paro cardio respiratorio, por lo que ante esta sospecha se deberá pedir ayuda medica especializada de manera inmediata.
Liberar la vía respiratoria mediante la maniobra frente-mentón
Debemos saber que en estos casos los músculos de la víctima se muestran relajados, lo que puede ocasionar que la lengua se posicione hacia atrás de su posición, tapando la tráquea lo que puede impedir que entre o salga el aire. Por tanto se debe proceder a liberar la vía aérea, tratando que la garganta quede libre, de modo que el aire pueda ingresar y salir fácilmente de los pulmones. Para esto se debe tomar a la victima con una mano en su frente y con la otra en su mentón, tratando de mover su cabeza hacia atrás, haciendo que el mentón suba, logrando de ese modo despejar la garganta de la victima.
Detectar si la victima respira
En esta etapa, mientras se realiza la maniobra frente mentón, se debe acercar el oído a la boca de la víctima, para lograr detectar mediante los sentidos si la victima continua respirando. Es decir existen distintos modos de detectar si la victima respira, ya sea observando los movimientos del pecho mientras esta respira, así como los sonidos que se emiten mientras esta respira, e incluso se puede sentir el calor del aire que se expulsa por la boca de la victima.
A estas alturas la comprobación del pulso ya no es determinante, ya que si se trata de un ataque cardíaco no habrá latido, incluso cuando el fallo ha sido respiratorio, a los pocos minutos de igual modo se le parará el pulso, por lo que lo mas apropiado desde un principio, apenas se detecte la ausencia de respiración, es actuar como si tampoco tuviera latidos, lo que implica en primer lugar dar aviso a los servicios médicos de emergencia.
Realizar compresiones torácicas
Al verificar que la victima está inconsciente y sin respiración, luego de dar aviso al servicio medico especializado, se debe iniciar la reanimación cardiopulmonar, iniciándose con 30 compresiones torácicas externas, las cuales estarán seguidas de dos ventilaciones artificiales.
Para realizar las compresiones torácicas, se debe tener una mano dominante, la cual se debe colocar abierta y la otra encima, tratando que los dedos queden entrelazados, para luego colocarse en el pecho entre los pezones en la parte central del tórax. Luego con los codos completamente extendidos, se debe dejar caer todo el peso sobre las manos, realizando un movimiento intenso y rápido.
Lo importante de este procedimiento, es que si estas compresiones se ejecutan correctamente, lograremos que una pequeña cantidad de oxígeno llegue al cerebro y al corazón, lo cual sera suficiente para mantener el cuerpo hasta recibir la asistencia del equipo medico especializado.
Mientras se realiza las compresiones se debe debe tratar que la frecuencia de estas sea superior a 100 pulsaciones por minuto, y que ademas el pecho de la víctima se hunda entre 4 a 5 centímetros, y luego de una compresión hay que dejar que el tórax vuelva a expandirse hacia su posición antes de realizar la siguiente compresión. Tampoco se debe parar la reanimación, hasta que la víctima se recupere o la asistencia medica especializada se haga cargo de la victima. Considerar asimismo que después de realizar 30 compresiones torácicas, se debería brindar dos ventilaciones artificiales.
Suministrar ventilación boca a boca
Para realizar las ventilaciones artificiales, se inicia con la maniobra frente - mentón mencionada anteriormente, donde primero se debe abrir la vía aérea, y luego se debe tapar la nariz para lograr que el aire que se insufle no se escape. Por tanto para realizar esta ventilación, primero se realiza una inspiración normal y luego se coloca la boca en la boca de la víctima, procurando quede sellada completamente, para luego proceder a expulsar el aire, de modo que este llegue a los pulmones de la victima.
Otro aspecto a considerar es que mientras se realiza la ventilación, se debe observar si el pecho de la víctima se llega a elevar, ya que de ser así, significa que las insuflaciones son efectivas, no olvidando siempre la frecuencia de 2 ventilaciones por cada 30 compresiones torácicas.
