fenomenología de las manifestaciones obsesivAS

Fenomenología de las manifestaciones obsesivas.

Según K. Jaspers, y su "Psicopatología general".

Tema XI.  PSICOPATOLOGÍA Y FENOMENOLOGÍA DE LA NEUROSIS OBSESIVA

 Psicopatología clásica para residentes MIR y PIR psiquiatría. 

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Docencia residentes mir y pir psiquiatría y psicología de Aragón

1. Historia de las obsesiones y del trastorno obsesivo compulsivo.

2.                                  

3. Psicopatología clásica de La neurosis obsesiva, del T.O.C.

4. Relación entre la psicopatología obsesiva y el pensamiento mágico.

5. Casos clínicos de neurosis obsesiva. Casos clínicos de TOC      

Explicación Fenomenología de las Manifestaciones obsesivas:

 Recordando a K. Jaspers y su  Psicopatología general.

 Generalidades sobre la obsesión psíquica:

-“La experiencia de una obsesión o compulsión psíquica es un hecho íntimo”.

        -“¡Puedo sentirme empujado, forzado, dominado, no sólo por poderes exteriores y por otros hombres, sino por mi propia vida psíquica ¡”

            -“Me opongo a mí mismo”. “Que quiero yo mismo y no quiero al mismo tiempo”.

            Definición del carácter de obsesión psíquica:

-“Normalmente vive el yo libremente en las percepciones, en las ideas y elecciones de objetos...

(texto pág: 153). Cuando el yo en esa elección ya no es dueño, cuando no tiene influencia en el objeto de elección, cuando el contenido de su conciencia persiste en contra de su voluntad, se sitúa el  yo frente a ese contenido que no puede expulsar, pero que quiere expulsar, en pie de lucha, y ese contenido tiene el carácter de obsesión psíquica".

El hombre, frente a la sucesión de los contenidos a que se dirige, en lugar de la conciencia normal de dirección (K. Schneider), tiene la conciencia obsesiva de no poder escapar a su conciencia”.

-Cuando el “yo” a pesar de su voluntad, no es capaz de apartar su atención de una idea, una visión, una música, de una sensación, de un impulso,.., de una representación angustiosa,...

-" Los limites de la obsesión posible están allí donde están los límites de mi voluntad " .

(o como la voluntad, subyugada,  acepta la idea obsesiva con pasividad, recurre al pensamiento mágico, crea rituales, invocaciones y conjuraciones para defenderse o crear alternativas.)

-Una percepción es obsesiva, en tanto que no puede desviar mis órganos sensoriales de ella, o cerrarlos a la excitación.

-Una obsesión es un contenido de la conciencia que surge acompañado de la sensación subjetiva de coerción o dominio, a los que el enfermo se resiste.

-El dominio y la resistencia es lo esencial de la obsesión.

-El contenido.  Puede tener sentido o no tenerlo. Lo patológico es la reiteración del contenido, o el que surja fuera de momento. Los contenidos le son propios, y casi siempre le resultan penosos.

Forma de aparición de los contenidos psíquicos:

-Desde la  angustia normal, o a través de la angustia obsesiva, tipo “infundada, necia”, que por el contenido extraña propiamente al yo.

- Sobre una reflexión forzada, un racionalismo excesivo, etc. 

-Otras, con contenido ilógico, con aparición drástica del carácter de lo extraño.

(Ejemplo: un enfermo tiene miedo después de cada paseo de que, sin advertirlo, haya pinchado los ojos de alguien con el paraguas. “Obligado siempre a pensar en este hecho, aun convencido de lo infundado de la angustia, de lo absurdo del impulso, de la imposibilidad de la idea,...) página 154.

Resumen de los procesos obsesivos: (K. Jaspers)

-Primer grupo:

Carácter de la obsesión subjetiva con un contenido indiferente.

A la conciencia puede imponerse siempre una representación, una idea, un recuerdo, un problema. (ej. típico de ser perseguido por melodías).

No sólo contenidos singulares, también tendencias de pensamiento. P.ej: la manía de contarlo todo, de deletrear nombres, de meditar sobre problemas insolubles y necios (manía de cavilar), etc.

-Segundo grupo:  procesos obsesivos en sentido estricto.

En la que se agrega lo extraño, lo inefable, de su contenido, con acentuación afectiva mayor, tipos:

Diag. diferencial de la obsesión de validez:

-La idea delirante: juicio ligado con plena convicción de la conciencia, de validez y de seguridad.

-La idea sobrevalorada: no se siente la obsesión como morbosa.

