Tema V. PSICOPATOLOGÍA Y FENOMENOLOGÍA DE LOS DELIRIOS Y PARANOIA.
Psicopatología clásica para residentes MIR y PIR psiquiatría.
Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
Psicosis paranoide: formas clínicas de presentación.
Según escuela francesa: Henry Ey
En homenaje a H. Ey, P.Bernard y Ch.Brisset.
Y a su imprescindible Tratado de psiquiatria. 8ª edic Toray-Masson 1.978.
1. Delirios pasionales y de reivindicación. (de Clérambault)
¡¡Alto riesgo de agresividad hacia la víctima del delirio.¡¡
-Delirios de reivindicación: subtipo de paranoia. Varios tipos clínicos:
Sujetos de temperamento vivo, recelosos, susceptibles.
Rencorosos y vengativos, o apasionados idealistas (Dide y Guiraud).
Fanáticos de la política, la religión, la reforma social. “Super-yo inflexible, íntegros,..”
Forma de inicio: Sobre una Constitución paranoica:
-Desarrollo insidioso del delirio,
-Precipitado por conflicto o fracaso
(problemas con vecinos, despido, rivalidad, daño sufrido, conflicto judicial, civil, etc..)
. Los querellantes o litigantes: “por una causa”: la ley, justicia, la salud, etc.
Reivindicación pleitista de la propiedad o sus derechos. Defensa de su honor, etc.
Verdaderos “perseguidos-perseguidores”, “rodeados de enemigos”.
Necesidad de”hacer justicia”
(Hasta llegar al crimen contra sus enemigos o su representación).
. Los inventores: reivindican sus inventos y su supuesta capacidad creativa,...
Reivindicación de un mérito: un invento, un descubrimiento, una fórmula, etc.
Desposeídos de sus derechos, patentes, perjudicados (envidias, competencia, etc.).
Se les niega su merecida notoriedad, se les persigue, se les quiere silenciar, hacer desaparecer,
o robar, copiar sus descubrimientos o investigaciones.
Sus gestiones y demandas, su lucha (defensiva u ofensiva)
contra conspiraciones e intrigas,...
. Los apasionados idealistas: luchan por una abstracción, la religión, la filantropía, los derechos humanos, política,... (“por una causa”). (Dide y Guiraud)
Según L. Leroy: “un reivindicador homicida”.
Feroz y agresiva voluntad de lucha y combate.
Búsqueda de la paz universal, la filantropía, la justicia.
Panfletos, atentados, prensa, etc. Inagotable deseo de reforma y justicia.
Su reivindicación es ideológica, atentando contra hombres políticos e instituciones.
Paranoicos reivindicativos en busca de un “ideal de sí mismos”
EL complejo de inferioridad, y la frustración originan una sobrecompensación carateriológica del yo.
Un yo que se pretende agresivo y omnipotente.
Binomio persecución-megalomanía.
.La Sinestrosis delirante (Brissaud).
Temática vindicativa, querulante. Reactiva a “siniestro”, (accidente laboral, etc.)
Búsqueda de resarcimiento, indemnización.
Fondo hipertímico, hiperestésico, paranoide.
Diagnóstico diferencial de: Neurosis de renta, o neurosis sinestrósicas.
Estos últimos son depresivos, somatizadores, frecuentadores, con un beneficio secundario.
-Delirios pasionales:
.Delirio celotípico: delirio de infidelidad, de engaño sexual conyugal.
Delirio de infidelidad y de rivalidad en la posesión de la persona amada.
De relación amorosa de pareja a situación triangular. “El tercero es un rival”.
El delirante celoso, que se siente burlado y abandonado. “El otro”, su rival.
Se crea toda una historia delirante en relación a la infidelidad: peripecias, ardides, mentiras, etc.
El paciente experimenta una “clarividencia”, “abre los ojos”, sondea sentimientos,
descubre intenciones, desbarata artimañas.
Se esclarece el misterio y se llega a la “verdad” (absoluta): la infidelidad, el engaño amoroso.
El delirio progresa hacia una sistematización de la celotipia:
un haz de “pruebas”, de “pseudocomprobaciones”, de “falsos recuerdos”,
de ilusiones de percepción, de memoria (falsos reconocimientos, ilusión de Frégoli, etc.),
todo guarda relación con este delirio pasional.
Experiencias oníricas confusionales, escenas de pesadillas (alcohólicos),
alimentan la pasión celosa.
Ver la celotipia alcohólica. (texto de B. Llopis).