Finalmente no olvidar que la vida de la victima en esta situación depende directamente de la efectividad del procedimiento de reanimación, por lo que es recomendable contar con más de un reanimador, quienes ademas deben alternarse, de modo que el proceso sea continuo, y por ningún motivo se debe abandonar a la víctima.
PAUTAS DE MANEJO DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO (PCR) Y RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) EN EL CONTEXTO ACTUAL DEL COVID-19.
El abordaje del PCR extrahospitalario excede el alcance de este curso, para lo cual recomendamos la lectura del material del Comité de Reanimación de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y del Consejo Argentino de Resucitación.
Los objetivos son:
• conocer las modificaciones a las recomendaciones de manejo del PCR en el contexto de COVID-19
• Repasar los conceptos de la RCP básica y avanzada.
• Aprender cómo evitar situaciones de potencial aerosolización durante la RCP
Consideraciones
Durante la RCP los reanimadores se exponen a secreciones y realizan procedimientos que se consideran generadores de aerosoles como la ventilación con bolsa-válvula-máscara y la intubación orotraqueal. Por esta razón, todos los operadores deben usar equipos de protección personal (EPP) nivel 3.
Los pacientes con neumonía u otras manifestaciones clínicas por SARS-CoV-2 pueden sufrir un deterioro agudo que lleve al PCR en poco tiempo, por lo cual es fundamental su identificación a través de sistemas de alerta precoz, como la escala NEWS, con la finalidad de brindarles la mejor asistencia con la mayor protección del equipo de salud.
Siguiendo con este criterio, resulta de suma importancia definir el estatus con respecto a la RCP de todo paciente internado por COVID-19, identificando a aquellos con orden de no reanimar o con recomendación de no ingresar a la unidad de cuidados intensivos, para lo cual le recomendamos consultar el documento del Consejo Argentino de Resucitación (punto B5).
Algunas consideraciones sobre este tema:
• Recuerde que si usa bolsa con máscara durante la reanimación, se deberá interponer un filtro viral/bacteriano entre ambas
• Se debe limitar al mínimo la cantidad de personas. En este caso, 4 (cuatro): dos para la vía aérea, una para comprimir y otra para monitorear y administrar las drogas.
• De ser posible, se recomienda realizar la ventilación a 4 manos durante la RCP: un operador se ocupa de sellar con ambas manos la máscara alrededor de la nariz y la boca y el otro, se ocupa de comprimir la bolsa autoinflable.
RCP avanzada
Ante un paciente con PCR súbito, el equipo interviniente debe constar de 4 personas y usar EPP nivel 3. Si el paciente está intubado, se procede a ventilar y comprimir en forma asincrónica. Si no está intubado y tiene máscara de oxígeno y barbijo, no los retire e inicie compresiones torácicas con una frecuencia de 100 por minuto. Coloque las paletas del cardiodesfibrilador (mejor si son adhesivas) para evaluar el ritmo cardíaco.
Si tiene un ritmo no desfibrilable, como asistolia o actividad eléctrica sin pulso (AESP), debe continuar con la RCP mientras otros dos operadores se ocupan de la vía aérea. Colocar un acceso vascular (endovenoso o intraóseo) y administrar 1 mg de adrenalina. Reevalúe a los dos minutos. Si el ritmo es el mismo, continúe con igual esquema. Si presenta un ritmo desfibrilable, pase a la otra rama.
Por otro lado puede encontrarse frente a un ritmo desfibrilable, como fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. En este caso deberá administrar una primera descarga, reanudar la RCP de inmediato, realizarla durante dos minutos y colocar sin demora un acceso vascular endovenoso o intraóseo. Reevalúe el pulso y el ritmo en el monitor, y en caso de seguir con ritmo desfibrilable, administre una segunda descarga. Debe reanudar la RCP de inmediato y administrar adrenalina en la dosis habitual. A los dos minutos reevalúe nuevamente el pulso y el ritmo en el monitor: en caso de seguir con ritmo desfibrilable, administre una tercera descarga. Reanude la RCP de inmediato y administre antiarrítmicos, como amiodarona o lidocaína. Reevalúe a los dos minutos, si continúa con ritmo desfibrilable, repita la dosis del antiarrítmico.
