"Automatismo mental y psicosis" GG. de Clérambault.
"Cuando aparece el delirio, la psicosis ya es vieja”.
Tema VI. Psicopatología y Fenomenología de el Episodio psicótico agudo.
Gaëtan Gatian de Clérambault
(1872-1934). Psiquiatra, etnólogo y fotógrafo.
De familia aristocrática (descendía vía paterna de la madre de Descartes), ya sufrió un estado melancólico en su infancia, tras la muerte de su hermana mayor de 7 años.
Con 18 años, inicia derecho (familia de magistrados, influencia del padre), dos años después, medicina y obtiene el internado de psiquiatría en los Asilos del Sena. En 1899, su tesis sobre "Oto-hematomas" (fruto con fr, de golpes auto y hetero-infligidos, descartando ya la causa lesional sensitiva periférica en las alucinaciones).
Entre 1900-1903, hace su "residencia" en la "Enfermería especial", y publica con P. Garnier el texto "histéricas acusadoras". En 1905, es nombrado adjunto, "Medico Certificador". En 1908 publica la "pasión erótica por las telas en la mujer" (casos clínicos de fetichismo con cleptomanía).
En 1910-1913, inicia sus viajes a Tunez y su fascinación por los vestidos , estudio del drapedado, de los pliegues de las telas de las mujeres y jóvenes. (estudios etnológicos).
De 1918-1919, médico militar en Marruecos, realizando más de 4.000 fotografías de los vestidos y pliegues , ...un verdadero "culto a la mirada"
Desde 1920 a 1934, ya en París, será jefe de la "Enfermería especial" (en la Prefectura de Policía, en la île de la Cité, lugar al que Dupré llamó el dépôt (depósito), "el cuartel de la locura", y al que Henri Ey, definiría como "un miserable y sombrío reducto" ). Allí, en el "Dépôt" organizaba las irrepetibles sesiones clínicas, que atraían a todos los clínicos, residentes, e ilustres artistas, poetas e iluminados.
En el Dépôt de Clérambault, se practicaba la fórmula del "certificado": se exigía un riguroso y certero análisis clínico del paciente, con la "fórmula del delirio" (Garnier) y la clínica de la psicosis o simulación. Allí acudían los "locos" más egregios, los más miserables, los delincuentes y vagabundos, alcohólicos, morfinómanos, y aquellos primeros brotes psicóticos, y alienados que cometían crímenes.
A esa "Enfermería especial" llegó "Amée" tras intentar acuchillar a la Srª Z. (famosa actriz), llevada por su erotomanía, la cual estudiada por Clérambault, pasó al hospital de Santa Ana, donde J. Lacan hacía la residencia, y la cual, fue objeto posterior de su tesis doctoral. ¿cuánto debió J. Lacan a su maestro Clérambault?)
La historia de la "Enfermería especial" es ilustre: Se remonta a Laségue, en 1850; después a Legrand du Salle, luego Garnier (1866) y Dupré (1905), y está unida a la legislación francesa: el Código penal de 1810, Art 64. "no crimen o delito, si no hay plenitud de facultades mentales", y la ley de 838, Art 24: "no prisión para los alienados".
Su ingente obra psiquiátrica, con la descripción de los "Delirios pasionales" (erotomanía y celotipia) y el Automatismo Mental (A.M.) como mecanismo generador de la psicosis.
Dotado de extremada perspicacia clínica y semiológica, "su mirada" escudriño los primeros fenómenos -apenas perceptibles- de la psicosis. La imposición automática del pensamiento y los fenómenos parasitarios del A.M. o Síndrome de acción exterior, o Síndrome de desposesión.
La objetivación del pensamiento más elemental, irrumpe como un "cuerpo extraño" en la esfera más intima del sujeto. El "yo" no vive como propia esta neoformación, y es arrojado a una extrañeza y perplejidad angustiosas. Con la automatización del lenguaje se inicia la ruptura de la propia biografía, que el sujeto intenta incorporar al espacio de su subjetividad, pero que puede acabar con la eclosión delirante.
Para la psiquiatría clásica, el delirio era fruto de la alucinación,..Clérambault, en su búsqueda íntima de la génesis psicótica, describirá ese "Pequeño automatismo mental" (P.A.M.) , el elemento germinal de las Psicosis Alucinatorias Crónicas (escuela Francesa), dejando aparte -al inicio- los delirios interpretativos para las "paranoias". Tras el "Pequeño automatismo", el "Automatismo mental", con su triple automatismo: verbal, sensitivo y motriz, y luego el delirio como construcción secundaria.
Ese pequeño automatismo es la esencia, la sutil transformación yoica, ..ese "ruido" (xenopático) que se siente, vacio de significación al inicio, y que crea gran angustia y perplejidad, germen de la disociación yoica.
En 1934, Clérambault viaja a Barcelona, operado de dobles cataratas por el ilustre I. Barraquer. (leer su: "Recuerdo de un médico operado de cataratas"). El final se acerca, precedido por su ceguera y severa artritis vertebral invalidante.
Quedara ciego, él, el de la "clínica de la mirada", sólo, sin relación sentimental, ni familia,..en su mansión rodeado de obras de arte (cuadros, esculturas) y telas, maniquíes, muñecas para sus "drapeados"; lo que se le hizo insoportable.
Preso de una profunda melancolía, realiza un testamento casi "delirante" (autoacusador) y pone fin a su vida, disparándose con su pistola de militar un tiro en la boca, en su despacho, sólo, rodeado de sus colecciones de arte e inmensa biblioteca. Su personalidad y su conducta fue pasto de la difamación y burla por parte de los Surrealistas de París: "Un loco que decidía sobre la locura de los demás", dijeron de él.
Sirva nuestro homenaje para recordar su obra imperecedera
Gäetan Gatian de Clerambault - Clásicos de la psiquiatría. Lmentala. Reda Rahmani y Luis Pacheco
-Álvarez JM, Estévez F. Último lamento de Clerambault. Rev. AEN. 1999; XIX, 71: 457-466
Testamento y suicidio de Gatian de Clérambault. (en homenaje)
RESUMEN del "Automatismo Mental" (AM) según G. De Glérambault: (1)
Los primeros certificados de Clérambault en los que aparece diagnosticado "Automatismo Mental" se remontan a 1905.
