Laudário

TC CRÂNIO - PADRÃO

TÉCNICA: Aquisições helicoidais de imagens axiais com 0,5 mm de colimação, <sem> a injeção de contraste iodado. Realizadas reconstruções de imagens axiais com 2,0; 3,0 e 5,0 mm de espessura.

ACHADOS:

Sulcos corticais e fissuras encefálicas com amplitude normal.

Sistema ventricular com dimensões normais.

Parênquima encefálico com morfologia e densidades normais.

Ossos da calota craniana sem evidências de anormalidades focais.

Cavidades paranasais aeradas nos segmentos avaliados pelo estudo.

Mastoides aeradas.

IMPRESSÃO

Exame do encéfalo dentro dos limites da normalidade.

TC CRÂNIO – IDOSO

ACHADOS:

Alargamento dos sulcos corticais, fissuras inter-hemisférica e sylvianas, assim como aumento dos ventrículos laterais e III ventrículo. Cisternas da base (e sulcos / fissuras cerebelares) amplas.

Insinuação liquórica à cavidade selar (frequente na faixa etária).

(Discretas) Hipodensidades na substância branca dos hemisférios cerebrais, (confluentes) ao redor dos cornos anteriores (e átrios) dos ventrículos laterais, (difusas) (nos centros semiovais), (esparsas em) (regiões frontoparietais subcorticais) (e subinsulares).

(Alguns) (Múltiplos) focos com densidade liquórica nos núcleos (caudados,) (lentiformes,) (ramos anteriores das) (cápsulas internas) (e tálamos), sem efeito expansivo. 

Calcificações nas paredes dos segmentos intracranianos das artérias carótidas internas (e vertebrais) (, por vezes com distribuição circunferencial).

Hiperostose frontal (frontoparietal) benigna.

Sinais de facectomia (bilateral).

IMPRESSÃO:

Sinais de redução volumétrica do encéfalo e de ateromatose intracraniana.

Hipodensidades na substância branca dos hemisférios cerebrais, inespecíficas, mais frequentemente relacionadas a rarefação de mielina / gliose.

(Alguns) (Múltiplos) espaços perivasculares amplos e/ou lacunas nas regiões nucleocapsulares (e tálamos).

ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTÉRIAS CERVICAIS, ARTÉRIAS E VEIAS INTRACRANIANAS

TÉCNICA: Aquisição helicoidal multislice de imagens axiais com 0,5 mm de colimação, durante e após a injeção EV de contraste iodado não-iônico, sendo posteriormente realizadas reformatações multiplanares e tridimensionais, segundo intensidade máxima.

ACHADOS:

Ausência de contrastações anômalas.

Arco aórtico com trajeto e calibre normais. Origem habitual dos seus ramos.

Bulbos carotídeos e emergências das artérias carótidas internas com contornos regulares.

Grandes troncos arteriais cervicais, intracranianos e seus principais ramos com trajeto, calibre e contrastação normais.

Variações da normalidade: assimetria entre os calibres das artérias vertebrais, maior à esquerda.

AngioTC venosa:

Grandes seios intracranianos de drenagem venosa e principais veias cerebrais com trajeto, calibre e preenchimento pelo contraste normais.

Assimetria do calibre dos seios transversos, sigmoides e bulbos jugulares, menores e com contornos regulares à direita, de aspecto mais provavelmente constitucional. 

IMPRESSÃO:

Ausência de estenoses ou dilatações aneurismáticas evidenciáveis ao método.

ATROFIA

ACHADOS:

Sulcos corticais amplos nas convexidades frontoparietais.

Sulcos corticais, fissuras inter-hemisférica e sylvianas amplos.

Discreto aumento dos ventrículos laterais e III ventrículo.

Alargamento dos sulcos corticais, fissuras inter-hemisférica e sylvianas, assim como aumento dos ventrículos laterais e III ventrículo. Cisternas da base (e sulcos / fissuras cerebelares) amplas.

Menor amplitude dos sulcos corticais frontoparietais parassagitais (e da fissura inter-hemisférica) junto ao vértice. Alargamento dos demais sulcos corticais, fissuras (inter-hemisférica e) sylvianas, assim como grande aumento dos ventrículos laterais e III ventrículo, com aspecto globoso. Cisternas da base (e sulcos / fissuras cerebelares) amplas.

IMPRESSÃO:

Espaços liquóricos intracranianos amplos e sinais de ateromatose intracraniana.

Sinais de redução volumétrica do encéfalo.

Sinais de redução volumétrica do encéfalo, notando-se certa desproporção entre as maiores dimensões ventriculares e a amplitude reduzida dos espaços liquóricos no vértice, um achado inespecífico, mas que pode ser observado nos distúrbios da dinâmica do fluxo liquórico, se contexto clínico compatível.

LACUNAS

ACHADOS

(Raros) (Alguns) (Múltiplos) focos mais delimitados com densidade liquórica (nos centros semiovais), (nas regiões subinsulares), (nos núcleos lentiformes), (nas cabeças dos núcleos caudados), (nas cápsulas internas) e (nos tálamos), sem efeito expansivo.

IMPRESSÃO:

(Alguns) (Múltiplos) espaços perivasculares amplos e/ou lacunas (nucleocapsulares) (subinsulares) (talâmicos).

CEREBELO

ACHADOS:

Faixa(s) com densidade liquórica na periferia do(s) hemisfério(s) cerebelar(es), sem efeito expansivo.

IMPRESSÃO:

Pequena(s) sequela(s) isquêmica(s) e/ou fissura(s) focalmente alargada(s) no(s) hemisfério(s) cerebelar(es).

AVC - TC

ACHADOS:

Discreta zona com perda da distinção entre substância cinzenta e branca <localização>, associada a leve apagamento dos sulcos corticais regionais.

Zona hipodensa corticossubcortical (cuneiforme) <localização>, determinando compressão sobre as porções adjacentes do ventrículo lateral (e III ventrículo), apagamento (da fissura sylviana) (do aspecto anterior / posterior da fissura inter-hemisférica) e de sulcos corticais regionais.

Zona corticossubcortical (cuneiforme) com densidade aproximadamente liquórica e halo hipodenso no parênquima adjacente acomete <localização>, determinando dilatação adaptativa das porções adjacentes do ventrículo lateral (e III ventrículo), alargamento (da fissura sylviana) (do aspecto anterior / posterior da fissura inter-hemisférica) e de sulcos corticais regionais.

IMPRESSÃO:

Tênue zona hipodensa corticossubcortical <localização> pode tratar-se de evento isquêmico recente. A critério clínico, ressonância magnética pode trazer informações adicionais.

Zona hipodensa corticossubcortical <localização>, que pode corresponder a evento isquêmico recente no território da artéria...

Zona hipodensa corticossubcortical com aspecto gliótico <localização>, provavelmente sequelar a evento isquêmico pregresso no território da artéria...

SANGRAMENTOS

SUBGALEAL

ACHADOS

Espessamento e densificação das partes moles extracranianas na região ... , (notando-se focos hiperdensos de permeio) (notando-se bolhas gasosas de permeio).

IMPRESSÃO:

Sinais de contusão nas partes moles superficiais na região ... , (com hematoma subgaleal de permeio) (com sinais de solução de continuidade com o meio externo).

HSA

ACHADOS

(Pequena) (Grande) quantidade de material hiperdenso compatível com resíduos hemáticos recentes, permeando a fissura (inter-hemisférica) (sylviana), as cisternas (suprasselar) (interpeduncular) (perimesencefálica) (ambiente) (do ângulo ponto-cerebelar) (pré-pontina) (pré-bulbar), assim como sulcos corticais nas convexidades (frontal) (parietal) (temporal) (occipital), (em maior quantidade...).

IMPRESSÃO:

Sinais de hemorragia subaracnoidea recente (supra) (infratentorial).

Microhemorragias

ACHADOS

Diminutos focos hiperdensos junto (da superfície cortical dos giros...), (do aspecto anterior / posterior da foice cerebral) (da tenda do cerebelo à direita / esquerda), sem efeito compressivo significativo.

IMPRESSÃO:

Diminutos focos hiperdensos extra-axiais podem corresponder a discreta hemorragia subaracnoidea recente ou subdural laminar. A critério clínico, ressonância magnética pode trazer informações adicionais.

