Persistem os sinais de craniotomia bifrontal, com espessamento da superfície dural adjacente, decorrente da manipulação cirúrgica antiga.
Também persistem as áreas de encefalomalácia com focos de hemorragia cicatricial (hemossiderina) comprometendo as regiões corticossubcorticais dos lobos frontais, inclusive os giros retos, devendo corresponder à alteração pós-cirúrgica.
“Status” pós-cirúrgico caracterizado por craniectomia frontotemporoparietal direita, com extensa área de encefalomalácia / gliose corticossubcortical e pequeno hematoma subdural adjacente, associados a focos hiperdensos de permeio que sugerem componente hemáticos, provavelmente relacionados ao procedimento cirúrgico.
Cateter de derivação ventricular com orifício de entrada na região parietal direita e extremidade interna na topografia do giro frontal superior ipsilateral.
Status pós-cirúrgico de cranioestenose, com múltiplas osteotomias frontoparietais e presença de molas bilaterais.
Sinais de manipulação cirúrgica caracterizada por craniotomia parietoccipital esquerda, coleção epidural fluidogasosa adjacente, sem efeito expansivo significativo, e encefalomalácia / gliose corticosubcortical no cuneus e no pólo occipital deste lado, bem como no fórceps maior ipsilateral, associadas a pequenas hemorragias corticossubcorticais de permeio e hemorragia subaracnóide adjacente, medialmente ao cuneus e depositada no corno occipital do ventrículo lateral ipsilateral.
Status pós-cirúrgico caracterizado por craniectomia occipital mediana baixa com área de encefalomalácia / gliose do hemisfério cerebelar esquerdo, provavelmente relacionado ao procedimento cirúrgico prévio.
Orifício de trepanação na região frontal direita.
Status pós-cirúrgico caracterizado por craniotomia frontoparietal e orifício de trepanação frontal direitos.
Houve passagem de cateter de derivação ventricular com entrada na região parietal direita e extremidade distal projetada no corno anterior do ventrículo lateral e contralateral, notando-se sangramento em seu trajeto, notadamente na substância branca da região parietal e na região núcleo capsular posterior à direita, envolvendo o tálamo e porção posterior do putâmen.
Sinais de manipulação cirúrgica com craniotomia frontotemporal esquerda. Observa-se espessamento da paquimeníngeo adjacente, decorrente da manipulação cirúrgica.
Sinais de manipulação cirúrgica caracterizada por craniotomia parietal direita. Observa-se no parênquima subjacente, cavidade cirúrgica que ocupa o lóbulo parietal inferior, apresentando impregnação ao gadolínio de suas paredes, bem como da paquimeninge adjacente, relacionado ao procedimento cirúrgico. Destacam-se ainda focos de marcado hipossinal na sequência T2* circundando a cavidade cirúrgica, compatíveis com depósitos de hemossiderina. Área de hipersinal nas sequências T2/FLAIR compromete o parênquima parietal circunjacente, que deve estar relacionada a área de encefalomalácia/gliose. Não há sinais de efeito compressivo ou lesões que sugiram recidiva tumoral no leito cirúrgico.
REMANESCENTE TU GLIAL
Sinais de manipulação cirúrgica caracterizada por craniectomia pterional esquerda, com reposição de retalho ósseo, associada ao espessamento e impregnação paquimeníngea adjacente. Não se observam significativas coleções extra-axiais.
Sinais de ressecção parcial da formação expansiva de características infiltrativas temporal à esquerda, cujos remanescentes apresentam limites imprecisos, apresentando impregnação heterogênea pelo agente de contraste paramagnético, delimitando áreas centrais de necrose / liquefação. Apresenta contornos lobulados e extensão ao espaço subdural, estendendo-se por sobre a asa maior do esfenóide homolateral, determinando deslocamento do giros frontal inferior e orbitários adjacentes.
Destaca-se redução do efeito expansivo em comparação com o estudo de referência, não havendo significativo desvio das estruturas centromedianas.
As sequências de espectroscopia por ressonância magnética caracterizam depleção da população neuronal, caracterizada por redução dos picos de NAA, com inversão das relações colina/creatina e colina/NAA, determinada por elevação dos picos de colina, traduzindo multiplicação celular e de membranas celulares. Nota-se, ainda, pequena quantidade de lactato, marcador de necrose/anaerobiose.
ID: Controle pós-operatório com sinais de remanescentes tumorais, de características infiltrativas, comprometendo o lobo temporal esquerdo. As características de imagem, somadas aos achados funcionais, são compatíveis com lesão neoplásica primária do sistema nervoso central, com alto grau de agressividade biológica.
REMANESCENTE MACROADENOMA
Sinais de manipulação cirúrgica transesfenoidal.
Houve ressecção parcial da formação expansiva selar descrita no estudo de referência. Observam-se sinais de remanescentes da lesão, com sinal discretamente heterogêneo, predominantemente isointenso em relação à substância cinzenta em T1 e hiperintenso em T2/FLAIR, com diminutas áreas císticas de permeio no seu aspecto posterior, estendendo-se inferiormente ao clivus, parcialmente substituído. Destaca-se ainda remanescentes parasselares, com sinais de invasão dos seios cavernosos, com envolvimento circunferencial das artérias carótidas internas, sem redução significativa de seu calibre.