-La duda: ponderación reflexiva de los motivos, que lleva a la indecisión, vivido como un juicio psicológicamente unitario, como una indecisión primaria.

Tendencias obsesivas y acciones obsesivas:

Tendencias que llevan a una lucha de motivos. Decisión de dos tipos:

-Con el consentimiento de la afirmación de la personalidad y la conciencia de la libertad.

-Con el sentimiento de la derrota y la conciencia de ser obligado.

La acción obsesiva: La conciencia de lo extraño de la excitación instintiva, obliga a una acción compulsiva, ritualizada o no, que alivia o extingue temporalmente la ideación inicial.

Tendencia obsesiva: La excitación instintiva es vencida y no se llaga a la acción.

-Obediencia a tendencias obsesivas inofensivas: tocar, empujar objetos, expresar palabras conjuratorias, etc.

-Resistencia con éxito a impulsos con tendencias criminales, ( P.ej. el asesinato de un niño) o la tendencia suicida (P.ej. el impulso a arrojarse a un abismo).

-Acciones obsesivas convertidas en ritual:  Cuando deben de llenar una exigencia para la defensa contra la desgracia: “magia contra magia”.

Ejemplo: Caso Ema A. (página 155): sic. “En el hospital, dos hombres me abrazaron, dije: -“No quiero hacer el amor”. Al alta: “los hombres han podido hacer algo conmigo, ahora puedo estar embarazada. A veces me río de lo absurdo, otras “no lo sé seguro, tengo siempre la duda que me obsesiona”. “obligada a repasar los sucedido”,   “¿se me nota el embarazo?....

VER FENOMENOLOGÍA DE LA NEUROSIS DE ANSIEDAD.

 Fenomenología y análisis existencialista de la neurosis de ansiedad.

 -El “concepto de angustia” y “O lo uno o lo otro” según Kierkegaard.

 -“El ser y la nada”: ansiedad y existencialismo en J. P. Sastre.

   APROXIMACION FENOMENOLÓGICA AL CONTENIDO IDEICO OBSESIVO-COMPULSIVO. 

El contenido de las obsesiones no difiere cualitativamente de los pensamientos intrusos habituales, aunque su penetrancia psíquica, repetición, obligación y compulsión los hace patológicos. (anotación basada en texto de F. del Olmo Romero-Nieva)

Aunque la temática es muy amplia, puede sistematizarse en subgrupos, que varían según los diversos autores. Siguiendo a Green (1965; citado en Puyol y Savy, 1983) y a Vallejo (2006), encontraríamos los siguientes contenidos:

1. Temas religiosos, sagrados y metafísicos: aquí se encuentran las ideas de contraste (pensamientos o imágenes sacrílegas en relación con personajes sacros, que provocan conducta de expiación) y las cavilaciones pseudo-filosóficas interminables.

2. Temas morales: que se evidencian por ideas de escrupulosidad moral respecto a una ley implícita, dudas sobre su supuesto cumplimiento y culpa por su supuesta transgresión.

3.  Temas de pureza y de protección corporal: comprenden las obsesiones centradas sobre la contaminación, el miedo a los microbios, las enfermedades, los venenos, que con frecuencia generan gran cantidad de rituales de limpieza. Dentro de este grupo, tal vez el más importante de la patología obsesiva, se encuentran lo que se conoce como «lavadores». Hay que diferenciar estos temores fóbico-obsesivos de contaminación de las fobias genuinas, en las que las conductas de evitación son razonablemente eficaces.

Las obsesiones somáticas, cuyo temor se centra en el desarrollo de una enfermedad corporal. A su vez, estos temores se incluirían en el campo de la hipocondría, , pues puede ser primaria o secundaria a muchos trastornos psíquicos, como la ansiedad, la depresión, la histeria o el mismo TOC. Una interpretación real de signos físicos y de sensaciones anormales por el temor o la convicción de padecer una seria enfermedad, que se hace obsesiva. Obsesiones de tipo hipocondríaco propias del trastorno obsesivo (Barsky, 2002).

4. Temas de protección ante peligros (aparentemente) exteriores: Constituirían el campo más importante dentro de lo que se ha llamado fobias obsesivas. En este grupo entrarían las fobias obsesivas al rayo, al fuego, etc., con presagios catastróficos que llevan al paciente a conjurarlos con fórmulas mágicas para prevenirlos. El grupo más característico las fobias de impulsión en que los objetos temidos son aquellos con que se podría hacer daño a los demás, como cuchillos, se teme su impulso de pérdida de control, por lo que, a diferencia de la fobia genuina, la eliminación del objeto peligroso no siempre tranquiliza al paciente, que continúa obsesionado por su miedo interior, por la imagen del objeto, o la representación imaginaria de la acción.