Extradural ou Subdural

ACHADOS

Hematoma extra-axial com morfologia (subdural) (extra-dural) na convexidade (hemisférica) (fronto) (têmporo) (parieto) (occipital) (direita) (esquerda), apresentando espessura máxima de ... cm, determinando (aplanamento) (compressão) da superfície cerebral subjacente, (desvio das estruturas da linha mediana para a ..., estimado em cerca de ... cm, no nível do septo pelúcido), (herniação uncal) (herniação subfalcina do giro do cíngulo), compressão sobre o (corno anterior) (átrio) (corpo) (porções adjacentes) do ventrículo lateral deste lado, apagamento da fissura (inter-hemisférica) (sylviana) e de sulcos corticais regionais.

IMPRESSÃO:

Hematoma (subdural) (extra-dural) recente <localização>, determinando (discreto) (acentuado) efeito compressivo sobre estruturas encefálicas subjacentes (, com desvio das estruturas da linha mediana).

Laminar

ACHADOS

Hematoma extra-axial laminar provavelmente subdural (na fissura inter-hemisférica) (na convexidade) (fronto) (têmporo) (parietal), com espessura máxima de ... cm, sem efeito compressivo significativo.

IMPRESSÃO:

Hematoma extra-axial laminar <localização>, sem efeito compressivo significativo.

Coleção crônica

ACHADOS

Coleção extra-axial com morfologia subdural <localização>, apresentando conteúdo heterogêneo, predominantemente hipodenso (com focos hiperdensos em porções inferiores / posteriores / de permeio, que sugerem hemorragia mais recente), notando-se espessura máxima de ... cm, determinando (aplanamento) (compressão) da superfície cerebral subjacente, (desvio das estruturas da linha mediana para a ..., estimado em cerca de ...cm, no nível do septo pelúcido), (herniação uncal) (herniação subfalcina do giro do cíngulo), compressão sobre o (corno anterior) (átrio) (corpo) (porções adjacentes) do ventrículo lateral deste lado, apagamento da fissura (inter-hemisférica) (sylviana) e de sulcos corticais regionais.

IMPRESSÃO:

Coleção subdural com características crônicas (e sinais de hemorragia recente de permeio), determinando (discreto) (acentuado) efeito compressivo sobre estruturas encefálicas subjacentes.

Herniação

ACHADOS

Nota-se também (insinuação) (herniação) das estruturas temporais mesiais à direita / esquerda, determinando redução da amplitude da cisterna (suprasselar) (perimesencefálica) (ambiente) adjacente (, assim como herniação subfalcina do giro do cíngulo direito / esquerdo).

IMPRESSÃO:

... e com sinais de herniação (transtentorial) (subfalcina).

LAD

ACHADOS

Tênues focos hiperdensos na transição corticossubcortical (frontal) (parietal) (occipital) e em projeção do (esplênio) (joelho) (tronco) do corpo caloso.

IMPRESSÃO

Tênues focos hiperdensos (corticossubcorticais) (no corpo caloso) permitem considerar a possibilidade de lesão axonal difusa. A critério clínico, ressonância magnética pode trazer informações adicionais.

Contusões intraparenquimatosas

Focos hiperdensos intraparenquimatosos corticais / justacorticais na porção orbital do lobo frontal e no aspecto mesial do polo temporal esquerdos contíguos à asa menor esfenoidal e clinoide anterior homolaterais, na margem inferior e lateral do lobo temporal esquerdo e questionáveis / possíveis na margem inferior do lobo temporal direito (artefatos de endurecimento do feixe de raios-X na região limitam parcialmente a análise). O maior foco mede cerca de 1,0 cm e está localizado na porção orbital posterior do lobo frontal esquerdo.

Contraste extravasado após angiografia digital

ACHADOS

Material hiperdenso que pode tratar-se de contraste iodado extravasado de procedimento radiológico pregresso e/ou resíduos hemáticos recentes, permeando a fissura (inter-hemisférica) (sylviana), as cisternas (suprasselar) (interpeduncular) (perimesencefálica) (ambiente) (do ângulo ponto-cerebelar) (pré-pontina) (pré-bulbar), assim como sulcos corticais nas convexidades (frontal) (parietal) (temporal) (occipital), (em maior quantidade...).

FRATURA

ACHADOS

Traço (oblíquo) (aproximadamente vertical / horizontal) de fratura na escama do osso (frontal) (parietal) (temporal) (occipital), (sem desalinhamento significativo) (com desalinhamento das corticais ósseas).

IMPRESSÃO

Traço de fratura <localização>, (sem desalinhamento significativo) (com desalinhamento das corticais ósseas).

CATETER

Cateter de derivação ventricular introduzido através de orifício de trepanação (junto da sutura coronária na alta convexidade à direita / esquerda) na escama do osso (frontal) (parietal), apresentando trajeto no lobo (frontal) (parietal) subjacente e (corno anterior) (corpo) (átrio do) ventrículo lateral deste lado, (cruzando a linha mediana), com extremidade distal no (corno anterior deste lado / contralateral) (junto ao septo pelúcido) (no plano dos forames de Monro) (no III ventrículo) (tangenciando o contorno mesial / superior do tálamo).

CALCIFICAÇÕES

ACHADOS

Calcificação justacortical (grosseira) (no giro ...) (na profundidade do sulco ... ) (junto da fissura inter-hemisférica / sylviana), sem efeito compressivo.

IMPRESSÃO

Calcificação justacortical <localização>, com aspecto cicatricial.

PINEAL

Pineal com provável componente cístico, medindo cerca de ... cm (sem significado clínico).

MENINGIOMA – TC

ACHADOS

Lesão expansiva extra-axial (arredondada) (ovalada) com ampla base dural e densidade (discretamente) maior do que a do córtex cerebral (apresentando calcificações de permeio), localizada ..., medindo ... x ... x ... cm , determinando (aplanamento da) (compressão sobre) a superfície cerebral subjacente, (desvio das estruturas da linha mediana para a ..., estimado em cerca de ...cm no nível do septo pelúcido), compressão sobre o (corno anterior) (corpo) (átrio) (porções adjacentes) do ventrículo lateral deste lado, apagamento da fissura (sylviana) (inter-hemisférica) e de sulcos corticais regionais.

IMPRESSÃO:

Lesão expansiva extra-axial <localização>, que pode corresponder a meningioma.

SEIOS DA FACE

ACHADOS

(Discreto) Espessamento do revestimento mucoso (das cavidades paranasais) (dos seios frontais) (células etmoidais) (seios esfenoidais) (seios maxilares), nestes últimos com contornos lobulados ((prováveis) cistos de retenção / pólipos de permeio).

(Discreta) (Pequena) (Grande) quantidade de material com densidade de partes moles (e bolhas gasosas de permeio) preenche parcialmente o seio ... , (formando nível líquido) (com tendência à formação de nível líquido).

IMPRESSÃO

Secreção acumulada (em cavidades paranasais) (no seio ...) pode tratar-se de sinusopatia inflamatória aguda / agudizada, se contexto clínico compatível.

COMPARAÇÕES

ACHADOS

Em relação ao exame de <data>:

IMPRESSÃO

Controle evolutivo de <doença> evidencia, em relação ao estudo de referência, ...

Em relação ao exame de <data>, não se observam alterações evolutivas significativas.

ATEROMATOSE (na angioTC)

ACHADOS

Placa(s) parietal(is) (não) (calcificadas) na artéria <localização>, determinando estenose (discreta) (moderada) (acentuada) (estimada em ...%, segundo os critérios do NASCET).

IMPRESSÃO:

Sinais de ateromatose no (arco aórtico) território (carotídeo) (bilateral) (e vertebrobasilar), destacando-se estenose (discreta) (moderada) (acentuada) (estimada em ...%) <localização>.

DISSECÇÃO

ACHADOS

(Discretas) Irregularidades de contornos no segmento <localização>, determinando redução (discreta) (moderada) (acentuada) da luz verdadeira.

Ectasia focal na parede ... do segmento ... da artéria ..., com morfologia sacular.

