1) Densidade x atenuação (e seus termos derivados)
Ambas expressões são aceitas, mas não desejamos que se misturem no mesmo laudo.
Por exemplo, num parágrafo: "hipodensidades na substância branca..." e no parágrafo seguinte: "zona hipoatenuante..."; ou então: "hiperdensidade delineando..." e a seguir: "hipoatenuação da substância..."
Está incrivelmente comum essa mistura.
Por favor, escolham uma família de termos e utilizem uma única durante o relatório. Não alternem.
Lembrem-se que as máscaras utilizam "densidade", então, se vcs decidiram escrever "atenuação", não se esqueçam de mudar nas frases das máscaras.
2) Porções x segmentos
Para vasos, deve-se usar sempre "segmentos".
"Porções" podem ser utilizadas em giros, fissuras ou ossos.
3) Evitar termos antigos
Os termos "tentório", "corno frontal", "corno occipital", "corno temporal", "trígono", "cavum", "velum", "interpositum", etc, são mais antigos.
Os termos mais modernos são "tenda do cerebelo", "corno anterior", "corno posterior", "corno inferior", "átrio", "cavo", "véu", "interposto", etc.
4) Foice cerebral x fissura inter-hemisférica
A foice é cerebral, a fissura é inter-hemisférica.
Favor não utilizar "foice inter-hemisférica".
5) Corno posterior x átrio
Muito comum a confusão entre essas estruturas.
O corno posterior, em geral, não contém plexo coroide.
Se vir plexo coroide no interior, deve ser ainda o átrio.
6) Variação da normalidade
Tradicionalmente usamos "variação da normalidade" e não "variante anatômica", "variação anatômica", etc.
7) "de aspecto não hipertensivo"
Termo proscrito. Não utilizar.
Em casos de hidrocefalia, se julgar necessário, referir se existem ou não sinais de transudação liquórica ependimária, apagamento ou não de sulcos corticais nas altas convexidades.
8) Cerúmen
Pequena quantidade, não precisa descrever.
Grandes rolhas, cuidado! Verificar se não cabe diferencial com queratose obliterante ou carcinoma de conduto auditivo externo (pesquisar expansão do conduto e erosões ósseas), especialmente em idosos.
Não descrever como "material com densidade de partes moles". A densidade do cerúmen é "heterogênea", com focos de densidade negativa e outros fortemente hiperdensos.
9) Restante x demais, quando usar
"Demais" nos achados, "restante" na impressão. Ex:
"Demais estruturas encefálicas..."
"Demais colunas de sinal representativas..."
"Demais ossos da calota craniana..."
"Demais grandes troncos arteriais cervicais..."
"Restante do exame do encéfalo..."
10) "Focos de calcificação"; "focos de depósito sequelar de hemossiderina"
Desnecessário usar a palavra "foco" nesses casos. Mais fácil dizer simplesmente "calcificações", "depósitos sequelares de hemossiderina".
11) "Em relação ao exame de .../.../...:"
Ao comparar, nossa preferência é "em relação ao exame de .../.../...:"
Favor evitar frases longas: "O estudo atual é comparado ao exame anterior mais recente disponível datado de .../.../... . As seguintes observações são feitas:" "Estudo comparativo em relação ao exame prévio de..."
Estamos tentando enxugar os laudos.
12) Comparações que não comparam
Não adianta só escrever a frase de comparação nos "achados" e efetivamente não comparar nada, só transcrever o relatório prévio.
Se não houve alteração evolutiva nenhuma, basta transcrever os "achados" e fazer a comparação somente na "impressão".
E se houve alguma alteração evolutiva, depois de descrevê-la nos "achados", acrescentar "demais aspectos sem alterações evolutivas" e aí sim transcrever o resto dos achados do exame anterior.
13) Comparação da TC atual com a RM anterior
Ser mais cauteloso com isso. Comparar somente o que for passível de comparação, o que na maioria das vezes, devido a diferença de sensibilidade dos métodos, vai ser o sistema ventricular e demais espaços liquóricos intracranianos.