«comprobadores», en los que predomina las dudas y comprobaciones incesantes, que tienen una finalidad preventiva de desgracias, en contraposición a los «lavadores», cuya finalidad es restauradora.

5.  Temas de orden y simetría: la necesidad de perfeccionismo y orden más allá de la egosintonicidad de la personalidad obsesiva, puede presentarse en el orden material (con necesidad de orden excesivo en papeles, objetos de despacho, cuidado del vestuario, etc.) o en el orden mental (necesidad de clasificación y verificación de las ideas, recapitulación de las actividades, investigaciones seudocientíficas, etc.), todo ello impregnado de vacilaciones y dudas.

En este grupo se incluyen la aritmomanía y la onomatomanía que implican sofisticadas operaciones o simbolismo de los números y nombres, respectivamente. Dentro de éstos, sin embargo, es conveniente distinguir aquellos que pertenecen a la patología obsesiva (plenos de simbolismos y dudas) de los síntomas obsesivoides propios de las patologías neurológicas, en que la actividad es automática e impulsiva, realizada sin objetivo concreto.

6.  Temas de precisión y completitud: Se manifiestan por la necesidad de perfeccionismo. Sin embargo, es posible que si las anteriores respondían sobre todo a una necesidad de control, en estos fenómenos obsesivos exista sobre todo un componente de vergüenza e insatisfacción consigo mismo, bien en cuanto al aspecto (lo que puede llevar a auténticas dismorfofobias), a las capacidades intelectuales o laborales (que puede llevar a la necesidad de revisar el trabajo de forma inacabable), a su capacidad afectiva (con dudas acerca de los sentimientos hacia sus allegados), o hacia su moralidad (con conducta escrupulosa coincidente con al apartado b).

En cualquier caso, los dos grupos anteriores pueden englobarse en un grupo con necesidad de simetría y precisión, con un enlentecimiento extremo en las tareas cotidianas, secundario a comprobaciones de verificación o bien a pensamiento mágico, para prevenir desastres imaginarios, con rituales acompañados de una intensa ansiedad.

Rachman y Hodgson (1980)  pacientes con enlentecimiento obsesivo primario. La extrema lentitud en la ejecución de estos pacientes no va acompañada de ansiedad, sino de tensión, que se libera al completar la ejecución, y es secundaria a las dificultades para iniciar una acción dirigida a un objetivo y para suprimir conductas perseverativas durante el curso de dicha acción. Los signos neurológicos motores, los estudios neuropsicológicos y de neuroimagen respaldan la hipótesis de anomalías en lóbulos frontales y ganglios basales, lo que, junto a la sintomatología, aproxima a estos pacientes a otros con enfermedades neurológicas y síntomas obsesivoides (Hymas y cols, 2006).

7.  Temas referentes al paso del tiempo: Necesidad de controlar el tiempo, que se expresa por el miedo a perder recuerdos y olvidar hechos, con necesidad de recapitular y anotar todos los datos para recordar con exactitud.

8.  Acumulación: Tradicionalmente, las conductas de acumulación de objetos se han descrito en diversos trastornos psiquiátricos, por lo que no se han considerado un síntoma específico. Parece que los obsesivos con conductas de acumulación tienen dificultades para clasificar los objetos, los sienten como extensiones de sí mismos, y tienden a magnificar su utilidad, guardándo--los «por si acaso», por temor a haber arrojado algo de valor, “un billete”, “unas llaves, una carta o escrito comprometedor” (Frost y Steketee, 1998).

A nivel conductual, podemos clasificar las conductas obsesivas-compulsivas en:

·  Lavadores y limpiadores: limpiadores compulsivos

·  Verificadores: ; obligados a comprobar los objetos, como las cerraduras de las puertas, los listados de contrataciones y los aparatos electrodomésticos (gas, vitrocerámicas, calentador, enchufes). Revisan cajones, puertas y aparatos eléctricos para asegurarse de que están cerrados, con seguro o apagados; viven con temor excesivo e irracional de causar daños a sí mismos o a los demás a causa de una falta de control y verifican constantemente las cosas; visualizan terribles catástrofes en las cuales se culpan de una falta de responsabilidad; desarrollan elaborados rituales de control que hace que sea difícil para ellos completar las tareas diarias. Tienen una gran necesidad de doble o triple verificación por duda o responsabilidad patológica; a menudo, esta obligación viene del temor de no poder confiar en su memoria; o la “duda obsesiva”, nunca pueden estar seguros de si han realizado la tarea adecuadamente; se preguntarán repetidas veces si se ha realizado una acción, por ejemplo, «¿cerré la puerta?», «¿apagué la luz?», «¿cerré la llave de gas?», etc.15​16​