IMPRESSÃO:

Irregularidades de contornos <localização>, que podem corresponder a dissecção arterial (notando-se provável pseudoaneurisma associado). A critério clínico, angioRM das artérias (cervicais) (intracranianas) (com estudo das paredes vasculares) pode trazer informações adicionais.

VASOCONSTRIÇÃO / DISPLASIA FIBROMUSCULAR

ACHADOS

Múltiplas irregularidades de contornos nos segmentos ... das artérias ..., por vezes alternando áreas de redução do calibre e outras com calibre normal ou discretamente aumentado.

IMPRESSÃO:

Irregularidades de contornos nas artérias ... podem corresponder a fenômeno vasomotor, se contexto clínico compatível. A critério clínico, angioRM das artérias intracranianas com estudo das paredes vasculares pode trazer informações adicionais.

Irregularidades de contornos nas artérias ... podem corresponder a algum grau de displasia fibromuscular e/ou sequela de dissecções pregressas.

INFUNDÍBULO

ACHADOS

Ectasia focal no segmento ... da artéria ..., medindo cerca de 0,2 cm, com orientação ..., no limite da resolução espacial do método.

IMPRESSÃO:

Ectasia focal na artéria ... , no limite da resolução espacial do método, que pode corresponder a origem infundibular de pequeno ramo ou dilatação inicial.

ANEURISMA

ACHADOS

Dilatação aneurismática sacular no segmento ... da artéria ..., apresentando orientação (superior) (inferior) (lateral) (mesial), medindo  x  x  cm e com colo estimado em ... cm.

IMPRESSÃO:

Dilatação aneurismática sacular na artéria ...

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CABEÇA

TÉCNICA:

Aquisições multiplanares de imagens enfatizadas em T1, T2 com supressão do sinal do tecido adiposo e técnica FLAIR, T2* e difusão. Após a injeção EV do meio de contraste paramagnético, obtidas aquisições 3D e 2D em T1, com e sem supressão do sinal do tecido adiposo.

Não foi administrado o meio de contraste paramagnético endovenoso, conforme (solicitação) (clínica) (do paciente) (devido ao antecedente alérgico) (devido aos altos níveis de creatinina sérica).

ACHADOS:

Sulcos corticais e fissuras encefálicas com amplitude normal.

Sistema ventricular com dimensões normais.

Parênquima encefálico com morfologia e densidades normais.

Não foram observadas áreas de contrastação patológica ou de restrição à difusão.

IMPRESSÃO:

Exame do encéfalo dentro dos limites da normalidade.

FRASES DE REMA

UBOS

ACHADOS

(Raros e diminutos) (Alguns pequenos) (Múltiplos) focos (Extensas áreas ovaladas e/ou arredondadas) com hipersinal em T2/FLAIR na substância branca dos hemisférios cerebrais, (confluentes) (ao redor dos cornos anteriores e átrios dos ventrículos laterais), (difusos) (nos centros semiovais), (mais esparsos) (nas regiões frontoparietais subcorticais) (e subinsulares), sem restrição à difusão ou contrastação.

Imagens semelhantes, porém menores, são observadas (no tegmento) (e base) da ponte.

IMPRESSÃO

(Raros e diminutos) (Alguns pequenos) (Múltiplos) focos (Extensas áreas) com anormalidade de sinal na substância branca dos hemisférios cerebrais (e mais discretas na ponte), inespecíficos, mais frequentemente relacionados a rarefação de mielina / gliose (no território de pequenas artérias) (e de presumível etiologia isquêmica).

LACUNAS

ACHADOS

(Raros) (Alguns) (Múltiplos) focos com sinal liquórico (nos centros semiovais), (nas regiões subinsulares), (nos núcleos lentiformes), (nas cabeças dos núcleos caudados), (nas cápsulas internas) e (nos tálamos) (, alguns deles circundados por discreto halo com hipersinal em T2/FLAIR), sem efeito expansivo.

IMPRESSÃO

(Raros) (Alguns) (Múltiplos) espaços perivasculares amplos e/ou microlacunas isquêmicas remotas (nucleocapsulares) (subinsulares) (talâmicos).

CEREBELO

(Pequena) Faixa (corticossubcortical) com sinal liquórico na periferia do hemisfério cerebelar ... , sem efeito expansivo.

Pequena sequela isquêmica e/ou fissura focalmente alargada no hemisfério cerebelar ...

Infarto

ACHADOS

Zona corticossubcortical (cuneiforme) <localização>, com restrição à difusão e hipersinal em T2/FLAIR, determinando compressão sobre as porções adjacentes do ventrículo lateral (e III ventrículo), apagamento (da fissura sylviana) (do aspecto anterior / posterior da fissura inter-hemisférica) e de sulcos corticais regionais.

IMPRESSÃO

Zona corticossubcortical com restrição à difusão <localização>, compatível com infarto agudo no território (de ramos de distribuição) da artéria...

Sequela RM

ACHADOS

Zona corticossubcortical (cuneiforme) com sinal aproximadamente liquórico e halo com hipersinal em T2/FLAIR no parênquima adjacente <localização>, determinando dilatação adaptativa das porções adjacentes do ventrículo lateral (e III ventrículo), alargamento (da fissura sylviana) (do aspecto anterior / posterior da fissura inter-hemisférica) e de sulcos corticais regionais.

IMPRESSÃO

Zona corticossubcortical com aspecto gliótico <localização>, compatível com sequela de evento isquêmico no território da artéria...

Hipocampo

Formações hipocampais com características de sinal conservadas e dimensões aparentemente proporcionais ao restante dos lobos temporais, na análise não quantitativa.

Aspecto globoso da formação hipocampal ..., notando-se orientação (oblíqua) (vertical) do sulco colateral deste lado, o que pode corresponder a algum grau de rotação incompleta (achado fortuito).

Desmielinizante

ACHADOS

Múltiplas imagens ovaladas com hipersinal em T2/FLAIR na substância branca dos hemisférios cerebrais, (algumas) (muitas) delas apresentando maior eixo perpendicular à superfície ependimária (infere distribuição perivenular), acometendo inclusive o corpo caloso e a interface calososseptal, (destacando-se...). Imagens semelhantes, porém menores, são observadas (na superfície pial da ponte) (nos pedúnculos cerebelares médios) (no bulbo).

IMPRESSÃO

Múltiplas imagens com anormalidade de sinal na substância branca dos hemisférios cerebrais, cujas características morfológicas e de distribuição permitem considerar a hipótese diagnóstica de afecção desmielinizante.

Exemplo Protocolo AVC

LAUDO ESTRUTURADO - PROTOCOLO AVC 

1. SINAIS TOMOGRÁFICOS DE HEMORRAGIAS RECENTES: Hemorragia subaracnoide ( ) Sim ( x ) Não Escala modificada de Fisher*: ___________ 

