• Las potenciales fuentes de infección del personal de salud: La atención de pacientes con COVID-19 es una clara fuente de contagio, ya sea a través de gotas y contacto o durante un PGA. Por eso es importante la correcta y temprana identificación de los pacientes sospechosos mediante un triaje antes de su ingreso al hospital, para poder tomar las medidas de protección adecuadas. Sin embargo, vale la pena remarcar que existe una proporción de pacientes asintomáticos o pre-sintomáticos que tendrían capacidad infectiva, la cual sería superior al 15% de los infectados, aunque se desconoce la importancia que tienen como fuente de contagio. Otra fuente importante de contagio del personal de salud es el contacto intrahospitalario directo o indirecto (a través del entorno contaminado) con otro integrante del equipo de salud o con acompañantes de los pacientes. Por último, el personal tiene el mismo riesgo que la población general de contagiarse en la comunidad.

• Que aún no hay un tratamiento ni una vacuna. Si bien falta poco para lograrlos, pero en este momento la mejor medida es la prevención, aislamiento, higiene, barbijo, aireación, Y en el caso del personal de salud es fundamental implementar los protocolos de detección y el uso de los diferentes Equipos de Protección Personal (EPP).

LO QUE NO SABEMOS:

Cómo nos puede atacar.

• Si de una forma asintomática, o una forma banal simulando una angina o una gripe común.

• Si se tratará de una neumonitis con necesidad de UTI, oxígeno, Intubación orotraqueal (IOT), asistencia respiratoria mecánica (ARM), etc. Y dejarnos secuelas insospechadas.

• O si simplemente nos matará, y expondrá a nuestros seres queridos…

Todos los equipos incluyen protección ocular con antiparras y guantes.

Los equipos de nivel 1 y 2 incluyen barbijo quirúrgico y la diferencia entre ambos es el camisolín: común en el primer caso e hidro-repelente, en el segundo. El equipo nivel 3 incorpora escudo o máscara facial y modifica el barbijo quirúrgico por uno N95.

Ahora vamos a hablar sobre un momento crítico en la evaluación de los pacientes con COVID-19.

Para una correcta protección, es importante que la colocación y especialmente el retiro del equipo se lleven a cabo de la forma correcta. Durante el retiro del mismo es cuando se produce el mayor riesgo de contaminación para el profesional. Para ello, cada centro deberá desarrollar protocolos basados en los recursos disponibles. Esto implica también una capacitación activa y constante del personal. Las listas de control o checklists, ubicadas visiblemente en los lugares donde se va a realizar el procedimiento, son de gran ayuda para evitar errores. Asimismo, es importante anticiparse a todos los pasos y contar con un auxiliar que asista, supervise e indique en voz alta los pasos detallados en la lista de cotejo.

EPP para gotas y contacto

Vamos a ver en la figura a continuación cómo se coloca un EPP para gotas y contacto, que se realiza antes de ingresar al área del paciente.

Si bien detallamos el proceso de colocación paso a paso, el objetivo es que el mismo esté completo antes de entrar en contacto con el paciente. A diferencia de lo que sucede en ese proceso, es crucial que el retiro del equipo sea muy prolijo y ordenado, porque es el momento en el cual usted puede contaminarse y contraer la infección.

¿Cuáles son las claves para un proceso de retiro del equipo correcto?

• Evite tocarse la cara en cualquier momento del proceso

• Recuerde que la parte externa del equipo se considera contaminada y la interna, no.

• Si en algún momento del proceso tuviera dudas sobre el cumplimiento correcto de los pasos previos, usted debe higienizarse las manos y luego continuar.

El EPP puede retirarse en dos lugares: en un área sucia definida para este uso o, en caso de no contar con la misma, en la habitación del paciente antes de salir. Entonces, antes de salir del área del paciente, siempre comience higienizándose las manos, aún con los guantes puestos. Después sigue el paso más difícil, que es el retiro del camisolín: tire de la parte externa hacia adelante, envuélvalo como un bollo dejando los guantes adentro; tenga especial cuidado de no tocar la parte externa una vez que se haya sacado los guantes; deséchelos en bolsa roja. Luego, higienice sus manos y salga del área.

El proceso de retiro del EPP debe siempre llevarse a cabo bajo la orientación y supervisión de un observador capacitado que corrobore si se está cumpliendo de forma correcta.

