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Fracturas Expuestas
Fracturas Expuestas
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FRACTURAS EXPUESTAS.pptFractura Expuesta.pptFracturas Expuesta
Fracturas Expuesta
La fractura expuesta o abierta es un tipo de fractura en donde existe una comunicación entre el hueso afectado y el exterior a consecuencia de una lesión concomitante de la piel y de los tejidos blandos que recubren al foco de la fractura (un hematoma o una herida). Implica la presencia de una herida abierta y salida del hueso fracturado en el exterior. Por ejemplo, cuando un brazo o una pierna se doblan de manera que el hueso perfora la piel. Las fracturas abiertas son las más peligrosas, ya que comportan riesgo de infección y de hemorragia. Constituyen una urgencia traumatológica por su alto riesgo de complicaciones, entre la cual la principal es la INFECCIÓN. (Osteomielitis crónica si fue tratada o aún peor una gangrena gaseosa y muerte si no fue tratada).
Mecanismo de fractura
Mecanismo de fractura
INDIRECTO: en que la punta ósea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequeña, sin contusión local y poca suciedad, de menor gravedad. Ej: torsión de la pierna por caída de esquí
DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusión apoyada) con magullamientos, aplastamientos de las partes blandas, tejidos avascularizados, sucios con cuerpos extraños (ropa, suciedad, etc.) y con mayor riesgo de infección. Ej: Herida de arma de fuego, accidente automovilístico
Síntomas
Síntomas
Dolor (hasta shock neurogénico)
Hemorragia (hasta shock hipovolémico) Impotencia funcional
Deformidad
Disminución de la movilidad
Lesión de partes blandas (colgajos, pérdida tegumentaria, etc.)
Es muy importante remarcar que muchas veces el paciente portador de una fractura expuesta es un paciente en severo estado general, con hemorragias internas propias del mismo traumatismo, o con lesiones asociadas en otros sistemas, secundarias a la lesión original (Traumatismo Encéfalo Craneano o Insuficiencia Renal Aguda provocada por la hipovolemia secundaria a la hemorragia, respectivamente). Es por eso que el Paciente con una fractura expuesta debe ser considerado un paciente de presumible gravedad y pronóstico reservado.
Principios del tratamiento de las fracturas expuestas en Centro de Salud
Principios del tratamiento de las fracturas expuestas en Centro de Salud
Una vez conseguida la estabilización del paciente
Aplicar Toxoide antitetánico y pasados los 30 minutos la gamma globulina antitetánica. Realizar radiografía de tórax, columna vertebral, pelvis, articulación por encima y por debajo de la lesión
Hacer un recuento sanguíneo completo, creatinina, monograma, coagulograma, y análisis de orina
Grupo y factor sanguíneo y gases en sangre
Tratamiento Antibiótico:
Tratamiento Antibiótico:
Régimen de antibióticos para fracturas expuestas:
En Fracturas Tipo I: Cefazolina 2 gr. endovenoso al ingreso 1 gr. E.V. C/ 6-8 hs. por 48-72 horas
En Fracturas Tipo II y III: Cefazolina 2 gr. E.V. (al ingreso). Aminoglucósido 3 a 5 mg/kg (al ingreso) Se continua con el doble plan ATB durante 3 días.
La antibioticoterapia precoz ha permitido extender en general a las 12 horas el plazo quirúrgico de los tiempos de Friederich. Los antibióticos se aplican nuevamente con cada acto quirúrgico y siempre tomar material para cultivo y antibiograma.
Tratamiento Quirúrgico:
Tratamiento Quirúrgico:
Lavado y cepillado
Lavado y cepillado
Preferentemente con anestesia general, la intervención médica consta de 2 tiempos:
SUCIO: Limpieza mecánica: Agua con jabón y refregado (o cepillado), junto a irrigación con suero fisiológico o agua hervida antes y después del mismo. No usar pervinox. Primero se realiza en las zonas aledañas a la lesión (por arrastre) y luego en la lesión misma.
LIMPIO: Acto quirúrgico: Toilette quirúrgica Ya esterilizado, en el quirófano. No colocar medios de hemostasia preventiva, para evaluar la vitalidad del tejido.