Hemorragia subdural ( ) Sim ( x) Não Hemorragia extradural ( ) Sim (x ) Não Hemorragia intraparenquimatosa ( ) Sim (x ) Não Dimensões (somente para hematomas intraparenquimatosos com morfologia aproximadamente elíptica): x x cm, volume estimado em mL “Spot sign” (se realizada angioTC) ( ) Presente ( ) Ausente (x ) Não se aplica *Escala modificada de Fisher: 1- hemorragia meníngea com espessura menor do que 1,0 mm sem inundação ventricular; 2- hemorragia meníngea com espessura menor do que 1,0 mm e com inundação ventricular; 3- hemorragia meníngea com espessura maior do que 1,0 mm e sem inundação ventricular; 4- hemorragia meníngea com espessura maior do que 1,0 mm e com inundação ventricular. 2. SINAIS TOMOGRÁFICOS QUE SUGIRAM ISQUEMIA RECENTE: Apagamento insular: ( ) Sim (x ) Não Hipodensidade nucleocapsular: ( ) Sim ( x) Não Artéria densa: () Sim ( x) Não Pontilhado ACM (ramos sylvianos): ( x ) Sim( ) Não Assimetria de sulcos corticais: ( ) Sim (x ) Não Território - Circul. Ant.: ( ) Sim ( x) Não Território - Circul. Post.: ( ) Sim (x ) Não 3. ASPECTS (Território da ACM) TOTAL: 10 Território - M1 ( ) Sim ( x) Não Território - M2 ( ) Sim (x ) Não Território - M3 ( ) Sim (x ) Não Território - M4 ( ) Sim (x ) Não Território - M5 ( ) Sim (x ) Não Território - M6 ( ) Sim (x ) Não Território – Ínsula ( ) Sim ( x) Não Território – Caudado ( ) Sim ( x) Não Território - Cáps. Int. ( ) Sim (x ) Não Território – Lentiforme ( ) Sim (x ) Não 4. Foi realizada angioTC de artérias cervicais e intracranianas (x ) Sim ( ) Não Oclusão de grande tronco arterial: Artéria carótida comum direita ( ) Sim ( x) Não Artéria carótida comum esquerda ( ) Sim (x ) Não Artéria carótida interna direita ( ) Sim (x ) Não Artéria carótida interna esquerda ( ) Sim ( x) Não Artéria vertebral direita ( ) Sim ( x) Não Artéria vertebral esquerda ( ) Sim ( x) Não Artéria basilar ( ) Sim ( x) Não Oclusão de tronco arterial intracraniano (Até A2, M2, P2)? ( ) Sim ( x) Não Qual artéria? 5. SINAIS DE ISQUEMIA ANTIGA Território – ACM ( ) Sim ( x) Não Nome: Maria L S S Rodrigues Prontuário: 2546488 Idade: 74A 9M Sexo: Feminino Data do Exame: 05/10/2019 Leito: Página 2 de 3 Território – ACA ( ) Sim ( x) Não Território – ACP ( ) Sim ( x) Não Território – Tálamos ( ) Sim ( x) Não Território – Núcleos da base ( ) Sim (x ) Não Território – Tronco encefálico ( ) Sim (x ) Não Território – Cerebelo ( ) Sim ( x) Não 6. 

OUTROS ACHADOS/DÚVIDAS

Sinais de oclusão de um ramo M3 / M4 da divisão inferior da artéria cerebral média esquerda com sutil hiperdensidade na topografia compatível com trombo. 

Sutil hipodensidade no parênquima da transição parietotemporal esquerda (centrada no giro supramarginal) que pode representar infarto agudo, nos limites de resolução da técnica, sem efeito expansivo significativo. 

Discreto alargamento dos sulcos corticais e fissuras encefálicas. 

Sistema ventricular com morfologia e dimensões normais. 

Discretas hipodensidades na substância brancan dos hemisférios cerebrais, predominantemente periventriculares, inespecíficas, mais comumente representam gliose e/ou rarefação de mielina.

 Alguns focos hipodensos mais definidos nas regiões nucleocapsulares e tálamos admitem diferenciação com lacunas e espaço perivasculares amplos.

Angiotomografia: 

Alongamento e tortuosidade arteriais. Origem habitual dos ramos supra-aórticos. 

Placa ateromatosa mista no segmento proximal da artéria subclávia esquerda com redução luminal discreta. 

Discretas placas ateromatosas nos bulbos carotídeos sem estenoses significativas. 

Placas ateromatosas predominantemente calcificadas nos segmentos intracranianos das artérias carótidas internas e vertebrais, com reduções luminais discretas. 

Demais grandes troncos arteriais cervicais, intracranianos e seus principais ramos com calibres e contrastação preservados 

7. MARCAPASSO CARDÍACO (x ) Ausente ( ) Presente Os achados atuais são preliminares e sujeitos a reinterpretação a partir de novas informações clínicas e de eventuais exames de seguimento ou de Ressonância Magnética. O resultado isolado deste estudo de imagem não deve ser tomado como indicação ou não das modalidades de tratamento escolhidas. Esta escolha deverá ser ponderada pelo médico responsável pelo paciente levando em conta todas as circunstâncias clínicas. Data: 05/10/2019 Horário: 06:45 hs 

Sinais de oclusão de um ramo M3 / M4 da divisão inferior da artéria cerebral média esquerda com sutil hiperdensidade na topografia compatível com trombo.

Sutil hipodensidade no parênquima da transição parietotemporal esquerda (centrada no giro supramarginal) que pode representar infarto agudo, nos limites de resolução da técnica, sem efeito expansivo significativo.

Discreto alargamento dos sulcos corticais e fissuras encefálicas.

Sistema ventricular com morfologia e dimensões normais.

Discretas hipodensidades na substância branca dos hemisférios cerebrais, predominantemente periventriculares, inespecíficas, mais comumente representam gliose e/ou rarefação de mielina. Alguns focos hipodensos mais definidos nas regiões nucleocapsulares e tálamos admitem diferenciação com lacunas e espaço perivasculares amplos.

Angiotomografia:

Alongamento e tortuosidade arteriais.

Origem habitual dos ramos supra-aórticos.

Placa ateromatosa mista no segmento proximal da artéria subclávia esquerda com redução luminal discreta.

Discretas placas ateromatosas nos bulbos carotídeos sem estenoses significativas.

Placas ateromatosas predominantemente calcificadas nos segmentos intracranianos das artérias carótidas internas e vertebrais, com reduções luminais discretas.

Demais grandes troncos arteriais cervicais, intracranianos e seus principais ramos com calibres e contrastação preservados

AVE CEREBRAL POSTERIOR COM ATEROMATOSE INTRACRANIANA 

AngioTC arterial: (oclusão P2 e estenoses M2 e basilar e placa ACI 50%)

Origem habitual dos ramos supra-aórticos. Discretas placas predominantemente calcificadas no arco aórtico, emergência da artéria subclávia esquerda e tronco braquiocefálico, sem estenoses significativas.

Alongamento e tortuosidade arteriais. Acotovelamento do terço proximal da artéria subclávia direita antes da emergência da artéria vertebral com discreta redução luminal e dilatação a montante. Alça vascular da emergência da artéria vertebral esquerda. Trajetos retrotraqueal da artéria carótida comum esquerda e retrofaríngeos das artérias carótidas internas.

Placa parcialmente calcificada, com componente hipodenso e de contornos regulares, no bulbo carotídeo / emergência da artéria carótida interna direita, determinando estenose em cerca de 50% (pelos critérios NASCET). Placas menores e predominantemente calcificadas no bulbo carotídeo / emergência da artéria carótida interna esquerda, sem estenoses significativas.

Placas ateromatosas predominantemente calcificadas nos segmentos intracranianos das artérias carótidas internas e vertebral direita, sem estenoses significativas.

Artéria vertebral esquerda após a emergência da artéria cerebelar posteroinferior correspondente apresenta fino calibre e irregularidades nas suas paredes, sem nítida caracterização de fluxo a jusante, o que sugere condicionar estenoses suboclusivas/oclusiva.

Irregularidades parietais sequenciais nos segmentos proximal e médio da artéria basilar, com estenoses discretas/moderadas.

Oclusão do segmento P2 da artéria cerebral posterior esquerda.

Irregularidades parietais difusas nos segmentos dos grandes troncos arteriais intracranianos, com destaque para estenoses moderadas/acentuadas na divisão inferior do segmento M2 da artéria cerebral média direita e na artéria pericalosa esquerda.

Demais segmentos arteriais cervicais, intracranianos e seus principais ramos com calibres e

contrastação preservados Variação da normalidade: Assimetria entre os calibres das artérias vertebrais, mais calibrosa à direita.

Assimetria entre os calibres das artérias cerebrais anteriores, mais calibrosa à esquerda. Persistência do padrão fetal à direita. Duas artérias cerebelares superiores à esquerda, uma delas com origem no segmento P1 da artéria cerebral posterior desse lado.

AngioTC venosa:

Grandes seios intracranianos de drenagem venosa e principais veias cerebrais com trajeto, calibre e preenchimento pelo contraste normais.

Variação da normalidade: Discreta assimetria entre os seios transversos e sigmoides, assim como veias jugulares internas, de maior calibre à esquerda.

Zona hipodensa e tumefeita corticossubcortical na porção basal do lobo temporal esquerdo, associada a sinais de oclusão do segmento P2 da artéria cerebral posterior deste lado, representando evento isquêmico recente.

Hipodensidades na substância branca dos hemisférios cerebrais, inespecíficas, mais frequentemente relacionadas a rarefação de mielina/gliose.

Múltiplos espaços perivasculares amplos e/ou lacunas nas regiões centro-encefálicas e esparsos na substância branca dos hemisférios cerebrais.