Una vez afuera del área del paciente:

• Retire la protección ocular, ya sea la máscara facial, las antiparras o ambas, y deposítela en un recipiente para su posterior descontaminación.

• Luego retire el barbijo quirúrgico, cortando o desatando manualmente desde atrás de la cabeza, y deséchelo en bolsa roja (de residuo patológico).

• Por último, higienice nuevamente sus manos.

En la figura que vemos a continuación se resumen los pasos comentados.

EPP para aerosoles, gotas y contacto

A continuación, hablaremos sobre el EPP para PGA. Como mencionamos previamente, la diferencia central es el uso del barbijo N95, que permite el filtrado de aerosoles y es esencial para disminuir el contagio del personal durante los procedimientos generadores de aerosoles. También es importante remarcar que es uno de los elementos de protección con más demanda durante una pandemia por virus respiratorios. Algunas consideraciones al respecto son:

• El uso del barbijo N95 no demostró reducir la infección por otros virus respiratorios encomparación con el barbijo quirúrgico en situaciones sin generación de aerosoles.

• Este barbijo es personal y no debe compartirse

• Debe higienizar sus manos antes y después de manipularlo

• Evite tocar el interior y el exterior

• Una vez colocado, debe ajustarse el puente nasal con dos dedos, hasta lograr la correcta coaptación del barbijo

• Luego, compruebe el correcto sellado con una exhalación e inhalación forzada, y en caso de fuga, ajuste el barbijo.

• Una vez terminado el procedimiento generador de aerosoles, retire el barbijo tomando las correas desde la parte posterior, quitándolas por arriba de la cabeza, hacia adelante, sin tocar la parte anterior.

En escenarios de pandemia se han propuesto métodos para prolongar la vida útil de los barbijos N95, dentro de los cuales los más utilizados son el uso extendido y la reutilización limitada.

El uso extendido es el método más recomendado para prolongar el uso del barbijo. Consiste en utilizar el mismo barbijo para la atención de múltiples pacientes en forma continua, sin extraerlo,

durante un periodo prolongado de hasta 6 u 8 horas. Es importante no tocar la parte externa del barbijo para evitar el riesgo de contaminarse las manos. El barbijo no debe utilizarse para la atención de pacientes que no estén infectados. Por eso, se recomienda que un grupo de profesionales esté dedicado exclusivamente a la atención de los enfermos con COVID-19.

Los riesgos de este abordaje son el aumento de la posibilidad de contaminación del barbijo y la manipulación inadvertida, lo cual podría derivar en el contagio del personal. Asimismo, el uso extendido puede causar lesiones en la piel e incomodidad por turnos de trabajo prolongados.

La reutilización limitada es el método más utilizado. Consiste en usar el mismo barbijo N95 para múltiples encuentros, retirándolo luego de cada contacto. Para su almacenamiento se recomienda un recipiente aireado, como una bolsa de papel, rotulada con nombre y fecha de inicio de utilización, ya que no se recomienda su reutilización por más de 15 días. Es muy importante la correcta colocación y retiro del barbijo, para evitar la contaminación y la posibilidad de infección propia o a terceros. Con el fin de evitar esto último, algunos centros realizan descontaminación o esterilización con calor, peróxido de hidrógeno o radiación ultravioleta.

El principal riesgo de esta modalidad es el contagio a partir de la manipulación del barbijo durante la re-colocación o el retiro del mismo. También existen riesgos de rotura del barbijo durante su manipulación o almacenamiento, por lo que debe hacerse inspección del mismo y prueba de correcto sellado en cada colocación.

A continuación, veremos la secuencia de colocación y retiro del barbijo N95 en el contexto de la reutilización limitada.

1. Retire accesorios y objetos personales de sus bolsillos.

2. Higienice de manos

3. Colóquese el camisolín (hasta acá, igual al anterior)

4. Considere el uso de un primer gorro para evitar la contaminación del pelo en caso de que sea una reutilización del N95

5. Colóquese los guantes

6. Retire el barbijo de la bolsa de papel, sin tocar la parte interna y externa de la copa, y sin contaminar la bolsa por fuera

7. Inspeccione el barbijo y deséchelo en caso de que tenga alguna rotura o mancha

8. Para la colocación del barbijo, coloque la copa sobre la cara y coloque la tira superior a nivel de la cabeza por arriba de las orejas y la tira inferior a nivel del cuello por debajo de las orejas. Siempre se debe realizar la prueba de sellado y eventual reajuste

9. Retire los guantes, que se consideran contaminados, y realice la higiene de manos

10.Puede utilizar un segundo gorro si se va a conservar el barbijo, para evitar la contaminación de las tiras

11.Se sugiere colocar un barbijo quirúrgico por encima del N95 para evitar su contaminación

12.Se sugiere usar doble protección ocular, con antiparras y máscara facial para evitar una salpicadura con fluidos sobre el barbijo.