Complicaciones en la relación de pareja:
Extorsión, vigilancia, control, escrutinio, amenaza, exigencia de confesión,
búsqueda de pruebas, seducción, etc.
De forma incesante acusaciones, espiar o seguir a su esposa/o, y
malinterpretar acciones simples, “la forma en que se cierra una cortina como un mensaje
al amante”. “Un retraso”, “un cigarrillo”.
¿Quién es?. ¿Dónde lo conoció?. ¿Legitimidad de los hijos?- ¿Relaciones incestuosas?
Puede requerir la confesión de forma constante, asegurando el perdón.
La agresión física es un peligro real......
.Delirio erotomaniaco: “sentirse amado a distancia por una persona célebre”.
Ilusión/certeza delirante de ser amado.
Pasión amorosa delirante. Tres fases de la evolución:
-Estadio de esperanza: Sentimientos crónicos de frustración e inferioridad,
compensados por el narcisismo (ser objeto del amor de otro). Inicio de la relación platónica.
-De despecho: Paranoide-persecutoria.
-De rencor: Aspectos médico-legales. Venganza, vivencia de engaño.
El objeto (la persona que nos ama) ¡Ha empezado a declararse¡.
(Miradas, cartas, mensajes, llamadas, encuentros, alusiones, etc)
Aparición del objeto: Se experimenta la vigilancia, control, conversaciones indirectas por parte del objeto,
incluso la protección del Sujeto por el Objeto, los intentos de acercamiento, las conductas paradójicas y
contradictorias del Objeto, la simpatía universal que suscita el romance.
El erotomaníaco vive un síndrome de influencia y un automatismo mental (presencia continua del Objeto,
influencia física, cohabitación y posesión erótica, declaración por transmisión del pensamiento,..).
Ver alucinaciones genitales y sexuales.
El sujeto erotomaníaco, especula en su delirio: El objeto no puede ser feliz sin el pretendiente.
El objeto es libre, su matrimonio roto, no válido. Se ha orquestado una trama para impedir la unión.
La falta de contactos físicos se interpreta como un secuestro del objeto. Las negativas,
-por un mecanismo paradójico- como afirmaciones, y pruebas a favor del amor.
Giro de la erotomanía hacia el despecho, y el riesgo de agresión hacia el objeto amado.
El ama a otra, el me engaña, de objeto erotomaníaco se pasa a objeto celotípico. Aparecen rivales,
competidores, y él o ella, ya me desprecia, me humilla, habla a otros de lo nuestro,...
...se anticipa el final vengativo.
Termina en fase de rencor, con reacciones agresivas hacia el objeto, “venganza” y “ruptura”.
Drama pasional del delirio erotomaníaco.
Según G. Clérambault. “los excitables-excitados”, exaltación y polarización pasional intensa.
2. Delirio sensitivo de relación (de E. Kretschmer)
Sobre personalidad asténica o sensitiva: con sentimientos de inferioridad e inhibición.
“Delirio de relación” (en medio laboral) sobre personalidad sumisa/pasiva.
Delirio de alusión, de autorreferencia, con baja autoestima. (“proceso” de Kafka)
Delirio “Hiposténico” (de personalidad asténica) y menos agresivo. Carácter menos rígido.
Carácter sensitivo de Kretschmer, similar a al tipo “hiperemotivo” de Dupré.
Tímidos, sensibles, ansiosos y psicasténicos (escrúpulos, vacilaciones, escasa fuerza del yo, etc.).
Inclinados a la lucha de conciencia y sensibles a las relaciones con los demás.
(Hiperestesia de los contactos sociales). Pendientes de aprobación externa, vulnerables a la crítica y
exclusión social.
Inhiben frecuentemente sus pulsiones y están frecuentemente insatisfechos.
“Complejos de frustración y de inferioridad”.
Fondo de sensibilidad fácilmente impresionable y vulnerable: acumulación de circunstancias penosas,
de fracasos, etc. que llevan a la psicosis.
Desencadente: una discusión, un avatar, una “humillación”. La idea de “complejo”, de “mácula”,
objeto de reprobación social, da la idea de la baja autoestima , y la “culpa neurótica” subyacente.
Delirio de relación: experiencia crucial de un conflicto del Sujeto con otro o con un grupo.
(Cónyuge, familia, vecinos, trabajo).
Delirio de relación “concéntrico”: el sujeto es el centro de esta experiencia.
“El proceso” de Kafka.
Delirio de referencia: objeto de una malevolencia particular, enojosa y humillante.
Paranoia sensitiva: el delirio queda “suspendido” de la idea central: divulgación de una enfermedad,
denuncia de un robo, acusación de falta en terreno sexual, exclusión de una comunidad, etc.