A ressecção foi ampla do componente selar e supra-selar, já não havendo sinais de compressão do quiasma óptico ou do assoalho do III ventrículo.
Observa-se herniação do conteúdo da cisterna supra-selar a sela turca, com dilatação compensatória do recesso infundibular do III ventrículo.
Lobo posterior reposicionado junto à base da haste hipofisária, que se encontra deslocada para a direita.
RECIDIVA + RADIONECROSE
Sinais manipulação cirúrgica caracterizada por craniotomia parietal esquerda com cavidade cirúrgica preenchida por conteúdo líquido, levemente hiperproteico, com sinal maior que o liquor nas imagens FLAIR.
Destaca-se extensa área de alteração de sinal no parênquima encefálico adjacente ao leito cirúrgico, principalmente demonstrada na face medial do lobo temporal esquerdo, nos giros temporais médio e superior esquerdos, bem como na substância branca e no córtex do lobo parietal remanescente, estendendo-se às regiões periatriais e ao esplênio do corpo caloso.
Destaca-se o comprometimento temporal mesial demonstrado pelo aumento volumétrico da formação hipocampal e do giro para-hipocampal esquerdos, que exibem hipersinal nas imagens FLAIR com intensa impregnação heterogênea após a injeção intravenosa agente contraste paramagnético. Os estudos de espectroscopia realizados nesta topografia demonstram acentuada elevação do pico de colina com inversão de suas relações (Co/NAA e Co/Cre), favorecendo a aumento do turnover celular local pela multiplicação de membranas celulares. Nota-se ainda aumento discreto de lípides / lactato, bem como a acentuada redução de NAA. O estudo de perfusão por RM com avaliação da susceptibilidade dinâmica à primeira passagem do gadolínio pelo leito microvascular demonstra o aumento da densidade capilar (elevação do rCBV), corroborando a hipótese do predomínio de tecido neoplásico viável (recidiva/remanescente tumoral) nesta topografia.
Nota-se ainda o comprometimento da região periatrial esquerda e, principalmente, do esplênio do corpo caloso, caracterizado por efeito expansivo local e pela intensa impregnação heterogênea que delimita múltiplas zonas de necrose. Nestas topografias é possível demonstrar a redução dos valores de ADC, principalmente no corpo caloso, que deve resultar da presença de conteúdo hipercelular tecidual. Destaca-se ainda a presença de aumento do rCBV denotando a proliferação microvascular local por neoangiogênese. A avaliação das regiões periatriais, principalmente da substância branca parietal esquerda pelos métodos não convencionais demonstra valores menores de ADC e rCBV, que podem resultar do predomínio de alterações induzidas pela terapia (radionecrose local).
A extensão lesional ao hemisfério direito é demonstrada principalmente pelo comprometimento do corpo caloso e da substância branca da do fórceps maior, sem impregnação significativa nesta última topografia.
Destaca-se ainda a presença extenso edema vasogênico adjacente às áreas de impregnação anormal pelo gadolínio, que se estendem à coroa radiada e ao centro semi-oval esquerdos, bem como à substância branca das regiões capsulares homolaterais
ID: Extensa área de alteração do sinal adjacente ao leito cirúrgico comprometendo principalmente as regiões temporal mesial esquerda, periatriais homolaterais, estendendo-se ao esplênio do corpo caloso e ao hemisfério contralateral. Destaca-se o comprometimento da região mesial do lobo temporal esquerdo e do esplênio do corpo caloso onde o conjunto das alterações mencionadas favorece a possibilidade de tecido neoplásico viável (recidiva / remanescente tumoral). A área de comprometimento parietal esquerda, principalmente da substância branca, deve representar o predomínio de alterações induzidas pela terapia instituída (radionecrose).
POS OP SELA
Persistem sinais de manipulação cirúrgica por via transesfenoidal, caracterizados por etmoidectomia bilateral, ressecção das paredes anteriores dos seios esfenoidais e do septo entre os seios, bem como ampla descontinuidade do assoalho da sela turca, com tecido de provável natureza fibrocicatricial ou material de inclusão cirúrgica de permeio.
É menos evidente e tem menores dimensões o nódulo na porção lateral direita do parênquima hipofisário, persistindo área de alteração de sinal de configuração nodular, de características císticas, medindo cerca de 0,6 x 0,5 cm em seus maiores diâmetros, sem impregnação significativa pelo gadolínio.
RECIDIVA
Status pós-cirúrgico caracterizado por craniectomia occipital direita e pela presença de cavidade cirúrgica na periferia do hemisfério cerebelar direito, com depósito de subprodutos de degradação da hemoglobina em seu interior.
Presença de lesões nodulares em aparente situação extra-axial localizadas anteriormente à cavidade cirúrgica junto a superfície petrosa do osso temporal direito e adjacente a porção medial e posterior da mesma, que sofre impregnação intensa e algo heterogênea pelo agente paramagnético.
A possibilidade de lesões residuais / recidivadas relacionadas com a doença de base da paciente deve ser incluída no diagnóstico diferencial como primeira hipótese.