A continuación veremos algunas consideraciones a tener en cuenta:
• Priorizar la intubación y reanudar la RCP
• Pausar compresiones torácicas para intubar
• Si la intubación se retrasa, considerar vía aérea supraglótica o bolsa-filtro viral-máscara con cierre hermético (se recomiendan 2 operadores)
• Conectar al ventilador con filtro cuando sea posible
• En todo momento, pensar en las 6 H y 5 T del PCR reversible.
Causas reversibles de PCR
6 H:
Hipoxia
Hipovolemia
Hidrógeno (Acidosis)
Hipoglucemia
Hipo/Hipercalemia
Hipotermia
5 T:
Neumotórax a (T)ensión
Taponamiento cardíaco
Tóxicos
Trombosis pulmonar
Trombosis coronaria
PCR en pacientes ventilados
En caso de presentarse un PCR en un paciente que esté recibiendo ventilación invasiva, la secuencia será la siguiente:
• Dejar al paciente conectado al ventilador mecánico con filtro antiviral para mantener un circuito cerrado y reducir la aerosolización.
• Confirmar que el paciente no se haya extubado, a través de la expansión torácica y auscultación bilateral.
• Buscar la presencia de neumotórax a tensión como causa reversible de paro, como vimos previamente.
• Modificar los parámetros a:
Volumen corriente: 500 ml
Frecuencia Respiratoria 10/minuto
FiO2 100%
PEEP 5 cmH2O
Bloquear el trigger o sensibilidad para evitar que el ventilador se active por las compresiones torácicas y prevenir la hiperventilación
. Garantizar la correcta fijación del tubo endotraqueal o traqueostomía y del circuito del ventilador para evitar la extubación no planificada
• Ajustar las alarmas (sobre todo la de presión máxima para que no se active frente a las compresiones torácicas)
Dosis de desfibrilación: Con respecto a la dosis de la descarga eléctrica, en caso de estar recomendado y si se cuenta con un cardiodesfibrilador bifásico:
• La descarga inicial recomendada es de 120-200 joules
• Las dosis subsiguientes pueden ser equivalentes o puede considerarse usar dosis más altas
En caso de contar con desfibriladores monofásicos, usar 360 joules.
Dosis de drogas: Con respecto a las dosis de las drogas:
• La adrenalina siempre será 1 mg, tanto por vía endovenosa como intraósea,
• Los antiarrítmicos se modificarán luego de la dosis inicial
• En amiodarona la dosis inicial es de 300 mg y las subsiguientes serán de la mitad (150 mg)
• En cuanto a lidocaína, la inicial será de 1 a 1.5 mg/kg de peso y las subsiguientes, al igual que con la amiodarona, serán de la mitad. En este caso, 0.5 a 0.75 mg/kg. Recuerde que estas dosis son válidas para su administración tanto por vía endovenosa como intraósea.
PCR en pacientes en decúbito prono
En caso que el PCR se presente en un paciente que se encuentra en decúbito prono, habrá que evaluar la condición de la vía aérea.
• Si no está intubado, se recomienda colocar en posición supina y proceder de la manera que vimos
previamente.
• Si está intubado, aunque no se conoce la efectividad de la RCP en decúbito prono, se recomienda
evitar llevar al paciente a la posición supina por el riesgo de aerosolización y desconexión.
• Considerar colocar los parches del desfibrilador en la posición anteroposterior y
• Proporcionar la RCP con el paciente boca abajo con las manos en la posición estándar sobre el tórax a nivel de T7-T10.