Sinais de redução volumétrica do encéfalo.

Sinais de degeneração ateromatosa cervical e intracraniana, com estenoses discreta/moderada do bulbo carotídeo direito, suboclusivas/oclusiva do segmento V4 da artéria vertebral esquerda, discretas/moderadas da artéria basilar e moderadas/acentuadas do segmento M2 inferior da artéria cerebral média direita e na artéria pericalosa esquerda.

Não há sinais de trombose venosa.  

HSA FISHER IV

Grande quantidade de material hiperdenso compatível com material hemático recente permeia difusamente as cisternas perimesencefálicas, suprasselar, interpeduncular, ambientes, ponto-cerebelares, bulbo-cerebelares, pré-pontina, pré-bulbar, a transição bulbomedular e o forame magno, assim como as fissuras inter-hemisférica e sylvianas, os sulcos corticais nas convexidades frontotemporoparietais (mais à esquerda). Apresenta espessura de até 1,2 cm na fissura sylviana esquerda.

Houve extravasamento ventricular sendo caracterizado material hemático formando níveis líquidos nos cornos posteriores dos ventrículos laterais e preenchendo parcialmente o IV ventrículo. Aumento das dimensões dos ventrículos laterais e do III ventrículo, assim como do IV ventrículo, com morfologia globosa e ancoramento dos cornos inferiores, inferindo regime hipertensivo.

Apagamento difuso dos sulcos corticais e fissuras encefálicas supra e infratentoriais, sendo caracteriza insinuação dos úncus temporais nas cisternas ambientes.

IMPRESSÃO

Em relação ao estudo de 13/09/2019, surgiram sinais de exuberante hemorragia subaracnoidea recente supra e infratentorial predominantemente perimesencefálica e com sinais de hemoventrículo (Fisher IV). Surgiu dilatação do sistema ventricular supra e infratentorial (hidrocefalia comunicante com sinais hipertensivos), determinando apagamento difuso dos espaços liquóricos supra e infratentoriais, sendo caracteriza insinuação dos úncus temporais nas cisternas ambientes.

FISHER IV

Grande quantidade de material hiperdenso compatível com material hemático recente permeia difusamente as cisternas perimesencefálicas, suprasselar, interpeduncular, ambientes, pontocerebelares, bulbocerebelares, pré-pontina, pré-bulbar, a transição bulbomedular e o forame magno, assim como as fissuras inter-hemisférica e sylviana e os sulcos corticais nas convexidades frontotemporoparietais . Apresenta espessura de até 0,3 cm na fissura sylviana esquerda. Houve volumoso extravasamento ventricular com material hemático formando níveis líquidos nos cornos posteriores dos ventrículos laterais e preenchendo parcialmente os ventrículos laterais e quase completamente o III e IV ventrículos, além de determinar acentuado alargamento do aqueduto cerebral. 

Aumento das dimensões de todo o sistema ventricular, com morfologia globosa, ancoramento dos cornos inferiores e zonas hipoatenuantes margeando a substância branca periventricular, denotando edema trasnependimátio/transudato liquórico.

Apagamento difuso dos sulcos corticais e fissuras encefálicas supra e infratentoriais, sendo caracteriza insinuação dos uncus temporais às cisternas ambientes e das tonsilas cerebelares pelo forame magno, além de sinais de herniação cerebelar transtentorial ascendente. 

Alguns focos com densidade liquórica nos núcleos lentiformes, sem efeito expansivo. Restante do parênquima encefálico com atenuação preservada ao método. 

Material hemorrágico recente no interior dos globos oculares, de forma mais evidente à esquerda. 

Distensão liquórica das bainhas nos nervos ópticos. 

Formação expansiva óssea no interior do seio frontal esquerdo, próxima ao recesso frontal deste lado, medindo cerca de 1,8 cm. 

Alteração difusa da atenuação óssea da base do crânio, com áreas líticas no clivo e nos ápices das pirâmides petrosas. Espessamento do revestimento mucoso do trabeculado etmoidal. Mastoides hipopneumatizadas, com aspecto ebúrneo, denotando cronicidade. Sinais de mastoidectomia fechada à direita. Cânula orotraqueal. 

AngioTC aterial: 

Arco aórtico com trajeto e calibre normais. Origem habitual dos seus ramos. Placas parietais calcificadas nos bulbos carotídeos e emergências das artérias carótidas internas e nos sifões carotídeos, sem determinar estenoses hemodinamicamente significativas. Atraso/lentificação do fluxo arterial nos vasos cervicais e, principalmente, dos ramos artérias intracranianos, com contrastação discreta dos vasos do polígono de Willis apenas na fase tardia da aquisição do estudo. Não houve contrastação da porção distal do segmento V3 e do segmento V4 das artérias vertebrais e da artéria basilar. Os grandes troncos arteriais intracranianos e seus principais ramos apresentam avaliação limitada devido a hipocontrastação arterial difusa. Variações da normalidade: assimetria entre os calibres das artérias vertebrais, mais ampla à esquerda

AngioTC venosa: Não houve contrastação dos seios durais e das principais veias cerebrais, bem como das veias cerebrais internas. 

IMPRESSÃO: 

Volumosa hemorragia subaracnoidea recente supra e infratentorial predominantemente perimesencefálica e com volumoso hemoventrículo (Fisher IV), associado a dilatação do sistema ventricular supra e infratentorial (hidrocefalia comunicante com sinais hipertensivos), determinando apagamento difuso dos espaços liquóricos supra e infratentoriais e herniação uncal e tonsilar bilateral, bem como cerebelar trasntentorial ascendente. Sinais de hemorragia intraocular bilateral, maior à esquerda. No estudo angiográfico, houve atraso/lentificação do fluxo arterial nos vasos cervicais e, principalmente, nos ramos artérias intracranianos, com contrastação discreta dos vasos do polígono de Willis apenas na fase tardia da aquisição do estudo. Não houve contrastação dos seios durais e das principais veias cerebrais, bem como das veias cerebrais internas. Tais achados podem estar relacionados ao aumento da pressão intracraniana. A critério clínico, sugere-se complementação com estudo de angiografia digital para pesquisa de aneurisma intracraniano. 

TUMOR SÓLIDO-CÍSTICO NA TOMOGRAFIA

Formação expansiva sólido-cística intra-axial corticossubcortical nos terços superior e médio do hemisfério cerebelar esquerdo, com maior componente cístico apresentando atenuação homogênea e semelhante a do liquor e pequeno nódulo mural excêntrico e com realce pelo meio de contraste no aspecto superior junto à tenda do cerebelo desse lado. A formação mede cerca de 4,5 x 4,0 x 2,8 cm(LL x AP x CC) e o nódulo mural contrastante tem 0,5 cm. Discreta zona hipoatenuante na substância branca cerebelar circunjacente à lesão, com extensão ao pedúnculo cerebelar médio esquerdo,provavelmente relacionada a edema vasogênico. O conjunto determina efeito compressivo, caracterizado por  pagamento das fissuras cerebelares locais, moderada compressão sobre o IV ventrículo, pequeno desvio contralateral do tronco encefálico, pedúnculos cerebelares, verme e

Hemisfério cerebelar direito e herniação inferior das tonsilas cerebelares (mais à esquerda, cerca de 0,3 cm abaixo dos limites do forame magno) bem como leve cerebelar transtentorial ascendente. A lesão tem contato posterior com o seio transverso esquerdo, que mantém calibre e fluxo preservados.

IMPRESSÃO

Formação expansiva sólido-cística intra-axial no hemisfério cerebelar esquerdo, com efeito

compressivo local. A critério clínico, sugere-se complementação com estudo de ressonância

magnética da cabeça.

PROTOCOLO AVC COM ASPECTS 9 E OCLUSÃO DE M3 CEREBRAL MÉDIA (DR LUIS)

Hipodensidade focal corticossubcortical na porção posterior do giro temporal superior direito, que pode representar foco de isquemia recente. 

Hipodensidade focal no corpo do núcleo caudado direito, podendo representar insulto isquêmico lacunar de temporalidade indeterminada. Um exame de RM de cabeça pode fornecer mais informações. 

Sinais de redução volumétrica encefálica. 

Áreas de hipodensidade na substância branca dos hemisférios cerebrais, que podem representar gliose/rarefação da mielina. 

