Tema I. Psicopatología y fenomenología de la Melancolía.
Clínica clásica de la melancolía y su relación con el duelo.
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Formas clínicas de la Melancolía .
En homenaje a Emil Kraepelin (1856-1926).
-Nace en Mecklemburgo, estudia medicina en Würzburg. En 1976, realiza curso de psicología experimental en Leipzig , con W. Wundt, marcando su orientación profesiona. --Se formó en la escuela organicista y neuropatológica alemana del siglo XIX. En 1878, presenta su tesis en Munich, “El lugar de la psicología en la psiquiatría” y fue ayudante de Von Gudden y Flechsig.
-Tras pasar por Dorpat (Estonia), llegó a Heidelberg donde se encontró con Aloïs Alzheimer. Por fin, a partir de 1903, se consagra como catedrático de psiquiatría en Munich, donde funda el “Instituto alemán de investigaciones psiquiátricas”, de fama mundial. (gracias al apoyo de la fundación Rockefeller).
-De personalidad reservada, meticuloso, ordenado, y afán clasificador, era un gran coleccionista y tenía pasión por la botánica. Gran admirador de Bismarck. Fueron famosas sus excursiones botánicas por Munich, con su colegas, apodados como “la marcha catatónica”. Aficionado a la música y poesía, autor de poemas.
-Lo esencial de su obra se recoge en las ocho ediciones del “Tratado de psiquiatría” (desde 1883 a 1915), creó la nueva nosología de la “Demencia precoz”, y preparó el camino para “La esquizofrenia” de Bleuler (1913). Delimitó de forma clara y precisa el “delirio paranoide”, y las “psicosis maníaco-depresivas”. Se contentó con descripciones psicopatológicas, y se ciño a la “endogeneidad” de la psicosis. Kraepelin, a través de su semiología, nos dejó una nosología homogénea de la psicosis, que dio lugar a las clasificación actual del DSM-IV y CIE-10.
Semiología de la MELANCOLÍA según Emil KRAEPELIN.
Fuente: Lehrbush der Psychiatrie, 8ª Edición. Barth, Leipzig, (1.909-1.913).
Traducción de Clara Manzano. Ed. Polemos. Argentina. 1.996.
Resumen psicopatológico del texto de Kraepelin.
Clasificación de la melancolía según tipos clínicos y gravedad:
-la Melancolía simple:
Inhibición psíquica simple (sin delirio ni trastornos sensoriales).
Cognición: “pensar”, “embotado, tonto, sin ideas”. “todo se mezcla.”.
Y falta de comprensión (lectura, conversación). “no puedo leer, no me centro”
Falta de atención, sin memoria.
Fatigado. Abatido, “vacío”.
Despersonalización: el mundo exterior extraño. ¡falta de tonalidad, de luz, y color¡. Indiferencia perceptiva, extrañeza ante lo familiar,...
“Su propio cuerpo ya no le pertenece, extrañeza en el espejo, como un autómata.”
(“Werther” de Goethe).
¿cómo es el afecto del paciente con melancolía?.
El humor: abatimiento profundo, con desaliento sombrío.
Agitación ansiosa, o bien quietud y pasividad hacia el entorno. .
Nada le causa placer, sin interés, ni alegría por sus familiares.
“Sólo ve lo negro y lo difícil” –dice Kraepelin-
Temporalidad: Su pasado le parece triste, y sin afecto; su futuro le parece desesperanzado, y tristes. Sin metas, objetivos a realizar, inalcanzables.
-Lentitud del tiempo: la monotonía, el tiempo detenido, lento, “eterno”.
Autoestima: No vale nada, ni en el plano físico, ni moral. No sirve.
Auto-acusación: idea de culpa, y de desprecio por la vida, “inmerecida”.
La muerte: la idea de destruirse. El fin se acerca, como algo fatal e irremediable, o como el alivio de la muerte. “ojala no despertara”.
-“Algo terrible va a ocurrir. Va a suceder algo fatídico”
-“mejor estaría muerto”. “no sería una carga,...”
Ideas de ....haber robado pan, dinero, de haber matado a alguien,
de haber provocado la muerte con el pensamiento”.