Resección de la piel y debridamiento
Resección de la piel y debridamiento
En la PIEL se hace una ampliación de los márgenes de la herida, siempre paralelos al eje del miembro, en el caso que la herida sea trasversal al eje del miembro se hace una incisión elíptica. Se eliminan los bordes contaminados y/o desvitalizados, se trata de eliminar la menor cantidad de tejido posible.
Resección de todos los tejidos desvitalizados
Resección de todos los tejidos desvitalizados
Se hace una resección amplia del TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO este tejido se caracteriza por estar muy mal irrigado. Las APONEUROSIS son membranas inextensibles, fibrosas y duras, que forman celdas musculares. Debe realizarse mediante una incisión longitudinal la Aponeurotomía o Fasciotomía. Este paso es de gran importancia para evitar el Síndrome Compartimental. Los MÚSCULOS poseen buena irrigación, por lo tanto poseen mayor capacidad para defenderse de las infecciones, pero frente al compromiso vascular son los que primero sufren los signos de isquemia y necrosis. Estos cumplen la función de movilidad, es por eso que hay que ser muy cauteloso con la resección amplia de los mismos, ya que no se regeneran tras su extirpación y ésta puede dejar como secuela impotencia funcional del miembro. Pero en el caso de que su irrigación se encuentre comprometida, la necrosis y su posterior cicatrización producen fibrosis retráctil constituyendo el "Síndrome de Volkmann". Los Criterios de Scully que vimos en el gráfico anterior sirven para evaluar la viabilidad de los tejidos. Tejido que no cumple con los criterios, debe ser resecado. Los TENDONES soportan bien la infección, se extirpan solo si están dislacerados. En los NERVIOS deberán unirse sus cabos con el objetivo de restaurar su función. Se deben eliminar todos los fragmentos ÓSEOS corticales pequeños o grandes que estén desvitalizados, si hay fragmentos conectados con partes blandas se los limpiará bien y se los tratará de mantener vitales. Para limpiarlo se realiza curetaje. Frente a la sospecha de una lesión ARTERIAL, se realiza una arteriografía; en el caso de que exista lesión se puede hacer un by-pass dentro de las primeras 6 horas. Al final de la cirugía se deja abierta la piel sin suturar, evitando la sutura a tensión se coloca gasa furacinada o con vaselina. Pasados los cinco días se realiza el cierre diferido. En todas las fracturas de tipo III y en algunas de tipo II se aconseja realizar un nuevo desbridamiento quirúrgico a las 48-72 horas para eliminar los restos de tejido desvitalizado.
La estabilización de la fractura permite:
La estabilización de la fractura permite:
1. Preservar la integridad de los tejidos blandos y de las estructuras neurovasculares viables.
2. Un mejor cuidado de las heridas abiertas.
3. Mantener el alineamiento de las fracturas y evitar contracciones musculares antálgicas.
4. Mejor profilaxis de la infección.
5. Que el paciente se sienta cómodo durante su movilización.
6. Comenzar precozmente un programa de ejercicios musculares isométricos y realizar una movilidad articular temprana.
Métodos de inmovilización
Métodos de inmovilización
a) Valvas de inmovilización: se aplica en las fracturas tipo I y II, sirve para controlar la evolución de las lesiones de partes blandas
b) Osteodesis mínimas y valvas: se usan en fracturas tipo I con inestabilidad mínima. Se colocan clavos de Kirschner transfocales para la estabilización, complementados con valvas.
c) Tracción esquelética: es útil durante los primeros 15-20 días, de uso en la mayor parte de las fracturas diafisarias tipo I y II, pero después en las heridas debe adoptarse algún otro método de estabilización, este método sirve para reducir el proceso inflamatorio inicial y mantener la reducción de la fractura para planificar los pasos siguientes.
d) Fijación con implantes: esto asegura una estabilidad muy buena y está indicada en los siguientes casos:
- Politraumatismos (facilita la movilización y previene tromboembolismo pulmonar)
- Lesiones masivas de tejido blando
- Rodilla flotante (fractura homolateral de fémur y tibia, con lesión ligamentaria de rodilla o sin ella)
- Lesión arterial
- Fracturas metafisarias y articulares (para restablecer la congruencia articular y una movilización precoz)
Diferentes métodos de fijación
Diferentes métodos de fijación
A Fijación Interna
A Fijación Interna
Fijación interna con osteosíntesis rígida: Uso de placas y tornillos. Indicada en:
1- Fracturas articulares
2- Desprendimientos epifisarios postraumáticos de los niños.