·  Verificadores somáticos e hipocondríacos: intrusiones obsesivas persistentes en relación con su salud; temor a desarrollar una enfermedad amenazante para la vida (ej. cáncer) (entran en pánico ante síntomas somáticos extraños y lo relacionan con una enfermedad grave que pueda acabar con su vida); verifican diversas funciones corporales, como la frecuencia cardíaca, ritmo de la respiración, temperatura corporal o diversos aspectos de su imagen corporal o anatómica. Puede dar lugar a la obsesión por la forma corporal – dismorfofobia. 17​18​19​20​ A distinguir o comparar con la neurosis hipocondriaca.

·  Repetidores: son aquellos individuos que se empeñan en la ejecución de acciones repetitivas.15​

·  Ordenadores: exigencia ritual-obsesiva de que las  cosas que les rodean estén dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rígidas, incluyendo distribuciones simétricas.15​

·  Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes, de los que no pueden desprenderse.15​   ver  Síndrome de acaparador compulsivo

·  Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos o imágenes repetitivos, llamados compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de ideas o imágenes, que constituyen las obsesiones.15​

·  Numeraciones, cálculos, variables: buscan sentido a los números que les rodean; sumándolos, restándolos, cambiándolos hasta que les da un número significativo para ellos.

·  Reflexiones filosóficas: Reflexiones obligadas, repetitivas, bajo la duda constante, necesidad de reflexión temática filosófica: el tiempo, la existencia, la materia, la vida, la muerte, etc.  Viven en un proceso metafísico del que no pueden desprenderse.

·  Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos negativos reiterados, que resultan incontrolables y bastante perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los demás tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo físico (sin compulsiones), sino a procesos reiterativos únicamente mentales.

·  Perfeccionistas: autoexigentes, se preocupan por detalles menores e irrelevantes; necesidad imperiosa de hacer las tareas perfectas; necesidad extrema por saber o recordar cosas que pueden ser muy triviales; mantener en un perfecto orden las cosas.21​22​23​24​25​

·  Supersticiosos (pensamiento mágico): las personas que sufren de TOC presentan altos niveles de paranoia, disturbios de percepción y pensamiento mágico, en particular «fusión de pensamiento y acción», la creencia que los pensamientos negativos o determinados actos pueden originar daños. Impulso de realizar tareas repetitivas (rituales) sin sentido aparente, para contrarrestar sus pensamientos intrusivos como si dejar las puertas abiertas pudiera perjudicar a las personas amadas. Si no hacen el ritual algo malo les puede suceder. Pueden creer dogmáticamente en diversas supersticiones populares (o albergar una duda obsesiva), y realizan ritos compulsivos. Miedo a hechos o seres sobrenaturales (ej. magia negra, buena suerte, mal de ojo, vampiros, fantasmas, etc.), por ejemplo, pensar que los muertos no pueden descansar en paz si no se hace un determinado ritual (escrúpulo de conciencia).26​27​

·  Preguntadores compulsivos: tienen la necesidad de estar continuamente preguntándose a sí mismos o a los demás sobre cualquier cosa por nimia, trivial o absurda que sea.16​

·  Dubitativos e indecisos (intolerancia a la incertidumbre): los pacientes con TOC suelen tener dificultades con las situaciones ambiguas e inciertas, y con la toma de decisiones. Suelen preocuparse por los errores y dudar sobre sus acciones. Necesitan la certeza necesaria para maximizar la predecibilidad y el control, y reducir así la amenaza y por tanto paliar su ansiedad.28​29​

Otras apreciaciones fenomenológicas:

Según Ruiz Ogara, D. Barcia, J.J. Lopez-ibor, y otros.

-K. Schneider: destaca el carácter afectivo de las obsesiones.

“si por las vivencias obsesivas se cometen omisiones, se habla de omisiones obsesivas o Fobias”

“si se origina acciones, se llaman éstas Acciones obsesivas (ceremoniales, etc).

-Kraft-Ebbing:  las representaciones obsesivas como ideativas.

-Kierkegaard: la repetición como defensa frente a al angustia.

 .Se pretende detener el tiempo, impedir el futuro, dilatar el presente.

 .La dificultad de terminar, equivale al temor de avanzar.