A partir de 1906 es frecuente leer en ellos:
"Automatismo mental predominante e inicial - Delirio a base de Automatismo mental - Automatismo mental y alucinaciones auditivas", seguidos de "Ideas de persecución recientes - Alucinaciones auditivas recientes".
Entre 1919 y 1925 se realiza la "élaboration du dogme" del Automatismo mental. Este "dogma", de elaboración puntillosa y sutil, dimana de las observaciones de múltiples casos de psicosis alucinatorias, estudiadas en su mayoría en sus inicios y primeras crisis, lo que permitió a nuestro autor detectar que los fenómenos delirantes y alucinatorios conspicuos son posteriores y dependen de un primer elemento, el Automatismo Mental. Por tanto, Clérambault se muestra contrario a la concepción de Ballet; no sólo es secundario el delirio (superestructura explicativa), sino también las alucinaciones ya construidas; hay un elemento primero, germinal, previo al estruendo sintomatológico.
Esta concepción sacudió profundamente las concepciones aparentemente más robustas de la época,
claro que Clérambault no tuvo mucho predicamento:
l. Las psicosis alucinatorias crónicas dimanan todas ellas del A.M.
2. El delirio crónico de Magnan no es sino una forma mixta compuesta de delirio y A. M., "como el granito es un mineral compuesto".
3. Los delirios de persecución no son nunca el origen de los delirios de persecución alucinatorios.
¿Pero qué es esta quintaesencia última, esta matriz en el límite de lo visible, generadora de la psicosis?
"Por automatismo entiendo los fenómenos clásicos: pensamiento precedido, enunciación de actos, impulsiones verbales, tendencia a los fenómenos psicomotres; a menudo los menciono especialmente. Son los fenómenos señalados por Baillarger y descritos magistralmente por Séglas. Yo los opongo a las Alucinaciones Auditivas, es decir a las voces a la vez objetivadas, individualizadas y temáticas; también los opongo a las Alucinaciones Psico-Motrices caracterizadas; Y en efecto, esos dos tipos de voces, las auditivas y las motrices, son tardías con relación a los fenómenos sutiles. El término Automatismo Mental así limitado puede ser objeto de críticas; habría podido decir: "Pequeño Automatismo Mental"; no he querido decir la palabra "Mentismo"; busco un término apropiado. (. .. ) Creo con frecuencia, al aislar el grupo de fenómenos mencionados, haber innovado algunos aspectos al afirmar: (1) Su carácter esencialmente neutro (neutro al menos al principio); (2) Su carácter no sensorial; (3) Su rol inicial en el principio de la psicosis".
Veamos brevemente estos tres caracteres:
l. El carácter esencialmente neutro, atemático, anideico, consiste exclusivamente en el desdoblamiento del pensamiento; es decir, que el núcleo de la psicosis está en discordancia con los afectos.
2. El carácter no sensorial: el pensamiento que se convierte en extraño al sujeto (xenopatía) no llega de forma sensorial, sino de la forma ordinaria del pensamiento, es decir, de una forma indiferenciada constituida por una mezcolanza de abstracciones y tendencias.
3. Rol inicial: los "fenómenos sutiles" (Interferencias
sin contenido que perturban el curso del pensamiento) son los primeros signos de la psicosis.
Hasta la constitución del síndrome completo (Triple Automatismo Mental), hay un tiempo insidioso de evolución del síndrome nuclear o pequeño automatismo mental ("syndrome de passivité"). Este tiempo sin manifestaciones clínicas estruendosas se caracteriza por presentar dos tipos de fenómenos: sutiles e ideo-verbales, ambos neutros y atemáticos. Entre los primeros: juegos de palabras, entonaciones bizarras, flujo imparable de representaciones visuales, emociones sin objeto, extrañezas, vacío del pensamiento, impresiones de adivinación del pensamiento, etc. Entre los segundos, el eco del pensamiento es el modelo.
El delirio aparece en estos casos como respuesta a este síndrome de pasividad, afectivamente neutro. Al tiempo que se despliegan las temáticas explicativas (delirios), progresa gradualmente la tendencia a la verbalización; es el período florido de alucinaciones psicomotrices-verbales de Séglas. Finalmente, como si de una orquesta sinfónica se tratara, se va constituyendo el grueso de los fenómenos aparatosos: trastornos del pensamiento y del lenguaje; voces, automatismos motores Y sensitivos.
La consustancialidad del ser y el lenguaje no encuentra en la clínica ninguna ilustración más terrible que el A. M. El sujeto es despedazado en su identidad por el lenguaje automatizado, pero no tiene otra herramienta que el propio lenguaje para reconstituirse, ahora ya en el delirio, en la locura.
1 G. G. de Clérambault, "Définition de l'Automatisme Mental", OeuvrePsychiatrique, vol. lI, P. U. F., 1942, pp. 492-493.
Un Caso clínico de Automatismo Mental, en paciente de J. L. Día
R. M. R. 78 años. Casada. 3 hijos. Bordadora. Buen nivel cultural, religiosa. Fumadora, con buenas relaciones con amigas y conducta adecuada, ...salvo su "automatismo ideico y alucinatorio"
Sic. relato de la paciente:
“ la mente no calla" ,... me da por hablar con personas, como si transmitiera ,...hablara y me contestaran”.
¡¡ hablo con el pensamiento...'¡¡
“me da por Dios, la Virgen, la familia, hasta por el gobierno". parece que yo no lo gobierno, no puedo evitarlo...
Me dicen “que se acabará el mundo”, "que habrá una guerra", yo rezo y me asusto.
Antes era muy religiosa y de rosarios. Ahora lo soy menos.
Me viene una cosa a la cabeza, un pensamiento, un aviso,..y yo digo lo que me preguntan.
Como un maestro que te hablara, ...no me dejan en paz.
Como si tuvieran prisa por saberlo todo. como si no me dejaran en paz y me hicieran acelerar, pensar rápido”.
"Hablo con el pensamiento con médicos y curas,...es ultra excepcional"
¿por qué murió J. Cristo, de qué forma, por quién?
¿tengo que intervenir en el gobierno.? Tengo que preguntarme a toda horas.
Pero Yo no pinto nada, e intento que no se me note nada.
Lo digo con la mente, con el pensamiento, si hablo ¿me tomarán por loca?.
Personalidad: “mi puerta está abierta”, "Soy sociable, habladora.
"Me llevo bien con los vecinos, hablo a todos".