Baja autoestima, vulnerabilidad a la crítica y opinión ajena. ¿”neuroticismo”?.
Predomina la angustia, ansiedad de relación autorreferencial y tonalidad depresiva.
-Paranoia de los gobernantes.
-Delirio erótico de las solteronas.
-Delirio de los masturbadores. (ver casos clínicos de Kretschmer)
3. Delirio de interpretación (de Sérieux y Capgras)
Delirio interpretativo, autorreferencial, basado en la suspicacia, recelo y desconfianza.
Delirio de perjuicio, de engaño, basado en interpretaciones de hechos cotidianos.
Personalidad susceptible y desconfiada: “no se fía de nadie”
“Monómanos intelectuales” (Esquirol).
“Arregladores” (“Arrangeurs”, de Leuret).
“Locura razonante, razonadora.”
Necesidad de explicarlo todo, de descifrarlo todo, un sistema de significación fundamental.
Basado en la interpretación. “Inferir o deducir de una percepción exacta un concepto erróneo” (Dromard).
Error intuitivo que atañe al sentido de lo percibido, oído, visto, sentido.
El “interpretador delirante, se basa en esta “Percepción delirante” de la realidad.
-Delirio de Interpretaciones exógenas: Basado en las Aferencias sensoriales.
El “interpretador” , percibe la ironía o amenaza de un saludo. El valor profético de un color, la certidumbre
de una infidelidad descubierta en una maceta de pensamientos expuesta a la vista de un vecino”.
Significación comprensible en relación a símbolos y supersticiones comunes:
---una flor en un ojal, un coche negro, una noticia, un viaje, etc.
---el Lenguaje corriente de la conversación, lectura, telegrama sin hilos.
Todo el tiempo en descifrar como “jeroglíficos”, lo que “quiere decir” , el significado oculto y real.
“Me basta una sola palabra, para comprender toda la idea”
- Delirio de Interpretaciones endógenas: A partir de sensaciones corporales, (cenestesias, cenestopatías, etc),
ideas de elaboración reflexiva, conceptos, imágenes revividas y sueños.
(véase: Delirio basado en representaciones internas, evocaciones del recuerdo, etc).
-Temática de los delirios de interpretación:
Los temas más diversos, propios de la paranoia de perjuicio y alusión. :
-De persecución: conspiración policíaca, familiar, quieren envenenar al enfermo, etc.
-Adquiriendo también formas megalomaníacas: de descendencia aristocrática, de gran papal político,
o de misión divina.
-Estructura de los delirios de interpretación:
“en red”, en oposición a los delirios de estructura “en sector o cuña”, propios de los delirios pasionales.
“Trabajo de razonamiento”
Una vez llevada a cabo la sistematización delirante, lleva al paciente a la convicción de que al fin descubre la verdad.
Esta convicción ya es inamovible puede dar lugar a una nueva y renovada pasión delirante, esta vez ya “pasional”, finalista, “en cuña”, que condicionará la vida del paciente.
Del esfuerzo e intelectualización, pseudo-científica, de la búsqueda de la realidad oculta y distorsionada, surgirá
pues un nuevo orden de certeza basado en el desciframiento de códigos secretos, similitudes, apariencias, reglas y códigos ocultos.
-Evolución del delirio interpretativo hacia la cronicidad y enquistamiento delirante.
-Evolución en orden y claridad (siguiendo a Kraepelin).
-Con un desarrollo insidioso y crónico.
-Sobre esa “ red aracnoidea”, esa trama de relaciones de las primeras interpretaciones delirantes, llevará a la
cristalización.
-En la cristalización, el delirio se enquista, se encapsula, y racionaliza en un relato o historia delirante perdurable
y estable.
-Evolución del delirio interpretativo hacia delirio esquizofrénico.
-¡El inexplicable laberinto del mundo imaginario¡.
Se acrecienta la oscuridad de los símbolos, de las pruebas, de la comprobación en cadenas e hipótesis auxiliares.
El delirio se complica y se condensa en un caparazón poliestratificado, o conglomerado de delirios sin estructura.
La personalidad se escinde, disocia, y degenera en el replegamiento autístico, esquizofrénico.
La afectividad pierde su integridad, su consistencia, y se lleva al embotamiento afectivo.
-Evolución del delirio interpretativo hacia otras formas de delirio: pasionales, megalomaníacas.
(ver Delirio sistemático de evolución progresiva de Magnan y texto de E. Regis).