“La vida sin objeto, un ser superfluo, ya no puede ocupar su lugar en la tierra.
Una desgracia sin nombre. Un desheredado del destino. Duda de Dios”.
Disforia: “todo le disgusta, todo le irrita, sociedad, música, viajes, trabajo.
Sigue la descripción psicopatológica de la “Melancolía simple”:
Se añaden:
Ideas obsesivas de todo tipo: agorafobia,
-Fobia de la falta de higiene, temor de haberse hincado una espina bajo la piel,...
-Ideas obscenas o “impuras”.
Asociar pensamientos piadosos (crucifijo) con imágenes obscenas.
-No sentarse en una silla, ni dar la mano por miedo a ensuciarse.
-Fobia a los cuchillos, asociado a la idea de matar a alguien.
-Impulsos de robar objetos de toda clase, sin valor para ella y que ella no usaba.
(“un deseo violento, como la sed, nerviosa cuando no podía satisfacerlo”).
(no en la clínica actual. Caso de paciente con TOC y cleptomanía-comunicación personal-)
-Miedo a morir de una infección en la sangre. (ver hipocondría depresiva)
Nota del autor: Aquí Kraepelin incluye síntomas típicos de ansiedad, aunque los define como obsesivos: “agorafobia”, de fobia de impulsión: “fobia a cuchillos” (asociado con miedo impulsivo egodistónico), que pueden darse en la clínica sin melancolía.
Disminución en la facultad de actuar.
( Inhibiciones que se oponen a su acción.)
“sin valor y sin voluntad”.
-No puede comenzar nada, ni decidirse, ni trabajar. ¡un gran esfuerzo¡
Levantarse, asearse, vestirse.
Las visitas, las cartas, los negocios. “Indeciso que dirección tomar.”
-Se queda en casa. No puede ver a nadie, ni enfrentar a la gente.
-Renuncia a toda actividad.
Sentado, las manos en las rodillas, rumiando sus pensamientos.
Pocas palabras, en voz baja, monótonas y lacónicas.
Acostados, en la cama. “clinofilia”.
Aunque el deseo de morir sea frecuente, las tentativas de suicidio son escasas.
¡¡Cuando la inhibición ha desaparecido.... y la fuerza de actuar reaparece, riesgo alto de suicidio.¡¡
Complicaciones de la Melancolía simple: -siempre según el trabajo seminal de Kraepelin-
ESTUPOR:
Inhibición del pensamiento y trastorno de la voluntad.
Embotados, no perciben ni elaboran las impresiones externas.
Palabras escasas y descosidas.
Ideas delirantes confusas: “tienen el cerebro roto, hay ruido debajo de ellos.”
No actos voluntarios.
Mutismo, areactividad, catalepsia, u oposición.
“Conservan el objeto que se les pone en la mano.
Tragan si se les da de comer en la boca. Están sucios” sic.
Acceso de agitación: “salta de la cama, estalla en insultos confusos, gritos.
Rápida recuperación, con recuerdos confusos y amnesia de algunos períodos.
Comparar la clínica de melancolía con estupor de Kraepelin con:
Criterios para Trastorno del humor con catatonía.
DSM.IV. (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.)
©Masson S.A. Barcelona 1995)
Episodio depresivo mayor. Maniaco. Mixto. Bipolar I y Bipolar II.
Por enfermedad médica. Por esquizofrenia. Por fármacos.
Al menos DOS de los siguientes:
1). Inmovilidad motora, en forma de catalepsia (incluyendo flexibilidad cérea) o estupor.
2). Excesiva actividad motora. (sin finalidad, no influenciada por estímulos externos)
3). Extremo negativismo, con rigidez postural o mutismo.
4). Alt. movimiento voluntario (posturas bizarras), estereotipias, manierismos o muecas.
5). Ecolalia y ecopraxia.
Seguimos con la MELANCOLÍA de Emil KRAEPELIN. (8º ed.)
Veamos a continuación la MELANCOLÍA GRAVE:
-Trastornos sensoriales e ideas delirantes.
VER: La idea delirante. Génesis y formación del delirio.
“No ordeno nada, soy holgazana. No puedo trabajar.” sic
-Ideas de auto acusación:
“Soy un canalla, un monstruo, lleno de maldad”
Hice un falso juramento, falso testimonio, mentí...