Diagnóstico: Psicosis, con "automatismo mental", con delirio místico, sin delirio de persecución, ni evolución esquizofrénica.
veamos por fin el texto de G. de Clérambault.
Período de estado de la psicosis: Fase aguda de la psicosis:
Triple automatismo mental de G. de Clérambault.
Con vivencia de imposición, pasividad, previa a la construcción del delirio.
Ver “Bouffée delirante” de H. Ey y "vivencia delirante primaria" de K. Jaspers-
“Cuando aparece el delirio, la psicosis ya es vieja”.
“La psicosis es ese mismo Delirio, más el fondo material necesario para producirlo y desarrollarlo.
Los Temas idéicos están entonces lejos de ser la Psicosis, son producciones secundarias. Son productos intelectuales sobreagregados.”.
"Hay una base, la psicosis, que genera un producto, el delirio".
"el delirio es pues el producto intelectual añadido", y como tal creencia -delirante- se puede compartir o transmitir a otros"
"la psicosis, con sus mecanismos generadores, su A.M, son propios de la alienación y estas mecanismos -patogenia- no se transmiten a otros".
"El automatismo mental no se transmite pues a otros, al igual que el "postulado" , como mecanismo generador de las psicosis pasionales, tampoco de transmite a terceros"
¿Cómo comienza la psicosis en nuestros pacientes?.
Con el pequeño automatismo mental
(llamado también “síndrome de pasividad” )
veamos su características clínicas:
Síntomas positivos:
- Fenómenos sutiles de interferencia que perturban el curso del pensamiento y no tienen un contenido (anideísmo);
- Intrusiones: verbales (estribillos absurdos, iteración de palabras).
- Mentismo: pensamiento acelerado, flujo incoercible de representaciones visuales, fenómenos hipermnésicos.
- Falsos reconocimientos, intuiciones, abstracciones absurdas, sentimientos de extrañeza, de revelación inminente, de déjà vu.
- “Emoción sin objeto”.
Síntomas negativos:
- Bloqueos, desaparición de pensamientos, Olvidos;
- Detención del pensamiento; Vacíos de pensamiento; Dudas;
- Perplejidad sin objeto;...
(ver mutismo o perplejidad de la psicosis aguda)
Síntomas mixtos:
- Sustitución de pensamientos;
- Olvidos y falsos recuerdos;
- Impresión de adivinación del pensamiento;
- Fenómenos ideo verbales iniciales: eco del pensamiento y de la lectura, pensamiento adelantado, enunciación de gestos e intenciones, comentarios de actos.
Sistematización del Automatismo Mental
Triple eco:
1) del pensamiento;
2) de la lectura;
3) de los actos, enunciados y comentados antes, durante y después de realizada la acción en curso.
Triple automatismo, con Fenómenos parásitos anideicos.
1º. Automatismo ideo-verbal. Pérdida de la libertad individual:
Puede ir asociado a alucinaciones acústico-verbales, acompañadas de toda gama de alucinaciones y pseudo alucinaciones.
Así p.ej: Voces (objetivadas en el espacio exterior, o “como voces interiores”, o “transmisión del pensamiento”).
Voces amenazadoras, benévolas, con neutralidad o absurdas.
Voces de alusión, en tercera persona.
Sonidos ininteligibles, sonidos extraños, con significado impreciso.
Susurros, comentarios casi inaudibles,...
- La enunciación, comentario de actos y del pensamiento que acompañan a gestos y actividad del paciente. “comentan todo”, “saben lo que pienso”,..
- El eco y lectura del pensamiento (a veces con anticipación paradójica).
- Repetición y divulgación de las ideas.
- El robo y adivinación del pensamiento: una intrusión del otro en la intimidad del sujeto.
- Imposición, fenómenos de pasividad: “me ordenan que fume”,..
- “no soy libre, a través del pensamiento me manejan,..”
- “Estribillos verbales, palabras incomprensibles, juegos verbales, jaculatorias, etc. que perturban al paciente,..hasta producirle perplejidad.
2º. Automatismo sensorial y sensitivo:
Alucinaciones visuales, gustativas, olfativas, y cenestésicas.
Falsos reconocimientos, “dobles”, “transformación de caras, y personas”,...
Falsas sensaciones esteroceptivas, entero y propioceptivas variadas.
Afectación táctil, dérmica, superficial: “ser tocado, empujado por detrás” .
Afectación a órganos genitales externos, y zona esfinteriana: quemazón, dolor, penetración, con excitación sensorial.
Parasitación de percepciones anormales
(visiones, imágenes coloreadas, olores nauseabundos o inefables, gustos raros, de prurito, de hormigueo táctil...)
- De trastornos cenestésicos (algias, parestesias, espasmos, etc.),
- Impresiones voluptuosas de la esfera anal, genital y urinaria.
- Sensación (“vivencia”) de mente influida por otra persona (llamado también Complejo de Clérambault-Kandinsky).
Síndrome de Victor K. Kandinsky: (ver pintor Vassily Kandinsky, su sobrino).
Una Pseudoalucinación más imposición de la vivencia, sensación de percepción artificial, vivencia de influencia y de invasión desde el exterior.
Ver:The Misidentification of Clerambault's and Kandinsky-Clerambault's Syndromes
(Kadinsky-Clerambault’s syndrome is a syndrome of mental automatism)
Victor Kandinsky, M.D., 1849–1889: American Journal of ...
3º Automatismo psicomotor.
- Impresiones Cenestésicas: en órganos de articulación verbal (lengua, laringe, tórax,); en musculatura facial, del cuello, de miembros (Movimientos forzados, etc).
(ver alucinaciones psicomotrices de Seglas)
- Imposiciones de movimientos, de alucinaciones verbales forzadas (alucinaciones psicomotrices).
- Vivencia de marioneta, de movilidad pasiva o forzada. “cómo un autómata”
Evolución clínica del automatismo mental psicótico:
- Gradualmente se pasa del automatismo mental al delirio:
- De lo abstracto a lo concreto. Se edifica el delirio explicativo:
- De lo confusional, onírico, a la toma de conciencia de la realidad (nueva realidad psicótica): ver delirio primario de K. Jaspers.
- De la extrañeza yoica, de la vivencia de irrealidad, disociación yoica , a la idea delirante ya cristalizada: convicción delirante, una “nueva realidad” psicótica.