Oclusão de ramo M3 da divisão inferior da artéria cerebral média direita, com hiperdensidade focal sugerindo trombo/embolo intraluminal. 

Placa não calcificada determina estenose leve na porção inicial da artéria subclávia esquerda. 

Placas parcialmente calcificadas nos bulbos/emergências das carótidas intenras, detemrinando estenoses estimadas em inferiores a 30% (critérios NASCET). 

Alças vasculares no segmento cervical alto da carótida interna esquerda, sem estenose. Variações da normalidade: Padrão fetal de enchimento das artérias cerebrais posteriores.

FRATURA FRONTAL COM HSA E CONTUSÕES HEMORRÁGICAS

Espessamento e densificação das partes moles extracranianas na região frontal e na alta convexidade da calota craniana, notadamente à esquerda, notando-se focos hiperdensos e bolhas gasosas de permeio.

Traço aproximadamente vertical de fratura na escama do osso frontal à esquerda, comprometendo as paredes anterior e posterior do seio frontal, sem desalinhamento significativo. Apresenta extensão para o teto e parede medial da órbita, lâmina cribiforme, corpo do osso esfenoide e seio esfenoide deste lado (mais detalhados no estudo dirigido à face), notando-se discretas bolhas gasosas extra-axiais no assoalho da fossa anterior à esquerda.

Pequena quantidade de material hiperdenso compatível com resíduos hemáticos recentes acumulado nas porções posteriores da foice cerebral à esquerda e permeando alguns sulcos corticais nas convexidades parieto-occipitais.

Foco hiperdenso intraparenquimatoso cortical / corticossubcortical na porção posterior do giro temporal médio esquerdo, circundado por discreto halo hipodenso no parênquima adjacente. Outros focos semelhantes, porém menores e no limite da resolução espacial do método, são observados no polo occipital direito, no ramo posterior da cápsula interna esquerda e na ponte também à esquerda.

Restante do parênquima encefálico com morfologia e densidades normais.

Não se observam áreas de contrastação patológica.

Demais sulcos corticais e fissuras encefálicas com amplitude normal.

Sistema ventricular com dimensões normais.

Pequena quantidade de material com densidade de partes moles preenche algumas células inferiores da mastoide direita.

IMPRESSÃO:

Sinais de contusão nas partes moles superficiais na região frontal, principalmente à esquerda, podendo haver um hematoma subgaleal de permeio e sinais de solução de continuidade.

Traço de fratura no osso frontal à esquerda, com extensão para órbita, ossos etmoide e

esfenoide deste lado (mais detalhado no estudo da face), notando-se pequeno pneumocrânio na fossa craniana anterior adjacente.

Sinais de hemorragia subaracnoidea recente supratentorial. Na porção posterior da foice

cerebral à esquerda, pode haver um diminuto hematoma subdural laminar, sem efeito

compressivo.

Pequena área de contusão encefálica hemorrágica na convexidade temporal direita (mecanismo de golpe - contragolpe pode ser considerado). Outros focos hemorrágicos intraparenquimatosos duvidosos são questionados no polo occipital direito, ramo posterior da cápsula interna e base da ponte à esquerda, no limite da resolução espacial do método, suspeitos para lesões axonais por cisalhamento. A critério clínico, ressonância magnética do encéfalo pode trazer informações adicionais.

PROTOCOLO AVC COM DISSECÇÃO VERTEBRAL ESQUERDA COM PSEUDOANEURISMA  E OCLUSÃO DA ARTÉRIA BASILAR E CEREBRAL POSTERIOR 

Questionam-se discretas zonas corticossubcorticais com perda da distinção entre substância cinzenta e a branca na convexidade lateral do lobo occipital bem como no giro frontal inferior à esquerda e aspecto anterior do tálamo direito, que podem corresponder a eventos isquêmicos recentes no presente contexto. A critério clínico, ressonância magnética pode trazer informações adicionais. Demais estruturas encefálicas com morfologia e densidade preservadas.

 AngioTC arterial 

Irregularidades dos contornos discretas no segmento V2 distal e mais evidentes e determinando estenose moderada/acentuada no segmento V3 distal da artéria vertebral esquerda, sendo o fluxo a jusante preservado. Nota-se ainda pequena ectasia sacular na parede posterior do segmento V3 distal, medindo 0,4 cm. Os achados são sugestivos de dissecção da artéria vertebral esquerda cervical superior, com estenose moderada/acentuada e provável pseudoaneurisma. Discreto afilamento progressivo da artéria basilar, com sinais de subolcusão/oclusão do seu topo. Há discreto fluxo das artérias cerebelares superiores bem como segmento P1 da artéria cerebral posterior direita, sendo que demais segmentos da artéria cerebral posterior direita bem como toda artéria cerebral posterior esquerda não apresentam fluxo evidente ao método. Questiona-se certa hiperdensidade nas topografias dos segmentos P2 das artérias cerebrais posteriores, possível trombo/êmbolo. Esses achados provavelmente estão relacionados a eventos embólicos oriundos da dissecção arterial

PROTOCOLO AVC NA RM COM ISQUEMIA TERRITORIO POSTERIOR DECORRENTE DE ISQUEMIA DA ARTÉRIA VERTEBRAL E OCLUSÃO DA ARTÉRIA BASILAR

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CABEÇA

COM ESTUDO DE ANGIORRESSONÂNCIA ARTERIAL E PERFUSÃO 

(“PROTOCOLO AVC”)

TÉCNICA:

Aquisições de imagens com as técnicas FLAIR, suscetibilidade magnética e difusão. Foi ainda realizada avaliação de perfusão com técnica ASL sem contraste. Estudo angiográfico realizado com técnica 3D-TOF sem a administração de contraste. Adquirida sequência angiográfica craniocervical pós injeção de contraste, e aquisição T1 volumétrica pós contraste do encéfalo.

ACHADOS:

Múltiplos focos e áreas de restrição à difusão (infarto recente) acometem as porções mediais dos tálamos, formações hipocampais, transições occipitotemporais mediais e porções mediais e basais dos lobos occipitais, praticamente todo o mesencéfalo e ponte, mais à esquerda, extensamente o cerebelo, sobretudo à esquerda, com mínimo alto sinal em FLAIR em algumas regiões e leve efeito expansivo com apagamento dos espaços liquóricos relacionados. Destacam-se raros focos puntiformes de baixo sinal em T2* em meio às áreas de restrição nos hemisférios cerebelares, no tálamo direito e questionáveis na ponte (artefatos de susceptibilidade magnética degradam as imagens na topografia). O core do infarto estimado em cerca de 90 ml.

Não há fluxo ao longo da artéria basilar distal à emergência da artéria cerebelar anteroinferior direita, compatível com oclusão. Não há fluxo demonstrável nas artérias cerebrais posteriores e cerebelares superiores.

Sinais de oclusão do segmento V3 vertical e horizontal da artéria vertebral esquerda. Sinais de dissecção no segmento V2 da mesma artéria com redução luminal pelo menos moderada. Irregularidades ao longo dos segmentos V2 e V3 da artéria vertebral direita suspeitas para dissecção arterial.

As imagens de perfusão sem contraste com técnica ASL demonstram redução difusa do parâmetro relativo a fluxo sanguíneo cerebral rCBF em praticamente todo o território da circulação posterior (exceto de porções mediais do hemisfério cerebelar direito).

CISTO DE ARACNOIDE

Alargamento focal do espaço liquórico no fossa média direita, determinando discreto remodelamento da asa maior do osso esfenoide e aplanamento do polo temporal deste lado. 

CEP - LORENZO

PÓS-OPERATÓRIO DE EXODONTIA 

Sinais de exodontia dos terceiros molares superiores e inferiores, com cavidades alveolares

preenchidas por material com atenuação de partes moles e diminutos focos gasosos de permeio.

Nota-se leve espessamento da gengiva/ mucosa jugal adjacentes às cavidades, que pode decorrer do procedimento, não se podendo excluir processo inflamatório e/ ou infeccioso local.

DOENÇA PERIODONTAL COM DENSIFICAÇÃO DOS PLANOS CERVICAIS 

Edentulismo superior parcial, com afilamento variável do processo alveolar da maxila. Material metálico nas coroas de alguns elementos dentários.

