Historia Clínica

EL FORMATO

Un ejemplo para ficha clínica

Nombre :

Estatura :

País :

Médico Tratante :

Diagnostico de ELA u otra enfermedad del la neurona motora

Tipo de ELA

Medicamentos y Suplementos Actuales

(Nombres y dosis):

Estado actual:

Incluya sintomas,movilidad,habla, tasa de progresion,aparatos de asistencia.Simplemente subraye o resalte lo que aplica para cada uno de lo siguiente

Sexo :

Ocupación :

Peso actual y anterior al inicio de la enfermedad :

Paciente

Dirección

Telefonos y dirección electrónica

Breve historia de la enfermedad

Tratamientos probados,incluya la fecha de los primeros sintomas:

Lugar de inicio de los síntomas

Medicamentos:

Suplementos:

1.Habla

2.Masticar/Tragar (Deglución)

3. Respiración

4. Extremidades superiores

5. Extremidades inferiores

6. Pérdida de peso

____________

7. Dispositivos de ayuda

Fecha de Nacimiento :

Tipo de sangre :

Cuidador ó Contacto

Dirección

Telefonos y dirección electrónica

Terapía física:

Centros a los que está afiliado:

¿Practicó Deportes?

ninguno / menor / mayor efecto

sin pérdida /menor / mayor

_________________

sonda de alimentación / bi-pap

ventilación artificial / diafragma PACER /silla de ruedas /andadera

(especificar que en uso, si lo hubiere)

Ademas especifique cualquier antecedente de las condiciones siguientes,y de ser así,qué medicamentos o tratamientos se han usado para cada uno de ellos:

Uso actual y previo de tabaco o alcohol

Exposicion a sustancias toxicas en el trabajo,el deporte u otros:

Por favor especifique cualquier ensayo medico o terapia mayor que esté programada para empezar dentro de los siguientes 6 meses,incluido tratamiento,localidad o terapia de ensayo,fecha programada y duracion

Cirugias realizadas:

Accidentes graves ocurridos:

Historía familiar: (p. ej. Familiares con cancer, ELA, diabetes, hipertensión, asma, etc.)

Alergias

Hobbies

Comentarios Adicionales