- Del déficit asociativo, de la incoherencia ideo-verbal, del déficit formal del pensamiento a la organización delirante de la psicosis.
Factores que pueden influir en la evolución y pronóstico de los primeros síntomas psicóticos, vividos como “automatismo mental”.
1) Personalidad premórbida. En relación a las tendencias anteriores de la personalidad: la personalidad obsesiva se hará depresiva y paranoide, la personalidad sensitiva, hiperestésica y susceptible, tenderá al delirio de referencia paranoide, de alusión en entorno laboral; la personalidad paranoide lleva a un desarrollo paranoico de la personalidad, ( comprensible según Jaspers) y en la histeria, narcisismo a una psicosis histérica, que parece fruto de una disociación sin delirio....
2) Según cualidades del automatismo mental:
- si es agradable, de felicidad, éxtasis, y matiz positivo: como resultado se fortalece el yo y la autoestima, originando delirios imaginativos agradables, sin hostilidad.
- si la vivencia del automatismo es peyorativa, acusador o amenazante: se asocia a infravaloración depresiva y baja autoestima: delirios de alusión despreciativos, posible melancolía psicótica.
3) Del carácter persecutorio del automatismo mental: evolución paranoide.
4) De tono afectivo. Hipertímico (megalomaniaco) o depresivo (nihilista)
5) Del tono pasional: afectivo, amoroso, erotomaníaco, mesiánico.
-Ver erotomanía, celotipia y otros "delirios pasionales" de Clérambault. .
6) Del tono querulante, reivindicativo, o egocéntrico: ver delirios de reivindicación y personalidad querulante, con franca hostilidad ....
Evolución:
- Del “automatismo mental a la psicosis”
- Hacia una escisión yóica y esquizofrénica del individuo. (proceso de Jaspers)
(ver Eugene Bleuler: “Demencia precoz, del grupo de las esquizofrenias”).
- Hacia una forma afectiva, de polo melancólico o extático , maniaco.
- Hacia un delirio más sistematizado y persistente: paranoia. (desarrollo)
- Remisión del automatismo mental:
En su forma típica: conservación de la lucidez, capacidad intelectual y apertura al mundo real. Recuerdo onírico. Crítica como irreal, imaginario, con extrañeza y perplejidad ante la psicosis experimentada. Sin residuo, no escisión del yo, ni cambios en la identidad,..."es el mismo"
- Persistencia de síntomas residuales:
- En lo cognitivo o intelectual: Delirio tras automatismo mental.
“Un sexto sentido", la persistencia de pensamiento mágico, las sospechas permanentes, las vivencias de nuevas relaciones causales,..teorías conspiratorias, suspicacia y extrañeza ante la realidad circundante,..una pérdida de la inocencia,..y una introversión cognitiva-afectiva, que lleva a ocupaciones mentales estereotipadas.
Un nuevo racionalismo mórbido se impone, un concretismo,..una reiteración temática e ideica, con la pérdida de la flexibilidad mental, de la espontaneidad, y del libre fluir ideico y motivacional...
La ocupación mental en introspecciones, en interpretación de casualidades, en reflexiones monotemáticas o dispersas, impide el rendimiento intelectual previo...
Cundo no, es el delirio el que se impone, el que ocupa toda la creación intelectual y afectiva,..y el trabajo, "ocupación" delirante desplaza al normal devenir del psiquismo,...
- Sensoperceptivo: alucinatorio. Enquistamiento alucinatorio de lo fantástico, que llevan a “pequeñas voces", "comunicaciones sin importancia”. “como sí”,..a fenómenos aislados de influencia (en las ideas, o en la corporalidad), a sutiles alt. perceptivas (hiper / hipostesias, sinestesias),..la extrañeza perceptiva ante los estímulos sensoriales, vivencia de "irrealidad", de "xenopatía",... con crítica incluso de los fenómenos psicóticos del Automatismo Mental. (A.M.)
¡¡Valorar siempre el “insight” o conciencia de enfermedad, o cómo el enfemro toma conciencia de sus nuevos síntomas o nueva realidad psicótica, o nuevas identidades,..", y que mejor para ello, que regresar a K. Jaspers:
Resumen básico del Triple automatismo mental de G. de Clérambault.
- en su forma endógena. Paradigma del inicio de la psicosis: psicosis aguda.
-descartar formas orgánicas del “automatismo mental” (lesional, tóxica, metabólica, cerebral, etc): psicosis orgánicas, tóxica, o secundarias.
- si desorganización de la conciencia, alteración del nivel de conciencia, estado confusional y onírico: descartar Delirium.
- puede se autolimitado o ser el inicio de una psicosis esquizofrénica grave: Ver E. Bleuler.
CASOS CLÍNICOS A DISCUSIÓN :
Automatismo mental y escisión del yo.
Presentación de enfermos, por G.G. de Clérambault.
PRIMERA ENFERMA de Clérambault.
-Amélie L ... , 46 años, soltera, costurera en un convento religioso.
Enfermería especial. Certificado del Dr. de C., 2 de abril de 1920:
- Automatismo mental. Escisión psíquica. Voz interior que la inhibe y que sustituye a su pensamiento. Sentimientos contradictorios.
- Habla de ella misma en tercera persona: "ella".
- Distracciones frecuentes; movimientos subcontinuos del orbicular
de los labios; musitación, probablemente por alucinaciones psico-motrices (de J. Seglas)
- Posturas simuladas, juegos de fisonomía y movimientos impuestos (engreimiento, frotamiento de manos, etc.).
- Declaraciones místicas y megalómanas (ella es Dios).
- Enclaustramiento, inactividad. Rechazo de alimento.
La enferma habla de sí misma con fórmulas del siguiente estilo:
«Cuando se dice "ella", se tiene la impresión de hablar de dos personas. Cuando se dice ella, eso quiere decir que es doble y que es la persona que habla. Hay algo que es más fuerte que la persona. Hay algo que habla cuando quiere, y que se para cuando deja de hablar. En el momento en que quiere hablar, hay algo que la detiene. Un alma de otro no puede habitar en un cuerpo.»
En una carta escrita en la Enfermería, la enferma habla de sí misma unas veces en tercera persona ("Señorita L. "), otras en primera persona: "Mi habitación, mis cosas, me gusta tal cosa". Esta carta sólo tiene un objetivo material (ordenar su habitación). Ella es pueril, pero ordenada.