La polarización pasional del delirio, puede originar un una celotipia, una megalomanía, o delirio expansivo,
maniforme.
No está claro la posibilidad evolutiva hacia un delirio melancólico, que más bien guardaría relación con la
depresión psicótica de base.
-Otras formas evolutivas del delirio:
Se pueden añadir episodios agudos insertados: tipo bouffées delirantes o reacciones delirantes , o
paranoias abortivas.
Ante todo delirio crónico, valorar siempre:
-Posibilidad de reacciones agresivas.
-Importancia médico-legal.
-El binomio: “Perseguidos-Perseguidores”.
-La “paranoia homicida". El crimen paranoico.
“Golpes y heridas a perseguidores, el incendio por venganza o el robo como represalia”
- La conductas de escándalo social, de vecindad,.
-Conductas querulantes, reivindicativas: Denuncias, acusaciones, pleitos, documentos, pruebas, sentencias,
etc.
4. Delirios de imaginación: “PARAFRENIAS”, de E. Kraepelin. (Descartar esquizofrenia).
-Fabulación y alucinaciones con Mitología delirante y pensamiento paralógico
-Megalomanía con integridad intelectual paradójica sin autismo esquizofrénico.
LOS DELIRIOS FANTÁSTICOS.
- Nosografía: LOS DELIRIOS DE IMAGINACIÓN y LAS PARAFRENIAS.
Dupré y Logre (1.910 y 1.914): psicosis imaginativas o delirios de imaginación.
Delirios de mecanismo imaginativo sobre un fondo constitucional mitomaníaco.
“Patología de la imaginación”
-Delirios con base de fabulación (imaginación creadora)
-Delirios de base interpretativa.
-Delirios de base alucinatoria.
Las parafrenias de Kraepelin:
“Trabajo delirante en el que se intrincan actividades alucinatorias y fabulatorias
para dar lugar a ficciones muy ricas y caóticas, sin debilitamiento final.
-Parafrenia sistemática: psicosis alucinatoria crónica francesa.
-Parafrenia expansiva:
-parafrenia confabuladora:
-Parafrenia fantástica.
Estudio clínico:
Comienzo: muy variable.
-De forma lente e insidiosa (a lo largo de varios años)
-Rápida, inmediatamente, “mutación fantástica del delirante con su mundo”.
Período de estado: síntomas variados: alucinaciones, fabulación, interpretación, intuiciones, etc.)
1º Pensamiento paralógico.
Delirios sistematizados= locuras razonantes (Sérieux y Capgras)
En las psicosis alucinatorias crónicas: delirio enquistado sobre núcleo alucinatorio.
Pura fantasía, sin preocuparse de la verisimilitud lógica : pensamiento paralógico de arquetipos
o de pensamiento mágico primitivo. (Levy-Bruhl, C.J. Jung, CH. Blondel).
Fábula delirante. Fantasmagoría, mitología y creaciones surrealista.
Temas constantes: fabulosas maternidades, palingenesia, los mitos de la creación,
metamorfosis corporales o cósmicas. (¿Mitologemas de Sarró?).
- Le Megalomanía.
Temas de influencia (dominio maléfico, espiritismo, ciencia, magia, cohabitaciones corporales, etc),
Temas persecutorios, de envenenamiento. Delirios de embarazo, de transformación de órganos, et..
Víctimas acorraladas y hostigadas por innumerables perseguidores, por el Demonio o las fuerzas del mal.
Delirios de identidad, de "noble cuna", de la nobleza, de reyes y gobernantes.
El delirio de persecución tiene algo de megalomaniaco: la amplitud cósmica de sus temas.
Participación infinita en los acontecimientos históricos, en el espacio terrestre o interplanetario,
el juguete de grandes combates. De fuerzas cómicas.
Los temas de grandeza (identificación a reyes, a profetas o a Dios, etc.
- La primacía de la fabulación sobre las alucinaciones.
A través de voces, de revelaciones, de telepatía, de visiones o de éxtasis,...
Se toma conciencia de un mundo fantástico, creado por la imaginación delirante.
La alucinación deja paso a la fabulación y a un delirio con producción imaginativa e ideica exuberante.
“La imaginación ahoga a las alucinaciones”.
- Integridad paradójica de la unidad de la síntesis psíquica.
Contraste entre las concepciones paralógicas y mitología del delirio y la correcta adaptación a la realidad.
Los delirios más fantásticos, de catástrofes cósmicas, de grandes identidades y genealogías,...
Coinciden con la adecuada inserción en la realidad cotidiana.