Evitar a comparação frase a frase nos "achados".
Com raras exceções, é melhor descrever os "achados" como novo exame e fazer a comparação somente na "impressão".
14) Comparação da RM atual com a TC anterior
Cuidado com o "retrospectivamente" para não 'queimar' o método TC.
Também evitar a comparação frase a frase nos "achados", na maioria das vezes basta fazer a comparação na "impressão".
15) Comparação de RM atual com RM anterior ou de TC atual com TC anterior
Aí sim, fazer a comparação frase a frase nos "achados".
16) Comparação com exames anteriores de outro serviço
"Em relação ao exame de .../.../..., de outra instituição (imagens restauradas em nosso sistema)" - quando veio CD com imagens DICOM.
"(filmes radiológicos digitalizados em nosso sistema)" - quando vieram só os filmes, que foram escaneados.
-A análise comparativa com o estudo de XX/XX/XXXX, recuperado de nossos arquivos digitais evidencia (ESSA FRASE VEM NO FINAL DO ESTUDO).
EXEMPLO: evidencia extração dos molares superiores esquerdos, com a colocação de implante osteointegrado, com as repercussões acima mencionadas. Houve redução do comprometimento mucoso dos antros maxilares, com desaparecimento das imagens compatíveis com cistos de retenção ou pólipos no interior dos mesmos. Houve desobstrução dos complexos ostiomeatais.
A análise comparativa com o estudo tomográfico do dia xx/xx/xxxx, recuperado de nossos arquivos digitais, não evidenciou alterações evolutivas relevantes.
Comparação TC com RM:
-A análise comparativa com o estudo tomográfico do dia 21/09/2016, recuperado de nossos arquivos digitais permitiu a identificação dos diminutos focos de alteração de sinal acima mencionados, devido à maior sensibilidade do estudo de ressonância magnética para este fim.
-A análise comparativa com o estudo de ressonância magnética do crânio realizado no dia 29/10/2014, recuperado de nossos arquivos digitais, salientando as diferenças técnicas entre os exames, não evidência alterações evolutivas significativas. Os diminutos focos de alteração de sinal observados na substância branca dos hemisférios cerebrais pela ressonância não tem representatividade no estudo tomográfico, podendo corresponder a focos de gliose.
-A análise comparativa com o estudo de ressonância magnética do dia xx/xx/xxxx, recuperado de nossos arquivos digitais, não evidencia alterações evolutivas relevantes, respeitando-se as diferenças técnicas de sensibilidade entre os dois métodos.
Sem comparação devido a indisponibilidade dos estudos:
-Não foi emitido laudo comparativo devido à indisponibilidade dos estudos anteriores.
-Exames anteriores indisponíveis para análise comparativa.
Comparação somente com relatório devido a indisponibilidade dos estudos:
-Não foi possível a comparação direta com o estudo anterior do dia 01/04/2016, realizado em outro serviço, devido a indisponibilidade das imagens. Entretanto, no presente estudo não são mais caracterizadas as lesões focais ao longo da medula espinal cervical e torácica, descritas no relatório do estudo de referência.
Observações:
-Observação: A análise das cavidades paranasais está descrita em estudo específico, realizado na mesma data.
-Observação: Espessamento da mucosa dos seios maxilares e etmoidais. Imagens compatíveis com cistos de retenção ou pólipos nos seios maxilares.
-Observação: Alterações degenerativas das articulações temporomandibulares, principalmente à esquerda.
-Observação: Imagem sugestiva de cisto no rim direito, que foi melhor avaliada pelo estudo ultrassonográfico de 27/11/2015, realizado neste serviço pela análise integrada.
-Observação: Pequena imagem ovalada caracterizada por hipersinal em T2 no lobo esquerdo tireoidiano que poderá ser mais bem avaliada por estudo ultrassonográfico dirigido, a critério clínico.
-Observação: Glândula tiroide de dimensões aumentadas, que poderá ser mais bem avaliada por estudo ultrassonográfico dirigido, a critério clínico.