En la Enfermería, la enferma ha declarado estar muy satisfecha de ser comprendida por primera vez. Interrogada sobre sus reglas, responde: "Se acabaron los lavabos" y parece alegremente emocionada, pero rehúsa explicar por qué; posteriormente deja entrever que ha visto en los lavabos un signo secreto que quería decir que ella era una mujer purificada y capaz de parir un Dios; ese Dios está actualmente en ella, o bien, toda ella es Dios.
Su erotismo se manifiesta por sonrisas y rubores de satisfacción al contacto con los médicos; sonrisas y rubores prolongados.
Inicia e interrumpe gestos impulsivos. Dice en voz alta lo que supone que pensamos. "Yo pregunto a la señora para saber si hay algo doble en su pensamiento."
Una mitad de ella se fatiga, al final del interrogatorio, y le induce a no responder; la otra mitad, que nos es favorable, se irrita y, en voz alta, niega a la otra: "Ella quiere responder, dejadla, ya esperará un poco".
Ha previsto la guerra e influido sobre ella.
En resumen: Automatismo. Erotismo. Misticismo. Megalomanía.
Idéntica actitud en el Servicio de la Admisión (Dr. Briand).
Ante el auditorio de la Sociedad Clínica, la enferma se muestra acorde con esta descripción. Repite sus fórmulas con pocas variantes, está encantada de ser presentada ante los hombres, sonríe y se sonroja cuando mira a determinados médicos.
Comentarios clínicos:
Ésta enferma presenta una escisión de la personalidad que le objetiva su propio "Yo". Habla de sí misma objetivamente, corno la célebre enferma de Falret llamada "La Persona de Mí-Misma". No tiene eco del pensamiento, o ya no lo tiene. Por contra, sufre una ideación automática subcontinua; dicha ideación parece consistir en fenómenos psico-motores verbales, más que en fenómenos aditivos.
La enferma percibe corno suya, pero de inspiración exógena, la voz interior (voz del pecho o voz del vientre); lo demuestra con locuciones llenas de imágenes.
La definición del pensamiento automático por parte de los enfermos no es siempre esa: pueden percibir la palabra automática corno totalmente extraña. Están entonces maniobrados, o habitados por un espíritu, o positivamente desdoblados; esas concepciones diversas designan mecanismos, es posible, de diferente grado, pero de una única naturaleza.
Nuestra enferma vivía solitaria, inmersa en un medio religioso con el que simpatizaba, pero separada de hecho de toda actividad normal, desde hacía al menos dos o tres años. Descuidaba alimentarse, progresaba hacia una existencia incorpórea, y llegaba incluso a elaborar una teoría.
¿Qué relación existe entre el Mentismo banal de un sujeto que vive en soledad y el desarrollo del automatismo? Puede que ninguna. Empero es oportuno señalar que los delirios a base de automatismo mental son particularmente frecuentes en las solteronas. Incluso, es en estos casos donde lo observamos con más frecuencia en estado puro.
La enferma no es una perseguida. Su humor es más bien optimista: soporta sin irritación los fenómenos que en ella tornan asiento.
El trabajo de la mente que hace de ella una magalómana y una mística es sólo un proceso secundario. El modo de interpretación que un enfermo da a los fenómenos que ocurren en él depende del grado de imaginación o de razonamiento, y del optimismo y la desconfianza que poseía anteriormente; depende también, pero sólo para las locuciones e imágenes, de un conjunto de ideas que está igualmente preestablecido.
El delirio propiamente dicho no es más que la reacción obligada de un intelecto razonante, y a menudo intacto, a los fenómenos que surgen de su subconsciente, es decir, frente al automatismo mental.
En este caso, el delirio es una reacción sobre todo Imaginativa. Existen enfermedades de este tipo, sobre todo en solteronas, en las que la reacción intelectual al automatismo mental es más escasa o nula.
SEGUNDO ENFERMO.-Roger P., 24 años. Estudiante de Veterinaria.
- Delirio mixto de hipocondría y de influencia. Sifilofobia inicial.
- Posesión psíquica reciente. Accesoriamente, tendencia interpretativa aplicada al entorno.
- Inhibiciones y sugestiones de orden motor y mímico. Intuiciones.
- Mutismos forzados, sonrisas hipnóticas (sic).
- Apariencias de alucinaciones auditivas y psicomotrices, distracciones súbitas, actitudes concentradas, mascullamientos.
- Dos hipnotismos luchan en él.
- Chancros blandos, parece ser, a los 17 años.
Obsesiones hipocondríacas desde entonces.
- Recriminaciones diversas desde su servicio militar.
- Incapacidad para trabajar desde hace dos años:
- Peregrinaciones médicas variadas.
Agravamiento reciente en París.
- Agravamiento de la Idea de posesión y de la excitación al contacto con una magnetizadora; gratitud hacia esta última.
- Consciencia parcial de la enfermedad.»
Comentarios clínicos:
En este enfermo, el período de automatismo mental ha venido precedido de un período hipocondríaco (nosofobia) con tema sifilofóbico.
¿ Tiene alguna relación el A. M. con la larga rumiación a base de introspección que ha constituido esta hipocondría?
Este punto es dudoso.
El A. M. afecta en este caso más a las sensaciones que a las ideas.
El enfermo se siente empujado y dirigido. Es posible que haya un vínculo entre esta predominancia motriz del automatismo mental y la hipocondría inicial: en ambos casos, la que resulta dañada es la representación del Yo físico.
El enfermo que se siente influenciado ya no es dueño de sí mismo.
¿La fuerza motriz superior reside en su cuerpo o fuera de él?
La respuesta a esta pregunta nos parece sin importancia, pues depende sobre todo del razonamiento; es, pues, por consecuencia, secundaria, exenta intrínsecamente de morbidez y contingente.
Nuestro enfermo desea hacerse deshipnotizar.
Tal sentimiento de posesión se manifiesta frecuentemente en los maníacos, sobre todo en los maníacos embriagados. Estos últimos tienen a veces un automatismo mental muy activo (versificación con rimas), y automatismo gráfico (escritura semi-involuntaria); tienen también actitudes y gesticulaciones semafóricas, enigmáticas, de inspiración exclusivamente motriz.