 .Temor a abandonar un presente más o menos controlado.

 .El avanzar nos acerca a la muerte.

 .El control del presente nunca es posible en su absoluta perfección.

 Así, el obsesivo zanja la cuestión recurriendo a procedimientos mágicos: ante la no certeza de limpieza se opta por un ritual o ceremonial de lavado de manos.

Lavados destinados a satisfacer las exigencias de las obsesiones no a una higiene real.

“Así, el obsesivo es escrupuloso pero sucio, no se cambia de ropa, etc.”

“Tampoco hay más inmoral que el que tiene escrúpulos de conciencia, entregado al más absoluto de los solipsismos”

-La necesidad de control se extiende al entorno, y a los que le rodean: imposición del contenido de la obsesión, “tiranía del obsesivo”.

-La obsesión como desplazamiento de la agresividad inicial, e inconfesable.

“La dificultad de terminar y el afán de control y perfección que se traduce en los escrúpulos (de orden, de limpieza de conciencia).

 “El escrúpulo moral – el super-yo- del obsesivo”.

-O. Bumke: ver análisis psicopatológico de la obsesión y la fobia. 

-La obsesión precede a la fobia, la angustia es menos vivenciada, incluso puede no serlo. 

-Se presenta angustia cuando, p.ej, un ritual de lavado de manos, no puede concluirse. 

-La angustia del obsesivo está enmascarada por los ritos.

“El horizonte de las minucias cotidianas, cobra una relevancia inusual o extraordinaria”.

Neurosis obsesiva: Fenomenología del espacio y de la temporalidad:

-Desde la perspectiva antropológica y existencial: ver Straus EW. 

 (Straus EW (1948)  On obsessions: a clinical and methodological study. Nervous Mental Disease Monographies,  73, New York).

En el mundo del obsesivo -según Straus- lo "asqueroso y repugnante, se muestra omnipresente". 

-Para Von Gebsattel.

Pérdida de la libertad del “yo”: en la elección de ideas, percepciones, voluntad,...

El contenido de la conciencia persiste contra su voluntad, vencimiento del yo:

      -Compulsión: “compelere” (empujar con fuerza).

      -Necesidad de repetición: incapacidad de finalizar, de concluir,..

      -“Manie de perfection”: Comprobación de la ejecución, “bloqueo del futuro”.

      -Descomposición del acto, forma de acción rota y fragmentaria.

      -Atención del acto en sí mismo, y no a su finalidad, o totalidad.

      -El lastre del pasado, de lo ya hecho: no se deshecha, se perpetua,..

      -“Quedarse atrás respecto de sí mismo” (típico de los melancólicos y obsesivos).

      -Detenerse en la vida, incapaz de avanzar hacia un futuro y realizar proyecto existencial.

      - Falta de proyección en el futuro. "la circularidad y la esterilidad del tiempo". 

      -“Incapacidad de escapar, de liquidar el presente”. 

      -Síntomas anancásticos: compensación del la lenificación del tiempo.

-Gebsattel:    

-Angustia obsesiva:

“A diferencia del individuo sano, el anancástico,  transforma lo insignificante y lo no importante en objeto de su voluntad de precisión”. Configurando así un mundo que le es propicio, del que no puede desprenderse.

-Angustia fóbica: tres tipos. 1)Miedo a lo que está por venir, o espera angustiosa. 2) fobias psicasténicas tales como fobia a alturas y agorafobias y 3) fobias en solitario,  tras un trauma psíquico.

Según Lopez Ibor, la angustia asociada a dos coordenadas fundamentales para la existencia humana: el tiempo, y el espacio.

Ortega y Gasset: “El yo anclado en su mundo y en sus circunstancias”.

    ver: Antropología de la alienación : E. Minkowski, V. E. von Gebsattel [y] E. W. Straus. 

(versión castellana de Sofía Elisa Lecca). Caracas : Monte Avila, 1970. Colección Estudios

Temporalidad/Espacialidad:

Al detenerse el tiempo (Minkowski): el mundo es insípido, extraño y vacío.

1.      La vivencia de contacto. “El délire de toucher”.

          Cercar, sitiar “obsedere” (espacialidad).

Forma de contactar con el organizador:

  Dr. J. L. Día Sahún.. “Seminario de Psicopatología descriptiva y fenomenología”

             H. Miguel Servet. Psiquiatría. Paseo Isabel La Católica 1-3. 5.009 Zaragoza.

Tf: 976 765500. FAX: 976 76 56 12.

   jldiasahun@gmail.com