Sirve para obtener una reducción anatómica y rápida movilización de la articulación lesionada. Recordar que la falta de congruencia articular y la presencia de escalones articulares mayores a 2 mm, provocan un desgaste temprano de la articulación con degeneración precoz del cartílago articular y ARTROSIS.
Clavos endomedulares: usados en fracturas tipo I, II y IIIA, se usan clavos no fresados para preservar la circulación endóstica. Los clavos utilizados son los clavos rígidos como los clavos de Ruch o los flexibles en Ender.
B Fijación Externa
B Fijación Externa
Tutores externos: Están indicados en forma absoluta en las fracturas IIIB y IIIC. Al usarlos permite un buen manejo y movilización de la extremidad afectada y mejor control de las lesiones de las partes blandas.
Cobertura y cierre de la herida
Cobertura y cierre de la herida
Objetivos:
Lograr un cierre seguro y precoz (en 3 a 7 días) Evitar infección nosocomial
Cerrar el espacio muerto y lograr una cobertura duradera
Facilitar la futura reconstrucción.
Generalmente se hace un cierre diferido entre los 5 y los 7 días y mientras tanto se hacen curaciones húmedas para evitar la desecación de las partes blandas y huesos. Estos cierres no deben hacerse a tensión, en el caso de que el mismo sea defectuoso se cierra con un colgajo local o con un injerto de piel libre. En los casos de las fracturas tipo IIIB y IIIC con grandes pérdidas de tejidos, deben hacerse 2 a 3 sesiones de debridamiento y lavado antes del cierre definitivo.
Tipos de colgajos
Tipos de colgajos
Transferencia cutánea y/o fasciocutánea.
Transposición de pedículo muscular o músculo libre vascularizado Injerto de hueso esponjoso.
INDICACIONES: Gran pérdida de tejido blando Mucho hueso expuesto Radiografía a los 3 meses sin evidencia de callo óseo
REQUERIMIENTOS: Estabilidad de la fractura Aporte sanguíneo adecuado Ausencia de infección activa Tipo I y II 2 a 3 semanas luego de cicatrización de la herida Tipo III 6 semanas después de cicatrización de la herida
También se desarrollaron criterios de amputación de Gustillo–Lange
También se desarrollaron criterios de amputación de Gustillo–Lange
ABSOLUTOS
- Fracturas tipo IIIC con pérdida total del nervio tibial posterior
- Fracturas tipo IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación, gran conminución ósea segmentaria o pérdida ósea masiva y evolución segura hacia una mala función ulterior con discapacidad severa en la que es factible realizar una amputación por debajo de la rodilla.
RELATIVOS
- Fractura tipo IIIC con más de 8 horas de evolución
- Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado
- Severo aplastamiento homolateral de pie.
Antes de tomar la decisión de amputar la extremidad o salvarla es necesario evaluar todos los parámetros pertinentes, que incluyen la edad del paciente. Su actividad y la relación costo-beneficio.
Inmovilización rigurosa y elevación del miembro
Inmovilización rigurosa y elevación del miembro
Objetivos:
Disminuir el dolor.
Disminuir la hemorragia y el edema perilesional.
Permitir la correcta cicatrización de las partes blandas.
Favorecer la formación del callo óseo.
En miembro inferior: Férula de Braun o Férula de Putti (articulada). Y en miembro superior: Yeso toracobraquial.
Gangrena Ósea:
Ocasionada principalmente por bacterias anaerobias como el Clostridium. Esta es una bacteria anaerobia estricta productora de gas, que produce exotoxinas, fenómenos a distancia como Insuficiencia Renal Aguda y efectos cardiotóxicos. El diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo son de suma importancia para evitar la muerte. Es por eso que el saber reconocer los signos más precoces de infección pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte. Estos son:
- Dolor en el sitio de la herida.
