AL PRESIDENTE DEL GRUPPO

“ETRURIA TREKKING, tra l’Elsa e l’Arno”

www.etruriatrekking.it - e-mail: damiano@etruriatrekking.it

DOMANDA DI ISCRIZIONE E RELATIVA RICHIESTA DI AMMISSIONE A SOCIO

IO SOTTOSCRITTO/A,

Nome…………………………………………………………………………………….Cognome……………………………………………………………………..

nato/a a………………………………………………………………….in data (GG/MM/AAAA) /………/………/………………./ residente a………………………………………………….. CAP……………………….in Via…………………………………………………………………

Tel. ………………………………………………………………………… Cell……………………………………………………………………………

e-mail:………………………………………………………………………….. Codice Fiscale _____________________________

CHIEDO L’ISCRIZIONE

All’Associazione sportiva nel settore Trekking chiamata “ETRURIA TREKKING, tra l’Elsa e l’Arno” (con sede in San Miniato Basso (Pi), 56028, Via Pizzigoni 10), per l’anno 2018.

A tale scopo DICHIARO di aver preso visione dello Statuto dell’Associazione e del Regolamento in vigore condividendone scopi e finalità avendo presente che l’iscrizione richiede di attenersi allo stesso ed alle deliberazioni prese di volta in volta dagli Organi Direttivi dell’Associazione.

DICHIARO altresì: di essere consapevole che nel caso di eventuali infortuni o danni a terzi per R.C, non essendo coperti da assicurazione, dovrò provvedere personalmente, senza alcuna rivalsa nei confronti dell’Etruria Trekking e del suo Presidente.

La suddetta domanda d’iscrizione sarà valutata dal Consiglio Direttivo nella prossima riunione.

Ai sensi della Legge sulla Privacy di cui al D. Lgs. del 30.06.2003, n. 196, il/la Sottoscritto/a

DICHIARO DI:

- ACCONSENTIRE [_]; - NON ACCONSENTIRE [_]

(barrare con X una delle precedenti caselle) all’utilizzazione dei miei dati personali, al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari e di essere stato/a messo/a al corrente delle informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003.

- AUTORIZZARE [_]; - NON AUTORIZZARE [_]

espressamente la comunicazione dei miei dati personali ad associazioni e/o società e/o enti con i quali la Etruria Trekking stipulerà convenzioni finalizzate a far ottenere agli associati promozioni, sconti e/o migliori condizioni economiche per l’acquisto e/o fruizione dei prodotti e dei servizi offerti. Esonero da responsabilità la Etruria Trekking per il trattamento e l’utilizzazione dei miei dati che questi soggetti volessero a loro volta realizzare senza il mio consenso.

DICHIARO di - ACCONSENTIRE [_]; - NON ACCONSENTIRE [_]

(barrare con X una delle precedenti caselle) alla pubblicazione e divulgazione della mia immagine, rappresentata in foto e/o filmati, sul sito internet della associazione e nell’ambito delle iniziative che verranno promosse utili alla propaganda e diffusione della attività sportiva escursionistica e comunque utili alla realizzazione degli scopi statutari.

Sotto la propria responsabilità, consapevoli delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dal DPR 28/12/2000 n. 445 (artt. 19, 47 e 76) DICHIARO/A inoltre di trovarsi nelle condizioni di sana e robusta costituzione per la pratica dell’attività sportiva ludico-motoria nel settore Trekking.

Si dà atto che il pagamento della quota associativa è avvenuto direttamente all’incaricato alla riscossione.

DATA …………………………. …………………………………………………………….. FIRMA LEGGIBILE

(In caso di minore, firma del genitore o di chi ne esercita la tutela)

Dichiarazione liberatoria e di esonero responsabilità della associazione …..

Io sottoscritto/a _______________________________________________________ nato/a a __________________________ prov. ________ il _____/_____/________ Codice Fiscale: _______________________________________________________ e residente a ________________________________________ prov. ___________ in ________________________________________________________ n. _______ iscritto alla associazione “ETRURIA TREKKING, tra l’Elsa e l’Arno” con sede in Via G.Pizzigoni n.10 56028 a San Miniato Basso (Pi)

Dichiaro

1) sotto la mia responsabilità di essere di sana e robusta costituzione fisica, senza controindicazioni di sorta alla pratica motoria costituita da passeggiate, escursioni in pianura e montagna Dichiaro inoltre di non aver avuto indicazioni mediche che impediscano o rendano sconsigliabile o pongano dei limiti alle pratiche motorie in genere e più specificatamente quelle sopra elencate .

Dichiaro

2) altresì di esonerare l’associazione “ETRURIA TREKKING, tra l’Elsa e l’Arno” con sede in Via G.Pizzigoni n.10 56028 a San Miniato Basso (Pi), e tutti i suoi responsabili e rappresentanti da ogni e qualsiasi responsabilità sia civile che penale, o di altra natura, in merito all’esercizio dell’attività motoria praticata durante gli eventi da questa programmati nel corso dell’anno 2018, ai quali deciderò liberamente di partecipare.

Data Firma

Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 c.c. il sottoscritto dichiara di aver attentamente esaminato tutte le clausole contenute nella dichiarazione di esonero da responsabilità degli organizzatori e di approvarne specificamente i punti di cui ai numeri 1), 2)

Luogo e data Firma

INFORMATIVA EX ART. 13 DEL D.LGS N. 196/03 I dati personali degli iscritti all’evento sono trattati in conformità al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196. I dati personali sono raccolti al momento della iscrizione e sono forniti direttamente dagli interessati. Il mancato conferimento dei dati personali comporta l’impossibilità di accettare l’iscrizione stessa. I dati sono trattati in forma cartacea e informatica dall’Organizzazione, per tutti gli adempimenti connessi all’organizzazione dell’evento al fine di fornire agli utenti informazioni sui partecipanti. Gli stessi dati possono essere comunicati a dipendenti, collaboratori, ditte e/o società impegnate nell’organizzazione dell’evento e a consulenti dell’Organizzazione per i suddetti fini. In relazione agli eventuali dati sensibili in esso contenuti, gli iscritti sono chiamati ad esprimere espressamente il loro consenso per il trattamento di detti dati sensibili. Non è prevista la comunicazione, diffusione, trasmissione dei dati sensibili Titolare del trattamento è il presidente dell’associazione.

DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER IL TRATTAMENTO DATI PERSONALI

Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e s.m.i. (Codice in materia di protezione dei dati personali) preso atto dell'informativa di cui all'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, il sottoscritto autorizza il trattamento e la comunicazione all’Organizzazione dei propri dati personali, anche sensibili, per le finalità connesse alla realizzazione dell’evento sportivo ed esprime il consenso ai trattamenti specificati nell’informativa, autorizzando l’invio di materiale

· allegare copia documento di identità del dichiarante