Los actos desordenados del enfermo le son dictados por pensamientos de carácter exógeno. Se producen en él frases, a la vez explosivas y absurdas, a la manera de las frases surgidas en los estados hipnagógicos. Dichas frases, percibidas en un estado de emotividad, mantienen cierta subansiedad y conducen a actos absurdos. El enfermo a menudo está distraído en nuestra presencia por pensamientos indeterminables.
Es posible que se trate entonces de una simple representación auditiva, sin objetividad segura, pero que adquiere una pseudo-objetividad por el hecho de que son muy imprevisibles en su contenido, y como consecuencia muy extrañas al yo.
¿En qué grado está perseguido este enfermo?,
Ha estado irritable, casi violento; comienza a atribuir a los otros las influencias sufridas, podrá llegar a ser peligroso como todos los que creen en un dominio físico, y como todos los hipocondríacos.
l. Desde antes de su delirio, el enfermo mostraba un terreno propicio para la rumiación y la introspección.
2. Ha estado alucinado mucho tiempo antes de volverse perseguido.
3. Sus interpretaciones han quedado confinadas en sí mismo durante mucho tiempo antes de buscar fuera de sí la explicación de sus sensaciones.
4. La intensidad de su actividad interpretativa e imaginativa ha dependido de su constitución anterior. Parece ser al mismo tiempo imaginativo e interpretativo; sin embargo, no nos ha expuesto una novela muy sistemática, y sus especulaciones apuntan sobre todo a agentes supra-terrenales. Este enfermo parece tender a la cronicidad.
TERCER ENFERMO.---Jean-Baptiste G., 37 años, jardinero.
Este enfermo ha pasado dos veces por la Enfermería especial.
Certificado fechado el 17 de octubre de 1919 (Dr. de C.):
«Subetilismo crónico.
-Depresión. Trastornos sensoriales y psico-motores.
-Vaga posesión psíquica. Grandeza ligera.
- Persecución. Injurias de los viandantes.
- Voces exteriores variadas. Voz de una mujer que le agasaja y que le produce erecciones mediante influencia.
- Voz interior. Su lengua sigue el pensamiento de un ser invisible. Su lengua es entonces un aparato de recepción.
- Lenguaje misterioso denominado la Blanca, que deriva de la hipnosis (sic).
- Descubrimientos cosmogónicos (predice el tiempo).
- Ligera torpeza psíquica .. Relativa consciencia de enfermedad.
Herida en el cuello en 1916. Pulso 68. Arritmia.»
El enfermo oye dos voces femeninas, una de una amiga, la otra de la malvada, la celosa, llamada Gélos, una mujer comprada para el complot. Dos o tres voces más influencian los oídos. Otras voces salen de las casas. Detienen su lengua, apresan su pensamiento, conocen su conversación antes que él, agarran su lengua mediante una presión.
Por otra parte, sufre desviaciones del pensamiento. La Gélos le hace perder sus pensamientos mediante opresiones eléctricas. Sobre este particular, se libra a numerosas interpretaciones retrospectivas; las anécdotas demostrativas son innumerables.
Su mente ahora está enferma, porque se le han echado demasiado encima, ha oído demasiado, se le vuelve loco.
Su etilismo está comprobado (testigos numerosos).
El enfermo ha sido observado posteriormente por los Dres. Briand (Debilidad Mental, Polimorfismo Y cronicidad), Leroy (Debilitamiento intelectual, delirio de persecución, alucinaciones psico-motrices Y auditivas, ideas de grandeza, excitación) Rogues de Fursac (Delirio alucinatorio; desaparición rápida del delirio; calma; trabaja desde hace tres meses. Normal. Puesta en libertad el 11 de febrero de 1920).
_ Segundo paso por la Enfermería especial. Certificado del Dr. de C. (9 de abril de 1920):
«Debilidad mental. Automatismo mental con alucinosis y trastornos cenestésicos .. ,
-Construcciones delirantes imaginativas (riqueza y persecución; novela mundial).
-Cronicidad muy probable. Posesión psíquica y física.
-Opresiones que sirven para castigarle, dominarle, hacerle morir lentamente. Erecciones impuestas; garras que aprietan sus órganos genitales.
-Intervenciones en su pensamiento que perturban su escritura, etc ..
-Explicación mediante personajes de alta. alcurnia, cuyos orígenes elevados ha conocido posteriomente.
-Interpretaciones débiles. Falsos reconocimientos.
- Optimismo.
- Período etílico de muchos semestres (1916-1917), tras heridas graves en la región parotídea y frontal. Fimosis. Balanitis con ulceración.
- Internado ya en 1919. "
Las dos remisiones a la Enfermería han sido motivados por un mismo acto: estacionamiento ante un inmueble de donde salían las voces que le decían que este inmueble le pertenecía. Pulso 60.»
. Este enfermo ha construido su delirio alcohólico princlpalmente bajo la forma de automatismo mental.
Desde el punto de vista de las alucinaciones psico- matrices
La toma de posesión de su aparato verbo-motor por un pensamiento ajeno le viene confirmada mediante inhibiciones.
Describe con mucha claridad el funcionamiento automático de su palabra. "Mi lengua sigue los pasos del pensamiento de alguien".
En el Asilo, el enfermo curó rápidamente del automatismo mental, curó como lo hacen los alcohólicos y los maníacos. En libertad, vuelve a enfermar por influencia de numerosos excesos.
Por otra parte, parece pasar a la cronicidad (hay malformaciones que lo confirman). Su inhibición antes del primer internamiento era profunda.
Su estado recuerda, con un poco más de complejidad, la a1ucinosis-tipo, siempre que se la defina como supervivencia residual de muchas crisis agudas, en un intoxicado crónico.
La alucinosis, como su nombre indica, consiste sobre todo en voces muy objetivadas, cuya inanidad reconocen ciertos enfermos. Hemos observado una alucinosis reducida (audición de una fórmula de llamada única), que sobrevive aun en un alcohólico tras seis meses de curación.
Nuestro caso es más complejo, pues se trata de todo un conjunto de ideas con concepciones continuas trastornos psico-motores de influencia, posesión, trastornos cenestésicos.
Tales automatismos son frecuentes en el alcoholismo subagudo. Algunos bebedores subagudos se mantienen al menos un cierto tiempo, casi monosintomáticos, presentando tan solo trastornos del carácter, o alucinaciones visuales o alucinaciones auditivas limitadas, o ansiedad, o finalmente un automatismo mental.