13.Colóquese los guantes.

Ver figura a continuación

Una vez finalizado el PGA, se procede al retiro del EPP.

1. Retire la protección ocular, ya sea la máscara facial, las antiparras o ambas, y deposítela en un recipiente para su posterior descontaminación.

2. Luego retire el barbijo quirúrgico, cortando o desatando manualmente desde atrás de la cabeza, y deséchelo en bolsa roja.

3. Por último, higienice sus manos.

4. Retire el barbijo quirúrgico y el segundo gorro.

5. Realice nuevamente la higiene de manos y colóquese un par de guantes con el fin de evitar una eventual contaminación con el N95.

6. Retire el barbijo tomando las tiras desde atrás, sin tocar la copa. Inspeccione el barbijo y se deseche en bolsa roja en caso de que tenga alguna rotura o salpicadura con fluidos. En caso de poder reutilizarlo, coloque el barbijo en su bolsa de papel.

7. Retire los guantes y realice la higiene de manos y retire el gorro interno.

En este punto, nos podríamos preguntar cómo organizar la colocación del equipo. Pueden darse dos situaciones:

• Que dispongan de habitaciones individuales para el tratamiento de estos pacientes

• Que todos los casos confirmados de COVID-19 estén en la misma sala, o sea, lo que llamamos aislamiento de "cohortes".

En el primer caso, usted debería colocarse el EPP en el área limpia, luego dirigirse a la habitación individual donde revisa al paciente, quitarse el equipo en la habitación, excepto la protección respiratoria que se retira recién cuando esté afuera de la misma. Si la situación es la de aislamiento de cohorte, es recomendable contar con un área limpia en la cual pueda colocarse el equipo, luego revisar a los pacientes, y disponer de un área sucia para el retiro del equipo. Recuerde siempre que es recomendable que tanto la colocación como el retiro del EPP sean supervisados por un integrante del equipo entrenado para tal fin.

¿Cuántos EPP se usan?

No hay muchas organizaciones que hayan hecho recomendaciones sobre cuántos equipos de protección personal usamos por caso por día, y resulta un tema interesante para analizar.

El CDC europeo tiene una publicación sobre el tema, en el que se plantea que, sumando el personal de enfermería, médicos, de limpieza y otros, se usan de 3 a 6 equipos por caso sospechoso, pero cuando se confirma y el paciente está internado en sala general, esa cantidad asciende a 14 ó 15, y en la unidad de terapia intensiva, podrían llegar a usarse entre 15 y 24 equipos por caso por día. Este cálculo está hecho en base a turnos de 8 horas. Si fueran de 6, esta cantidad podría incrementarse en un tercio. Este es el impacto real que tiene el desconocimiento del estado de un caso. Pensemos que si se cuenta con resultados rápidos (<24 horas) la cantidad de casos sospechosos internados sería mínima, con lo cual se evitaría el uso de esos equipos. Por otro lado, también se deben considerar estrategias alternativas a la internación de casos con síntomas leves.

Recientemente, el Comité de Gestión de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva publicó un documento adaptado a la realidad local para la gestión de suministros en la unidad de cuidados intensivos cuya consulta recomendamos.

Para finalizar, y a modo de resumen, se recomienda:

• Trabajar tranquilos

• Seguir los protocolos

• Ante la duda, higienizar sus manos

• Repartir las tareas para no sobre-exigirse

• Siempre usar equipo de protección personal

• Tener en cuenta que el equipo puede variar de acuerdo a los sitios de atención y la realidad local

• Tener mucha precaución al retirar el equipo de protección personal

• Recordar que el momento de la intubación orotraqueal es crítico y el de mayor producción de aerosoles

• Contar con resultados rápidos de los tests diagnósticos para hacer un uso más eficiente de los recursos.