La capacidad intelectual, la memoria, la vida laboral, la conducta y juicio social permanecen conservados.
Evolución de los delirios fantásticos y parafrenias.
-Hacia una forma sistemática (Psicosis alucinatoria crónica): desarrollo lento.
-Hacia un delirio fantástico con persistencia del síndrome de automatismo mental.
-Formas expansivas, con “brotes” de exaltación psíquica y gran fecundidad delirante.
-Hacia la incoherencia ideo-verbal con esquizofasia, y pensamiento impenetrable.
-Formas evolutivas hacia esquizofrenia, tardía, bastante frecuente.
-Formas floridas de la esquizofrenia (Janzarik, 1.959), con delirios fantásticos y parafrénicos.
-Formas de transición: psicosis delirantes crónicas.
Especies de un mismo género.
Magnan 1.890: “Delirio Crónico Progresivo” Enfermedad delirante del “Yo alienado”.
-1. Ideas de persecución y de interpretación.
-2. alucinaciones auditivas.
-3. Megalomanía.
-4. Fase de déficit, más o menos demencial.
En el análisis fenomenológico de la psicosis:
-El delirio sistematizado: una historia bien construida, sobre la elaboración delirante.
-El delirio fantástico: un mito poético, imaginativo, y carácter mitológico.
-La esquizofrenia: un lenguaje simbólico y hermético.
B. PSICOSIS ALUCINATORIAS CRÓNICAS.
Paranoia alucinatoria.
Temas de influencia (Seglas), de desposesión (Levy-Valensi), de acción exterior (Claude).
Imposible separación radical entre psicosis interpretativas y psicosis alucinatorias
(de carácter más noético y afectivo)
Fuera de toda predisposición caracterológica o afectiva de tipo paranoico.
Comienzo:
-A menudo repentino. “Sin incubación”.
-Prefacio delirante. Alteraciones en el humor, conciencia, “meditación”.
De repente comienzan las voces, el eco o transmisión del pensamiento. (Automatismo mental).
Se siente “adivinado”, “espiado”, sus actos comentados.
Extraños olores, gusto sospechoso en los alimentos, fluidos en su cuerpo, corrientes en cabeza o genitales. (amplia gama de perecpeciones alucinatorias).
Se convierte en un “médium”, receptor o emisor de telegrafía, etc.
¿cómo vive el paciente su psicosis delitante alucinatoria?.
-Con una reacción de asombro, de desconcierto. Extrañeza ante los fenómenos psicóticos.
-La vive pasivamente este parasitismo alucinatorio. Pasividad psicótica.
-Con implicación de la personalidad del sujeto, parte activa en la producción delirante
Período de estado:
Ver Triple automatismo mental de G. de Clérambault.
1º. Automatismo ideo-verbal.
Alucinaciones acústico-verbales, acompañadas de toda gama de alucinaciones y pseudoalucinaciones.
Voces objetivadas en el espacio exterior, o “como voces interiores”, o transmisión del pensamiento.
Voces amenazadoras, benévolas, con neutralidad o absurdas.
-La enunciación, comentario de actos y del pensamiento que acompañan a gestos y actividad.
-El eco y lectura del pensamiento (a veces con anticipación paradójica).
-Repetición y divulgación de las ideas.
-El robo y adivinación del pensamiento: una intrusión del otro en la intimidad del sujeto.
-Estribillos verbales, palabras incomprensibles, juegos verbales, jaculatorias, etc.
-“Pequeño automatismo”: Síndrome de pasividad, de interferencia, de parasitismo o de coacción: fenómenos de ilusión, extrañeza, de ideas impuestas, de telepatía, xenopático, etc.
2º. Automatismo sensorial y sensitivo:
Alucinaciones visuales, gustativas, olfativas, y cenestésicas.
Falsas sensaciones exteroceptivas, entero y propioceptivas variadas.
3º Automatismo psicomotor.
Impresiones Cinestésicas, ya en órganos de articulación verbal (lengua, laringe, tórax,),
en musculatura facial, del cuello, de miembros (Movimientos forzdados, etc).
Imposiciones de movimientos, de alucinaciones verbales forzadas.
(alucinaciones psicomotrices de Seglas)
Evolución de las psicosis alucinatorias crónicas.
-En su forma típica: conservación de la lucidez, capacidad intelectual y apertura al mundo real.
-Enquistamiento alucinatorio de lo fantástico, que llevan a “pequeñas voces, comunicaciones sin importancia”.
-Evolución a forma delirantes sistematizada.
-Evolución hacia forma esquizofrénica desorganizada.
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