Acontecimientos insignificantes, lejanos: mintió a los 12 años, en la comunión,
Robó manzanas y nueces. Pensamientos impuros,...
Hechos antiguos: Echó agua en exceso en el biberón, abortaron, malcriaron al hijo,
“Voy a ir a prisión”.
-La religión: El enfermo es un gran pecador, no es capaz de rezar,
ha olivado los diez mandamientos, perdió la fe.
Está dedicado a Satán, forzado a hacer expiación.
Se va a ir al infierno, cargado con todos sus pecados.
-Extensión de la culpa: mi marido va a morir, ellos también están condenados. “todos condenados”. “mis hijos están enfermos, graves,..”.
Ideas de persecución, ligadas al delirio de autoacusación.
-Deshonrado, espera que le humillen, que se burlen de el.
-Hablan, carraspean, escupen a su paso.
-Ve signos. Aluden a él. ¿Qué van a hacer conmigo?.
-Se le acusa de un crimen de lesa humanidad.
-Peligros amenazantes. Las sirvientas leen sus cartas, automóvil sospechoso,
envenenarlo, llevarlo a la justicia, al patíbulo,
Sus familiares también serán torturados. La familia detenida, la hija asesinada.
Esta arruinado, ....sólo harapos, han vendido sus ropas.
El dinero no alcanza, las monedas son falsas, morirán de hambre.
Seguimos con el insuperable trabajo de la MELANCOLÍA- Emil KRAEPELIN.
(Fuente: Lehrbush der Psychiatrie, 8ª Edición. Barth, Leipzig, (1.909-1.913).
Traducción de Clara Manzano. Ed. Polemos. Argentina. 1.996.)
Melancolía hipocondriaca:
VER: -Historia de la Hipocondría. Y -Reivindicación de La hipocondría: La psicopatología contra el DSM-5
Hipocondría:
“Tengo un mal incurable”,.. sic
“el pulmón, una lombriz, un cáncer en el cuello,
no puede tragar, no retiene los alimentos, no defeca,...
No tiene sangre en el cerebro, se vuelve loco, “al asilo”, (esta demente)
Chancro desde el nacimiento, sangre envenenada, contagia, no se le puede tocar.
La masturbación lo volvió impotente. (culpa moral)).
Los de su entorno enferman, se ponen amarillos, emanaciones repelentes que exhala.
“Está muerto a medias. Va a morir,..., ya está muerto.
En el interior del cuerpo todo está muerto, dañado, quemado, petrificado, vacío, descompuesto.
“Una sífilis de 4º grado”, “el aliento envenenado, contaminó a sus hijos, a la ciudad entera.”
“Huesos ensanchados, derretidos, miembros desarticulados,..”
“El cuerpo no tiene consistencia, se ensancha, se encoge,...”
“En el cráneo hay excrementos, el cerebro se vuelve líquido.”
“El corazón no calienta más la sangre, un trozo de carne.”
“Las venas secas, llenas de veneno, no hay circulación, la savia se fue.”
“Todo está cerrado, una piedra en la garganta, el estómago y los intestinos han desaparecido.”
“En el vientre hay un gusano. En el estómago un animal peludo.”
“Hay un agujero en la nariz,..., la comida pasa directa al escroto.”
“Los testículos aplastados, desaparecidos, las partes sexuales se han achicado.”
“Hay pus y salen cantidades de pus con las heces y la tos. Hiede por la boca.”
“Hay gusanos bajo su piel.” (#delirio dermatozoico)
“La piel demasiado corta para cubrir sus hombros”.
“Hace 11 años que es un espíritu, sólo tiene los órganos internos.”
Excelentes descripciones clínicas del síndrome de Cotard. Ver texto completo.
Las mujeres presentan delirios de embarazo y alucinaciones genitales.
Seguimos con la MELANCOLÍA GRAVE:
Las ideas de negación:
“El enfermo no tiene más nombre, ni país, no nació, no pertenece al mundo”
“No es más un hombre, no está más, es un espíritu, un aborto, una imagen, un espectro.”
“Nada más que una apariencia”.