Sinais de doença periodontal nos segundo e terceiro molares superiores direitos e no segundo molar superior esquerdo, com erosão da cortical vestibular dos processos alveolares, notadamente no terceiro molar superior direito.

Exodontia do terceiro molar superior esquerdo, apresentando ampla descontinuidade da cortical óssea vestibular da cavidade alveolar e comunicação com o forame palatino maior, estando a cavidade alveolar preenchida por conteúdo com atenuação de partes moles.

Associa-se espessamento e aumento do realce da gengiva/ mucosa jugal adjacente, com densificação dos planos mioadiposos regionais. Destaca-se a extensão do processo inflamatório para o espaço mastigatório (onde envolve o nervo mandibular) e parafaríngeo, determinado densificação dos planos mioadiposos, espessamento do músculo pterigoideo

medial e discreto aumento do realce do lobo profundo da glândula parótida deste lado. Há discretos focos gasosos de permeio ao espaço parafaríngeo, sem coleções evidentes.

O conjunto dos achados determina discreto abaulamento da parede lateral esquerda da orofaringe, sem repercussões significativas sobre a coluna aérea local.

Restante da maxila com forma, dimensões, contornos e atenuação preservados.

Canais nasopalatinos e forame incisivo íntegros.

DOENÇA PERIODONTAL E PERIAPICAL COM RESTAURAÇÃO DENTÁRIA E DENSIFICAÇÃO DOS PLANOS ADJACENTES  

Edentulismo superior parcial.

Sinais de tratamento endodôntico com pino metálico intrarradicular, restauração/prótese na coroa e periapicopatia nos pré-molares e primeiro molar superiores à esquerda e no primeiro pré-molar superior direito. Rotura da cortical das raízes vestibulares do primeiro molar superior esquerdo, comunicando-as com o seio maxilar suprajacente. Sinais de restauração das coroas de alguns elementos dentários.

Destacam-se sinais de doença periapical e periodontal no segundo pré-molar superior esquerdo, com formação de cavidade periapical/perirradicular e no aspecto posterior do processo alveolar deste elemento dentário, com irregularidades e afilamento da cortical óssea da face vestibular. Esta cavidade está preenchida por conteúdo com atenuação de partes moles e apresenta ampla comunicação com a cavidade oral. Associam-se espessamento, densificação e realce da gengiva/ mucosa jugal adjacentes à cavidade, com extensão por contiguidade deste processo inflamatório para os planos mioadiposos da região maxilar e zigomática deste lado. Não há coleções organizadas.

Há espessamento do revestimento mucoso do seio maxilar esquerdo, por vezes assumindo aspecto lobulado no antro maxilar, podendo representar cistos de retenção/pólipos. A proximidade com o processo inflamatório dentário permite considerar a possibilidade de algum grau de componente odontogênico relacionado à sinusopatia.

PERIAPICOPATIA COM DENSIFICAÇÃO DAS PARTES MOLES ADJACENTES 

Sinais de periapicopatia no incisivo central inferior direito, com formação de cavidade periapical que apresenta discreto afilamento da cortical óssea vestibular. Associam-se espessamento e densificação das partes moles superficiais da região mentoniana, mais acentuada à direita, que pode corresponder a processo inflamatório flegmonoso, não sendo possível afastar coleção (avaliação limitada neste estudo sem contraste).

FRATURA COMPLEXO ZIGOMATICOMAXILAR 

Acentuado espessamento e densificação dos planos mioadiposos da hemiface esquerda, de forma mais evidente na região periorbital e maxilar/zigomática deste lado, apresentando focos de enfisema de permeio. Hematoma nas partes moles da região malar esquerda, medindo cerca de 2,5 cm.

Fratura do complexo zigomaticomaxilar esquerdo, caracterizada por:

- fratura em múltiplos pontos do arco zigomático (terços anterior, médio e posterior), com discreto afundamento na porção anterior;

- fratura da parede lateral da órbita, próximo das suturas esfenozigmática (discretamente desalinhada, tocando o músculo reto lateral) e frontozigomática (sem desalinhamentos),associado a focos gasosos periorbitários e extraconais laterais. Discretas irregularidades da lâmina papirácea;

- fratura cominutiva do seio maxilar (acometendo todas as suas paredes), sobretudo na região da sutura zigomaticomaxilar, com afundamento de múltiplos fragmentos ósseos, de maneira mais evidente na região posterolateral, onde se observa acometimento da região da fissura orbitária inferior (obliterada) e herniação da gordura retroantral em direção ao seio. A fratura do teto do seio maxilar/assoalho da órbita acomete o canal e forame infraorbitários, que se apresentam fragmentados. A fratura da parede medial acomete a região junto ao meato nasal inferior deste lado. Um dos fragmentos se estende inferiormente à maxila paramediana esquerda, sem desalinhamentos ou acometimento dos elementos dentários.

Traço de fratura sem desalinhamento significativo do assoalho da órbita (tangenciando o contorno medial do canal infraorbitário) e paredes anterior, posterior e medial do seio maxilar à direita. O traço de fratura posterior acomete o canal palatino maior deste lado.

Fratura do osso nasal esquerdo e outras irregularidades ósseas nasais e dos processos frontais da maxila, sem desalinhamentos significativos.

Fratura sem desalinhamento na base das lâminas pterigoideas à direita e lâmina pterigoidea lateral esquerda.

Pequena quantidade de material hemático formando nível nos seios maxilares (hemossinus). Velamento de algumas células etmoidais à esquerda.

PROCESSO INFLAMATÓRIO DA ORO E RINOFARINGE

Espessamento e aumento do realce mucoco das paredes laterais e posterior da orofaringe e rinofaringe, comprometendo os pilares amidalianos, palato mole e as tonsilas linguais e faríngeas, sugerindo processo inflamatório flegmonoso.

Redução do calibre da coluna aérea da rino e orofaringe.

Leve espessamento da epiglote.

Não há coleções nos espaços cervicais profundos ou no mediastino superior.

FARINGOTONSILITE

Aumento das dimensões e heterogeneidade da parede posterior da rinofaringe, das tonsilas linguais e principalmente das lojas amigdalianas, sugerindo um padrão inflamatório flegmonoso.

Não se observam coleções nos espaços cervicais profundos ou no mediastino superior.

Redução do calibre da coluna aérea da rino e orofaringe.

Espaços parafaríngeos e retrofaríngeo / "danger" preservados.

Discretas calcificações residuais na tonsila palatina esquerda.

Espessamento do palato mole.

Demais estruturas faringolaríngeas sem alterações significativas.

Linfonodos cervicais bilaterais aumentados em número e por vezes em dimensões, inclusive dos linfonodos retrofaríngeos laterais, com aspecto reacional, medindo até 3,0 cm (nível IIA à direita).

FRATURA NASAL

Espessamento e densificação de partes moles superficiais na região nasal, compatível com contusão/hematoma, com pequenos focos de enfisema de permeio. Espessamento e heterogeneidade do septo nasal cartilaginoso, achado que pode corresponder a hematoma. Redução/obliteração das válvulas/vestíbulo nasais.

Traços de fratura nos ossos nasais e nos processos frontais da maxila, com sinais de desalinhamentos/afundamentos de alguns fragmentos ósseos. Inclinação da pirâmide nasal para a esquerda. Traços de fratura no septo nasal. Tênues irregularidades ósseas junto ao contorno anterior dos sacos lacrimais.

Irregularidades ósseas nas espinhas nasais anteriores.

Preenchimento parcial das cavidades nasais e dos seios esfenoidais por conteúdo hiperatenuante(hemossinus).

CISTO SEGUNDA ARCO BRANQUIAL INFECTADO

Formação cística com paredes discretamente espessadas, medindo 5,0 x 3,5 x 3,0 cm (CC x AP x LL), situada junto do espaço carotídeo esquerdo, lateralmente às artérias carótidas interna e externa, posteriormente à glândula submandibular e profundamente ao aspecto anterior do músculo esternocleidomastoideo. Associa-se densificação dos planos mioadiposos adjacentes, com extensão do processo inflamatório flegmonoso para os espaços submandibular e cervicais anterior e posterior. Determina espessamento do músculo esternocleidomastoideo, do complexo platisma/fáscia superficial deste lado e acentuado afilamento da veia jugular interna esquerda, que permanece pérvia acima e abaixo do plano desta formação cística. O conjunto dos achados favorece a possibilidade de cisto da segunda fenda branquial com processo inflamatório/infeccioso associado. Entre os diferenciais, pode ser considerado a possibilidade de linfonodo liquefeito/necrótico. 