Muy frecuente, en un alcohólico alucinado visual y subansioso, hemos podido reconstruir un A. M. muy claro como si hubiese sido la forma de inicio del acceso.
Dicho automatismo muy claro había comprendido, simultánea o gradualmente, todos los mecanismos conocidos: eco del pensamiento, pensamiento anticipado, contradicción sistemática, asociación por contraste, diálogo de voces, etc.
El alcohol es un reactivo susceptible de provocar aislada y directamente tal o cual de los procesos clásicos.
Nuestro enfermo ha realizado en poco tiempo, bajo la influencia de su tóxico, exactamente el mismo proceso que, en nuestros dos enfermos precedentes, ha tardado años en constituirse.
El alcohol organiza en tales casos experiencias demostrativas, libera, en los mecanismos tan enmarañados del inconsciente, ciertos mecanismos prestos a funcionar aisladamente en las psicosis, ya sean tóxicas o vesánicas.
Nuestro enfermo presenta trastornos cenestopáticos.
En los alcohólicos todos los procesos pueden aparecer así por producción simultánea, sin que ninguno de ellos derive de los otros. Los trastornos cenestopáticos se conjugan, en estos enfermos como en otros, con el automatismo mental. Constituyen un automatismo sensitivo.
El alcohol desarrolla fácilmente esas dos formas de automatismo. Parece suceder a menudo lo mismo con las psicosis.
Sobre esas bases alucinatorias, ¿Cómo ha reaccionado el enfermo? ¿Es por interpretación, es por imaginación?
Ocurre sobre todo por un trabajo imaginativo; le tocará una fortuna, tal casa le pertenece. Dichas ideas no surgen en él por razonamiento ni intuición; germinan en su subconsciente; los hechos le son anunciados por voces más o menos claras. Si se detenía ante una casa era por obedecer a una voz.
Este individuo es optimista. Tiende a la megalomanía sin pasar por un delirio de persecución. En eso reacciona según su humor. Es un delirante a base de automatismo psíquico, no es un perseguido.
Comentarios dogmáticos comunes a los casos clínicos:
Nuestros tres enfermos presentan numerosos rasgos comunes.
1º . Automatismo Mental predominante, con tendencia a establecer en el Yo una escisión.
El modo de interpretación de esta escisión depende de las aptitudes imaginativas o interpretativas del sujeto. La naturaleza de la construcción explicativa de ello resultante dependerá en su mayor parte de las ideas preexistentes debidas a la época, al medio, a la cultura (diablos, animales, hipnotismo, telegrafía sin hilo).
Únicamente una actividad interpretativa hará de él un perseguido; aún así, esta actividad deberá ser apoyada, como siempre se ha reconocido, por una desconfianza preestablecida, un carácter paranoico.
La orientación del sujeto hacia la explicación endógena o exógena depende asimismo de los diversos matices de sus percepciones, de las sensaciones que se asocian a ellas (genita1idad, por ejemplo), y de la proporción recíproca de los elementos intuitivos, psico-motores y auditivos.
2.° Los tres individuos presentados aquí son muy poco interpretativos; reaccionan sobre todo con la imaginación. Al mismo tiempo, son optimistas.
Trabajo imaginativo y optimismo están, en efecto, casi constantemente asociados en los delirios y los Delirios de Persecución con forma imaginativa nunca son ni los más sistematizados ni los más hostiles. Se podría denominar a tales enfermos Perseguidos sin Persecución.
3.° En muchas "solteronas", que son seres a la vez inertes (sin actividad, inhibidas, reprimidas) y débiles, el trabajo mental sobreañadido es rudimentario, no se ejerce en interpretaciones sobre los demás, la tendencia a las reacciones es nula; son Falsos Perseguidos.
Su miseria, más que sus reacciones encendidas, es lo que atrae la atención de la Comisaría y la derivación a la Enfermería especial.
A veces su Automatismo es aislado, otras se le añade una ligera ficción erótica y orgullosa. Esas solteronas viven, casi siempre, completamente solas desde hace mucho tiempo, no reciben correspondencia, ni visitas, y pasan desapercibidas para todo el mundo desde hace l0, 15 ó 20 años. Esta forma de Delirio Inerme es casi específico de las solteronas.
4.° En muchos Delirios de Persecución que presentan alucinaciones, es preciso distinguir dos órdenes de hechos:
a) El hecho primordial, es el Automatismo Mental. b) La Construcción Intelectual Secundaria, única, que merece el nombre de Delirio de Persecución.
El grado de Sistematización de ese Delirio está en función de las cualidades intelectuales preexistentes.
5.° El Automatismo es el Fenómeno Primordial; sobre esta misma base pueden edificarse los Delirios Secundarios más variados.
Con ocasión de un mismo síndrome de Automatismo tal enfermo elaborará por imaginación un delirio megalomaníaco, otros elaborarán delirios místicos, o eróticos, o bien una mezcla de todos ellos.
En esta concepción, la porción A1ucinatoria (sensitiva, sensorial, motriz) de los Delirios llamados de Persecución es fundamental, primitiva.
Las Ideas de Persecución son un trabajo sobreañadido, el enfermo no es perseguido más que secundariamente.
No hay más Perseguidos Primitivos que los Delirantes Intelectuales, es decir los Interpretativos Puros, y, con otros mecanismos, los Querellantes. En ellos, la Idea de Persecución es primitiva, fundamental, dominante. Esos enfermos son Perseguidos, lo son de entrada, y no son más que eso.
6.° Las Cenestopatías nos ofrecen un paralelismo con el Automatismo Mental, desde el punto de vista de su repercusión sobre el Intelecto.
Sobre la misma base cenestésica pueden edificarse delirios de formas diferentes. Con un mismo trastorno cenestésico, tal individuo se volverá simplemente un hipocondríaco, otro hará un delirio de posesión interna sin persecución, otro más, un delirio de posesión interna con persecución; uno habrá reaccionado sobre todo como deprimido, el segundo como imaginativo, el tercero como imaginativo e interpretativo a la vez.
Estas realizaciones diferentes de un mismo dato dependen manifiestamente de una constitución diferente. En diversos enfermos, los mismos elementos (depresión, temor, imaginación, interpretación, desconfianza) pueden o no estar presentes o estar dosificados de manera distinta.