- Edema local que se difunde rápidamente.
- Herida que comienza a supurar 12 hs después de la cirugía.
- Oscurecimiento de la piel, crepitación o aparición de flictenas.
- Hemólisis intensa con hemoglobinuria e Insuficiencia Renal Aguda (IRA).
- Shock tóxico, hipovolémico o Séptico.
Ante la aparición de alguno de estos signos:
1. Reanimación y medidas anti-shock.
2. Antibioticoterapia masiva.
3. Desbridamiento quirúrgico precoz con amplias fasciotomías y escisión de todo tejido necrótico y de dudosa vitalidad, remoción de coágulos, etc. Las heridas siempre deben dejarse bien abiertas y amplias.
4. Oxigenoterapia hiperbárica en cámara hiperbárica: El oxígeno inhibe la proliferación del microorganismo y por ende la producción de exotoxinas.
5. Amputación o desarticulación de la extremidad afectada, cuando el compromiso vital es grade; estas amputaciones deben realizarse por encima del nivel de edema y crepitación y siempre deben dejarse abiertas (amputaciones a la turca).
Tratamiento Prehospitalario
Tratamiento Prehospitalario
La mortalidad de los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica;
En una primera etapa la muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, de médula espinal, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.
En una segunda etapa la muerte ocurre durante algunos minutos u hora después del traumatismo lo que se ha llamado la "hora de oro” donde se puede evitar este desenlace con una atención rápida y eficiente.
En una tercera etapa el óbito ocurre varios días o semanas posteriores y es casi siempre consecuencia de complicaciones, tales como sepsis o fallas multiorgánicas.
Conceptualmente cuatro factores intervienen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados.
La gravedad de la lesión,
factores del huésped (patologías asociadas),
tiempo transcurrido entre el accidente y la atención, y
la calidad de la misma.
Los dos primeros puntos no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante.
La "Hora de Oro"
La "Hora de Oro"
Valoración de la gravedad. Realizar una evaluación inicial y completa del traumatizado, en particular en lo que hace a los signos vitales, el sistema cardiorespiratorio, el control de la hemorragia y el estado de conciencia.
Colocar vía venosa periférica.
Asegurar la vía aérea.
Tratamiento del Shock: Estabilización de constantes vitales. La fractura abierta puede aparecer en el contexto de un politraumatismo que en la mayoría de las ocasiones se asocia a importante pérdida sanguínea. Es prioritario cohibir la hemorragia si la hubiese, y restablecer la volemia para evitar un shock hipovolémico.
Inmovilización del miembro: Esencial para evitar el desplazamiento de los fragmentos óseos, la lesión de estructuras vasculo-nerviosas y disminuir el dolor asociado a la fractura. La alineación y la inmovilización precozmente realizada de la fractura, es fundamental en la prevención de eventuales complicaciones
Analgesia: Si es necesario, recurrir a derivados morfínicos.
Exploración clínica del miembro afectado: La coloración, su temperatura, relleno capilar distal y la palpación de los pulsos periféricos nos informarán del aporte vascular del miembro. No debemos olvidar que un estado de hipotensión puede enmascarar la palpación de los pulsos. La integridad de los ejes vasculares tiene, sin duda, un papel pronóstico indiscutible. Es indispensable llevar a cabo también una exploración neurológica para descartar la existencia de lesión nerviosa asociada (sensibilidad, discriminación de dos puntos, actividad motora, reflejos). Por último es preciso examinar la herida de forma cuidadosa para detectar la presencia de cuerpos extraños, más de una herida próxima (habla a favor de un despegamiento subcutáneo mayor) o zonas de aplastamiento cutáneo.
Para movilizarlo, usar férulas, tablas y si hay sospecha de trauma cervical usar collarín.
Lavado "a chorro" de la herida con Solución Fisiológica. Luego Agua oxigenada y cubrirla con gasas y apósitos. Si el procedimiento puede desalinear la fractura prescindir del vendaje.
Traslado a centro de salud.
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