FARINGOAMIDALITE COM ABSCESSO  

ANÁLISE:

Aumento das dimensões e heterogeneidade das paredes laterais da orofaringe, sugerindo um padrão inflamatório flegmonoso. Associa-se extensão do processo inflamatório para os planos mioadiposos do complexo platisma/fáscia superficial, bem como dos espaços parafaríngeo, mastigatório, submandibular e cervical anterior à direita, bem como do espaço retrofaríngeo/"danger" deste lado.

Destaca-se coleção hipoatenuante e com tênue realce periférico medindo cerca de 3,2 x 2,5 x 2,5 cm (CC x LL X AP) (volume estimado em 10 cm³) ocupando os espaços parafaríngeo, mastigatório e mucoso faríngeo à direita (periamigdalite). Esta coleção determina abaulamento anterior do arco palatoglosso deste lado. Não há sinais de extensão mediastinal superior.

O conjunto dos achados determina redução do calibre da coluna aérea da orofaringe.

Linfonodos cervicais proeminentes e com dimensões aumentadas, com aspecto reacional, medindo até 1,8 cm (nível IIA à direita).

Espessamento das tonsilas linguais. Calcificações nas tonsilas palatinas, residuais.

Demais achados:

Glândulas parótidas e submandibulares com morfologia, dimensões e atenuação conservadas.

Grandes vasos cervicais com contrastação preservada.

Material metálico de prótese/restauração de coroa em alguns elementos dentários determinam artefatos de endurecimento do feixe de raios-X.

Foco esclerótico no corpo vertebral e dente da vértebra C2, sem sinais de agressividade.

LAUDÁRIO MEDICINA INTERNA

TEP COM INFARTO PULMONAR

Sinais de tromboembolismo pulmonar agudo caracterizado por falhas de enchimento em ramos arteriais segmentares e subsegmentares dos lobos pulmonares inferiores, lobo médio e lobo superior direito.

Associadamente existem opacidades cuneiformes com base pleural no lobo médio e lobo inferior esquerdo, com aspecto de "halo invertido", compatíveis com infartos pulmonares.

Tronco pulmonar com calibre preservado. Relação VD / VE normal.

FRASE TEP NEGATIVO 

Não há sinais de tromboembolismo pulmonar. Não há imagens sugestivas de infarto pulmonar ou sinais de sobrecarga das câmaras cardíacas direitas. Tronco da artéria pulmonar com calibre preservado.

FRASE DE CONTROLE PARA OPACIDADES RELACIONADAS AO COVID

Sem alterações significativas das opacidades pulmonares em vidro fosco com distribuição multifocal e bilateral, cujo aspecto de imagem é concordante com o diagnóstico de pneumonia viral. A extensão estimada do envolvimento pulmonar na tomografia permanece inferior a 25% (análise visual)

FRASE DE CONTROLE PARA OPACIDADES RELACIONADA AO COVID COM AUMENTO

Aumento em número e em dimensões das opacidades pulmonares em vidro fosco com distribuição multifocal e bilateral, cujo aspecto de imagem é concordante com o diagnóstico de pneumonia viral. Houve aumento da extensão estimada do envolvimento pulmonar na tomografia, porém persistindo inferior a 50% (análise visual).

ENTEROCOLITE COM INTUSSUSCEPÇÃO 

Espessamento parietal de longo segmento do íleo distal, cólon ascendente e transverso, associado a densificação dos planos gordurosos adjacentes e proeminência dos linfonodos ileocólicos e mesentéricos, aspecto que sugere processo inflamatório/infeccioso agudo (enterocolite). Sinas de intussuscepção jejuno-jejunal, sem sinais obstrutivos, possivelmente transitória. Não foram caracterizadas lesões como cabeça do intussuscepto ao método. Não há coleções ou pneumoperitônio.

ENTERITE COM LÍQUIDO LIVRE

Discreto espessamento parietal difuso das alças delgadas, associado à tênue densificação dos planos gorduroso e ingurgitação das estruturas vasculares do mesentério, bem como moderada quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal. O conjunto dos achados pode representar processo inflamatório/infeccioso do intestino delgado (enterite inespecífica), no conexo clínico pertinente.

SEQUELA COMPLEXO PRIMÁRIO

Nódulos calcificados no lobo inferior do pulmão esquerdo, associados a linfonodos peri-hilares calcificados, compatíveis com sequela de complexo primário.

APENDICITE

Apêndice cecal de dimensões aumentadas, associado a espessamento e aumento do realce parietal e densificação dos planos gordurosos adjacentes, além de acúmulo líquido pericecal, com pequena área mais hiperatenuante que pode representar pequeno apendicolito, aspecto compatível com processo inflamatório agudo (apendicite aguda). Proeminência dos linfonodos ileocólicos. Não há pneumoperitônio.

Apêndice cecal com dimensões aumentadas, associado a espessamento e aumento do realce parietal, densificação dos planos gordurosos adjacentes e apendicolito na sua base, aspecto compatível com processo inflamatório agudo (apendicite aguda). Ausência de coleções ou pneumoperitônio. Pequena quantidade de líquido na pelve. Edema periportal, reacional.

COLECISTITE AGUDA

Vesícula biliar hiperdistendida, com imagem que pode corresponder a microcálculo no infundíbulo / ducto cístico, associado a densificação dos planos adiposos perivesiculares, achados sugestivos de processo inflamatório agudo da vesícula biliar (colecistite aguda).

PIELONEFRITE COM ABSCESSOS

Nefrograma heterogêneo do rim direito associado a espessamento urotelial difuso e densificação dos planos adiposos perirrenais e periureterais, indicando processo inflamatório agudo (pielonefrite aguda).

Destaca-se duas novas formações císticas no rim direito em relação ao estudo de 22/01/2014, a maior no polo superior (medindo 1,8 cm) e a outra no polo renal inferior (1,4 cm). Apresentam conteúdo discretamente heterogêneo que, no contexto clínico apresentado, podem representar pequenos abscessos renais. A critério clínico, um estudo de ressonância magnética do abdome poderá trazer maiores informações.

RETITE

Acentuado espessamento circunferencial e realce mural do reto, associado a densificação dos planos adiposos perirretais da pelve e espessamento da fáscia mesorretal. Associam-se linfonodomegalias nas cadeias pararretais, sacrais, retais superiores, ilíacas internas, mesentéricas inferiores e para-aórticas. O conjunto dos achados admite processo inflamatório / infeccioso como principal diferencial, não se podendo excluir completamente lesão de natureza primária. A critério clínico sugere-se prosseguir coma investigação.

URETEROLITÍASE

Cálculo de 0,3 cm na junção ureterovesical esquerda, associado a discreta dilatação do sistema coletor a montante e a densificação da gordura perirrenal deste lado.

HEMANGIOMA HEPÁTICO

Formações hipoatenuantes com realce globuliforme descontínuo periférico, localizadas no segmento VIII e IVB, medindo, respectivamente, 2,6 cm e 1,2 cm, provavelmente representando hemangiomas hepáticos (correlacionado com estudo de ultrassonografia do abdome de 15/01/2018).

FRATURA COMPRESSIVA CORPO VERTEBRAL 

Fratura compressiva de aspecto recente do platô vertebral superior de L3, determinando pequena redução de até 25% da altura somática e mínimo recuo do muro posterossuperior

FRATURA DO JOELHO

Fratura oblíqua do côndilo /epicôndilo femoral medial, sem desalinhamento significativo, de aspecto avulsivo.

Fratura oblíqua no contorno anteromedial do platô tibial medial, atingindo a superfície articular com pequenos fragmentos ósseos adjacentes, alguns deles interpostos no espaço articular.

Discreta lateralização da patela, na posição do estudo.

Demais estruturas ósseas e espaços articulares sem particularidades.

Lipo-hemartrose.

Densificação do subcutâneo anteromedial do joelho