申請書一覧の給付の項目に、内容や申請用紙が掲載されていますので、そちらをご確認ください。

保険給付の種類には、法定給付と付加給付の２種類があります。

＜法定給付＞

健康保険法に定められた給付で 全国どの健康保険組合でも全国健康保険協会（協会けんぽ）でも、同様の給付が行われます。

＜付加給付＞

各健康保険組合が法定給付に上乗せして行う給付で、健康保険組合によって内容が異なります。

当健康保険組合でも、各種付加給付を行っています。 

保険給付を行う方法には、現物給付と現金給付の２種類があります。

＜現物給付＞

病気やけがを治すために提供される医療行為のことです。

＜現金給付＞

療養にかかった費用をはじめ、現金で支給される給付のことです。 

健康保険で療養が受けられるのは、診療の必要が認められる状態のときです。 

こんなときは健康保険でかかることができませんので注意してください。 

• 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど 

• 回復の見込みがない近視、遠視、乱視など

• 美容のための整形手術 

• 身体の機能にさしさわりのない先天性疾患

• 予防注射や予防内服

• 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック 

• 正常な妊娠・出産

• 経済的理由による人工妊娠中絶

公費負担医療の対象となる場合や他の法令が優先する場合などは、健康保険からは給付が行われません。また、次のような場合は保険給付が制限されます。

＜保険給付の全部を制限＞

故意に事故をおこしたとき 

＜保険給付の全部または一部を制限＞

けんか、泥酔などで事故をおこ したとき

詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき

健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき 

＜保険給付の一部を制限＞

正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき

※少年院や刑事施設・留置場などに入っている場合も、公費で療養の給付が受けられることなどから保険給付が行われません。 

健康保険の給付を受ける権利は、2 年で時効となります。給付の請求手続きを自分で行わなければならない場合はご注意ください。 

みなさまが病気やけがで医師にかかると、病院はその治療費を 1 カ月分ごとにまとめて、保険者（健康保険組合など）に請求し、支払いを受けることになっています。

しかし、全国には数多くの病院と保険者があり、それらが個々に請求し、支払いをしていたのでは、事務がたいへん繁雑になってしまいます。

そこで、実際には審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金等）を通して請求・支払いをしています。

審査支払機関では、病院から回ってきた請求明細書をチェックし保険者に請求し、請求に基づいて保険者が審査支払機関に支払い、その後審査支払機関から各病院に支払います。

高額療養費や一部負担還元金、家族療養費付加金の支払い時期が診療月の約 4カ月後になるのは、このように、医療費の請求が審査支払機関を経由して健康保険組合に届くようになっているからです。

関係性の図解については、健康保険組合連合会（けんぽれん）のサイトをご覧ください。