-Não se observam alterações significativas em relação ao exame ultrassonográfico realizado na mesma data, respeitando-se as diferenças técnicas entre exames. O achado descrito no leito cirúrgico esquerdo foi melhor caracterizado no presente estudo, possivelmente devido às diferenças de sensibilidade entre exames.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CABEÇA ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA DAS VEIAS INTRACRANIANAS (COM CONTRASTE)
TÉCNICA: Adquiridas sequências angiográficas com técnica TOF ou contraste-fase sem e com a utilização do meio de contraste paramagnético endovenoso. Projeções multiplanares segundo intensidade máxima. Realizadas seqüências adicionais difusão, T1, FLAIR, T2 e SWAN. SE T1 e 3D GE SPGR T1 após a injeção venosa do meio de contraste paramagnético.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CABEÇA E ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA DAS VEIAS INTRACRANIANAS (SEM CONTRASTE)
TÉCNICA:
Adquiridas sequências angiográficas com técnica TOF ou contraste-fase sem a utilização do meio de contraste paramagnético endovenoso. Projeções multiplanares segundo intensidade máxima. Realizadas seqüências adicionais difusão, T1, FLAIR e T2. Material metálico bucal gera artefatos de susceptibilidade magnética degradando algumas imagens.
Artefatos de susceptibilidade magnética oriundos de material metálico nas arcadas dentárias degradam algumas imagens, notadamente nas sequências ponderadas em difusão e susceptibilidade magnética.
Artefatos de suscetibilidade magnética causados pela válvula da derivação ventricular degradam algumas imagens, sobretudo das sequências ponderadas em difusão e suscetibilidade magnética, limitando a avaliação.
ACHADOS:
Estruturas encefálicas com posições, dimensões e características de sinal normais.
Não se caracterizam áreas encefálicas de restrição à difusão.
Leve assimetria dos seios transversos e sigmoides, de menores calibres à esquerda, provavelmente constitucional. Demais grandes seios de drenagem venosa e principais veias cerebrais com trajetos e calibres normais. Não há sinais de obstrução ao fluxo venoso intracraniano neste estudo sem contraste.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA CABEÇA
ANGIORRESSONÂNCIA DAS ARTÉRIAS E VEIAS INTRACRANIANAS
TÉCNICA:
Aquisições multiplanares de imagens do encéfalo enfatizadas em T1, T2 com supressão do sinal do tecido adiposo e técnica FLAIR, susceptibilidade magnética e difusão. Após a injeção EV do meio de contraste paramagnético, obtidas aquisições 3D e 2D em T1, com e sem supressão do sinal do tecido adiposo. Adquiridas sequências angiográficas com técnica TOF e/ou contraste-fase sem e GE-SPGR com a utilização do meio de contraste paramagnético endovenoso. Realizadas projeções multiplanares segundo intensidade máxima.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA CABEÇA, ANGIORRESSONÂNCIA DAS ARTÉRIAS CERVICAIS E DAS ARTÉRIAS E VEIAS INTRACRANIANAS
TÉCNICA:
Aquisições multiplanares de imagens do encéfalo enfatizadas em T1, T2 com supressão do sinal do tecido adiposo e técnica FLAIR, susceptibilidade magnética e difusão. Após a injeção EV do meio de contraste paramagnético, obtidas aquisições 3D e 2D em T1, com e sem supressão do sinal do tecido adiposo.
Adquiridas sequências angiográficas com técnica TOF e/ou contraste-fase sem e GE-SPGR com a utilização do meio de contraste paramagnético endovenoso. Realizadas projeções multiplanares segundo intensidade máxima.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CABEÇA COM TRACTOGRAFIA
As imagens de tractografia mostram:
Topografia provável para feixes do trato córtico-espinal extendido à esquerda localizados posterior e medialmente aos limites da lesão.
Topografia provável do fascículo longitudinal superior (segmento arqueado) localizado posterior aos limites da lesão.