“No puedo vivir ni morir, en la tierra para siempre, viejo como el mundo”.
¡Tiene 100 años.¡
“No me pueden poner en la tumba”.
“Si me subo en la balanza el resultado es cero”.
“El mundo se ha destruido”. “El mar está vacío, no hay más ferrocarril”.
“No hay más dinero”
“Todos los hombres han muerto”, “murieron de hambre, han sido quemados,... envenenados.”
“La humanidad entera y el firmamento se incendian”
“El mundo entero es destruido por una tormenta”
***Comparar las ideas nihilistas descritas en los pacientes de Kraepelin, con el Síndrome de Cotard. Ver citas bibliográficas.
Cotard J. “Du delire des negations”. Archives du neurologie. 1.882.
Subtipo de melancolía agitada.
Delirios de negación o nihilistas respecto al propio cuerpo o existencia.
-Suicidio, mutilaciones.
-Hipocondría psicótica,
-Ansiedad melancólica.
Berrios GE, Luque R.
“Cotard´s Syndrome: analysis of 100 cases” (Act. Psy. Esc., 1995)
(No dif. entre sexos, más en ancianos.)
¿Síndrome?: en esquizofrenias, parafrenias, daño cerebral , epilepsia temporal, etc,
¿Asociación con el S. de Capgras?
(l’ illusion des sosies) (ilusión de los dobles)
Joseph AB. “Cotard´s Syndrome coexistent Capgras´s S. Syndrome of subjective doubles, and palinopsia. J. Clín. Psy. 1.986.
Seguimos con la MELANCOLÍA de Emil KRAEPELIN. (8º ed), y sus síntomas psicóticos: ¡esto no está en el DSM-IV¡
Melancolía paranoide:
VER: La paranoia de Kraepelin.
“Se sienten observados, seguidos por espías, amenazados por asesinos enmascarados.
“Oyen una voz en medio de la calle, en la mesa vecina, en el hotel,..,
Que la gente hace comentarios.
Palabras misteriosas, gestos sospechosos, con sentido oculto.
Las voces le amenazan con dispararle con un fusil.
Escapan, huyen de viaje, se mudan,...
“No es un verdadero asilo, ¡es una prisión¡, falsos médicos,...”
Orientación normal, perciben correctamente, (mala interpretación).
Curso del pensamiento ordenado y coherente, aunque uniforme.
Distraídos, olvidadizos, se cansan fácil,,
Falta comprensión exacta de su enfermedad. ¿introspección?.
“Nostalgia irreducible”. Insistir sin cesar para volver a su casa.
(Stanley W.Jackson. capítulo XIII)
NOSTALGIA, Nostomanía, “maladie de pays”. (tierra natal).
J. Hofer (XVII), Rosen, FB Sauvages (XVIII), W. Griesinger, D.H.Tuke.(melancholia simple).
Psicomotricidad en la melancolía.
Puede ir desde la tranquilidad y quietud aparente, la agitación psicomotriz, (melancolía agitada), al estupor catatónico melancólico.
“La actividad del melancólico” (según pacientes de Kraepelin)
¿grado de inhibición de la voluntad? y ¿la influencia de las ideas delirantes y del humor?.
Conductas de abandono, autonegligencia.
“Descuidados, no gastan dinero, no comen, “no cobran”
(“no he trabajado, no debo comer”¡)
“Se encierran en su casa, inertes, ojos cerrados, o temerosos, asustados al borde de la cama”.
Agitación ansiosa: se escapan, deambulan sin sentido,
,..gritan, se arrodillan, imploran, gimen, piden perdón, desgarran sus ropas,
,...se frotan las manos, alborotan sus cabellos,...
Otros síntoma clínicos, típicos de la melancolía.
-Discurso monótono, repetitivo, o mutismo.
-Voz baja, monótona, dubitativa,
-Escritura con rasgos informes, garabatos, descuidos y duplicación de letras.
Seguimos con la MELANCOLÍA GRAVE y el suicidio.
Excelente descripción clínica del riesgo de suicidio de estos pacientes.
Tendencia al suicidio: “Muy frecuente” (nos dice Kraepelin)
-Falta de resolución, inhibición,...
-Con frecuencia, un impulso súbito.