7. Las Cenestopatías se asocian frecuentemente al Automatismo Mental. Los trastornos del A.M. propiamente dichos (eco del pensamiento, enunciación de actos, diálogos interiores, alucinaciones motrices diversas) están asociadas frecuentemente en los crónicos a trastornos puramente pasivos, queremos decir sensitivos. Estos últimos son a veces parcialmente agradables, de ahí su orientación en el sentido erótico o místico.
Las causas de aparición de los trastornos cenestopáticos deben ser en su mayoría centrales, exactamente como los Trastornos del Automatismo Mental.
Unos y otros resultan probablemente de un eretismo casi idéntico: los Trastornos Cenestopáticos son una especie de Automatismo Sensitivo. La suma de dos órdenes de hechos habla en este sentido.
8. El término Delirio de Persecución es una designación empírica, aplicada a los detalles más llamativos del estado avanzado de una Psicosis cuyo punto de partida y el modo de génesis son muy diferentes, debido a la propia persecución.
El trabajo interpretativo y la disposición sistemática de las concepciones son sólo epifenómenos; resultan de un trabajo consciente y no mórbido en sí mismo o apenas mórbido, sobre una materia que es impuesta por el inconsciente.
Se puede decir que en el momento en que aparece el delirio, la psicosis ya es antigua. El Delirio no es más que una Superestructura
9. El Automatismo Mental es un proceso primitivo susceptible de subsistir durante mucho tiempo o indefinidamente en estado puro. El sólo no basta para engendrar la Idea de Persecución.
La Idea de Persecución, cuando se produce, es secundaria; resulta a la vez de un intento de explicación y de una predisposición hostil (constitución paranoica).
El mismo intento de explicación, realizado con facultades imaginativas y sentimientos optimistas, dará lugar al Delirio Místico o Megalomaníaco.
- El A. M. no comporta por sí mismo ningún tipo de hostilidad.
- Cuando subsiste en estado puro, comporta una tendencia vagamente optimista. El sujeto es halagado, las voces le hacen compañía, y, en el peor de los casos, está aburrido de experiencias de las cuales es el centro, pero que no están hechas para perjudicar1e.
- Como por otra parte, los Delirios Imaginativos son en sí mismos más optimistas que pesimistas, encontramos ahí una razón de más para que los enfermos de A. M. sean benévolos.
Por estas razones, el enfermo se presenta al examen médico con una actitud confiada y expansiva que, claramente, le diferencia tanto de los Perseguidos Intelectuales como de los Perseguidos Alucinados Sistemáticos.
10. En resumen, el Automatismo Mental es un Síndrome que parece ser fundamental en un gran número de psicosis. Los sistemas delirantes se le superponen y son posteriores en el tiempo.
Delirios de apariencias muy diferentes (Misticismo, Grandeza, Persecución, Posesión) tienen así como punto de partida un proceso idéntico.
Las denominaciones que se les da en la práctica apuntan al delirio sobreañadido, no al trastorno fundamental.
En particular, los Delirios de Persecución a Base de Automatismo Mental sólo son secundariamente Delirios de Persecución. Esta denominación sólo se aplica rigurosamente a un estadio avanzado de su evolución. Por otra parte, es la más cómoda, y frecuentemente la única posible en la práctica.
El Automatismo Mental no comporta por sí mismo hostilidad.
Aquellos Delirios de Persecución que han tenido ese punto de partida y que guardan esta predominancia se distinguen muy netamente de otros Perseguidos por el modo de presentación ante el médico, y también, más frecuentemente, por una intensidad menor en las reacciones médico-legales.
11. Aquellas Psicosis en las que el Automatismo Mental se mantiene exento de esta adición merecen conservar un lugar a parte en los cuadros nosográficos. Constituyen una referencia útil para el estudio de otras psicosis.
....Hasta aquí el excelente trabajo clínico de G. de Clérambault.
para estudio de la psicopatología descriptiva y fenomenología.
Esto no está en el DSM - 5.
Bibliografía utilizada:
- “El delirio en la clínica francesa” . Ballet, Capgras, Clérambault, Falret, Lasegue, Magnan, Serieux. Textos seleccionados por F. Colina y J. M. Álvarez. Ed. Dorsa. 1994. "Automatisme mental et scision du moi"`
- El automatismo mental. Gaëtan Gatian de Clérambault. Colecc. clásicos de la psiquiatría. Prólogo. Fernando Colina. Epílogo: J. Alain Miller.
Ed. Dor. 1995.
- Mental Automatisms: A Conceptual Journey Into Psychosis Paperback – December 9, 2002 by Paul Hriso MD (Author, Editor), Omiros (Illustrator)
- Gaëtan Gatian de Clérambault: la atomización de la alucinación. Kepa Matilla Diaz. Univ. Burgos.
- El síndrome de automatismo mental de Clérambault y su importancia en psiquiatría. Heuyer G, Ajuriaguerra J, Pigem JM. Archivos de neurobiología, 1997 (1937): 533-566.
- Rubens A. Le maître des insensés. G.G. de Clérambault. Paris: Les empêcheurs de penser en rond; 1998.
- Álvarez JMª. La escuela del Dépôt y la otra cara de la psiquiatría. Rev. Asoc. Española de Neuropsiquiatría 1988; 23 (67) 477-82.
- Seglas J. Las alucinaciones y el lenguaje. Rev. Asoc. Española de Neuropsiquiatría: 23, nº 68; 1998 (1934), 673-77
- Clérambault GG. Psychoses à base d´automatisme (suite), second article. En: Oeuvres psychiatriques, París: Frénésie; 1987 (1926)
- Clérambault GG. Automatismo mental. Paranoia. Editorial Polemos. Libreria Paidos. Argentina.
- Ver Links de interés:
- Gaëtan Gatian de Clérambault (1872-1934) - Auteur ...
- catálogo de su obra en Bibliothèque nationale de France
- Gaëtan Gatian de Clérambault. El Automatismo Mental www.alcmeon.com.ar/ de H Marietán
- G.G. de Clérambault en WIKIPÉDIA FR.
Forma de contactar con el autor:
Carta a: Dr. J. L. Día Sahún..
“Seminario de Psicopatología descriptiva y fenomenología”
Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Psiquiatría
Paseo Isabel La Católica 1-3. 5.009 Zaragoza.
Tf: 976 76 55 00. FAX: 976 76 56 12.