-Disimular sus ideas con una alegría exterior,
-Preparar planes, ejecutarlos en el momento justo.
“Engañando la vigilancia, ahogarse en la bañera, colgarse del picaporte, ahogarse bajo las sábanas con una toalla, ..., rociarse con alcohol,..., tragarse objetos (agujas, cucharas, etc.)
¿Primer signo de la enfermedad. Salvo algunos pródromos vagos.
“Quiere morir, que le corten la cabeza, va al bosque a colgarse de un árbol,
,...se rasga las muñecas con un cuchillo, se golpea la cabeza.
“Compran trigo envenenado, pasta de fósforo. Se sube al alféizar,...Compra un revolver.”
Posibilidad de suicidio ampliado:
“Suprimir a su familia junto con ellos mismos, que estaría más feliz muerta que viva,....estrangular a su mujer, degollar a su hijo,..., para que no sean desdichados, para que no caigan en manos de una madrastra,...”” sic.
(ver riesgo de suicidio ampliado).
----Otras formas de melancolía que nunca encontrareis en el DSM-IV.
Melancolía fantástica: (trastornos sensoriales)
“Ve malos espíritus, la muerte, cabezas de animales, humo en la habitación,..monstruos,.. cachorros de león, una cabeza en el aire. (por la noche).”
“Los pájaros silban, hablan,..., hablan en el estómago del enfermo.
“Embrujados interiormente, se ven obligados a ladrar, a andar como un animal rabioso,...”
Os adjunto textos clásicos donde se refiere ampliamente este fenómeno.
¿licantropía?
Robert Burton (XVII). (Anatomía de la melancolía. A.E.N.)
“Locura lúpica”, “cynantropía”, “melancolía metamorfosis”,”zoantropía,”...
Y Giné y Partagas (Ver su “frenopatología”).
Seguimos con otras formas de MELANCOLÍA GRAVE:
Con síntomas delirantes: delirio de identidad.
Delirios de falsa identificación: Sosias, Capgras, Fregoli, Intermetamorfosis y dobles subjetivos.
Las personas no son verdaderas, son sustitutos, son fantasmas,
“sus hijos le parecen cambiados”.
“La hermana es una emperatriz disfrazada, una vecina de cama es su marido.”
“La mujer es una bruja, su hijo un gato salvaje, un perro,..., el marido parece negro”.
Transformación, manipulación , embarazo, sexualidad,..
-excelentes casos clínicos-
“Por la noche, lo duermen, se lo llevan, le hacen cometer actos locos,..., (y lo culpan)”
.....Mujer de 65 años sufría de “intentos inmorales”, trasladada por la noche a un lugar infame, había dado a luz.
“Perseguida por sus amigos de antaño, venían a acostarse con ella.”
“Un viejo señor creía que lo llevaban todas las noches a un prostíbulo y que atrapaba la sífilis.
“¿Todavía estoy aquí?” (se creía secuestrada cada vez en un lugar distinto).
“Que han sido hipnotizados”
“Estar privados de la libertad, bajo la influencia de una fuerza superior”
“la gente me tiene en su poder”.
Qué podemos decir hoy día de Delirios de falsa identificación, y su Psicopatología descriptiva actual: Ver resumen.
-Delirio de Sosias
(“Zeus se disfraza de Sosias, sirviente de Anfitrión, para cohabitar con Almene”.)
Síndrome de Capgras y Reboul-Lachaux, 1.923. “falso familiar, suplantación”
-Sindr de Fregoli (actor Italiano, transformista): (Courbon y Fail, 1.927) hyperidentiificación. “ellos se disfrazan”.
-Sindr de Intermetamorfosis (Courbon y Tusques, 1.932).
-Sindr de los dobles subjetivos. (Christodoulou, 1.978)
(se disfrazan como yo, para actuar y culparme).
Otras formas clínicas.
-Falsa identificación de lugares (domicilio), objetos, T.V., animales.
(es sólo resumen).
........Evolución de la melancolía: (Emil KRAEPELIN. 8º ed)
.Larga en general (más en edad avanzada).
Duración de los accesos, más larga que en la manía.
(“de días hasta diez años”)sic
-Desaparición gradual: irregular, con oscilaciones,
Mezcla con trastornos maniacos leves.
Impaciencia, descontento, mal humor, agitación y precipitación
Sentimiento de bienestar acusado, síntoma maniaco, aunque no patológico.
-Desaparece casi súbitamente: Þ acceso maníaco.
Ver trastorno bipolar.
-Evolución crónica:
Persistencia del “desaliento”: leve fatiga, desprecio por el trabajo y sensibilidad excesiva.
Trastornos sensoriales que persisten aun en plena libertad mental, y
con conciencia clara del carácter patológico. (introspección)
ejemplo:. “una enferma con melancolía confusa, al curar, oía “su cerebro charlar”,....
No olvidemos que los pacientes de Kraepelin non recibieron antidepresivos (ISRS, tricíclicos, etc), ni Litio. Esta sería la evolución natural de la enfermedad endógena.
Contemporáneo de Kraepelin, S. Freud nace el mismo año que nuestro colega. Kraepelin, el semiólogo y clasificador de las psicosis endógenas, Freud, representa –por el contrario- la escucha del mundo interior de las neurosis, y creador de la teoría psicoanalítica.
En cuanto a la melancolía, es inolvidable su obra:
Duelo y melancolía. 1.917.
(S. Freud “Duelo y melancolía”.. Obras completas. Tomo II. XCIII .Biblioteca Nueva. 1.981)
“Si uno y otro estado son tan similares, ¿qué es exactamente lo que los diferencia?. ¿De qué naturaleza es esa diferencia?
El duelo: “Reacción ante la pérdida de una persona querida, o la pérdida de alguna abstracción que haya ocupado ese lugar como pueda ser el país de uno, la libertad o algún otro ideal.
“Esperamos que tras un cierto período de tiempo se venza, cualquier intervención en su normal desarrollo es inútil o incluso perjudicial.
“Los rasgos distintivos de la melancolía son aflicción profunda, abandono de todo interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, inhibición ante cualquier tipo de actividad y disminución del sentimiento de autoestima hasta el punto del autorreproche y el autovituperio que culminan en una delirante expectativa de castigo,...Freud dixit.
“El propio “ego” se experimenta como pobre y vacío.
“En el duelo está ausente la perturbación del sentimiento de autoestima, hay una exclusiva dedicación al duelo que no deja resquicio a otros propósitos o intereses.
“El mundo se ha quedado pobre y vacío”. (En el duelo).
“Peculiaridad singular de la melancolía: su tendencia a transformarse en manía” .
¿El contenido de la manía es idéntico al de la melancolía?
-Que sojuzgará al yo en la melancolía, o quedará sometido o apartado por el yo en la manía.
Todos los estados de alegría, exaltación y triunfo: misma condicionalidad económica. Superfluo un gasto de energía psíquica, quedando tal gasto de energía disponible. Así:
-“Un pobre diablo, obsequiado por la Fortuna.
-“Cuando una larga lucha se ve coronada por el éxito.
-“Cuando nos desembarazamos de una coerción que nos atenazaba durante tiempo.
-“Intoxicación alcohólica”. (“paraísos artificiales”)
Ánimo alegre, descarga de alegría e intensa disposición a la actividad.
Antítesis de la depresión e inhibición propias de la melancolía.
-La manía es un triunfo, salvo que el yo ignora nuevamente qué y sobre qué ha conseguido.
-Suspensión del gasto de energía de represión.
-Ha dominado el yo la pérdida del objeto (o el duelo producido por dicha pérdida o quizá el objeto mismo), quedando así disponible todo el montante que el doloroso sufrimiento de la melancolía había atraído del yo y ligado.
-Emancipación del objeto que le hizo sufrir, hambre voraz para nuevas cargas de objeto.
...........UN GOZO PARA LA CLÍNICA,....
hasta aquí breve resumen de la psicopatologÍa MELANCOLÍA,
esto no está en el DSM - 5
Forma de contactar con el organizador:
Carta a: Dr. J. L. Día Sahún..
Hospital Miguel Servet. Psiquiatría
Paseo Isabel La Católica 1-3. 5.009 Zaragoza.
Tf: 976 76 55 00. FAX: 976 76 56 12.