Travail du DUMG Midi-Pyrénées
La consultation est un exercice particulièrement complexe que l'on peut fragmenter en de multiples microséquences.
Habituellement, le médecin n'en est pas conscient, mais le découpage a sa raison d'être.
Chaque microséquence nécessite des compétences particulières, peut modifier complètement le déroulement de la consultation, la relation avec le patient, le message que l'on veut faire passer, l'observance future du traitement...
Il est important de prendre conscience de toutes ces étapes pour les perfectionner avec le temps.
1 ORGANISATION DU BUREAU ET DE LA SALLE D'ATTENTE
La salle d'attente doit permettre au patient de lever son stress, de réflléchir à ce qu'il dira au médecin.
Le bureau est le reflet du médecin. Le patient y voit rapidement la propreté, le rangement, sa façon de travailler
Le temps d'attente ne doit pas être trop long, surtout pour les enfants
Thèse du Dr Delphine Meyerink "Les enfants et la salle d'attente", 07/10/2011
L'hygiène impose de stériliser quotidiennement les jouets mis à disposition des enfants
Les revues sont une source de contamination
2 HYGIENE ET PRESENTATION DU MEDECIN
La blouse n'est pas obligatoire, la propreté oui. Avoir une tenue correcte sans excès. Ongles, cheveux, ...
C'est une marque de respect envers le patient et envers soi.
3 ACCEUIL ET INVITATION A ENTRER DANS LE BUREAU DU MEDECIN PATIENT
Aller le chercher dans la salle d'attente.
Cela permet aussi de savoir si on aura du temps pour le patient (salle pleine ou vide)
Au passage un sourire à ceux qui viennent d'arriver. Ils se sentent reconnus, bien accueillis.
4 CIVILITES
Politesse et respect du patient.
Barrière de la langue, adaptation culturelle et cultuelle, poignée de mains ou pas.
La poignée de mains nous apprend beaucoup de choses
5 OBSERVATION GENERALE
Elle commence dans la salle d'attente. Visage plus fermé que d'habitude. Aujourd'hui il boîte. Il est sur sa réserve...
6 INVITATION A PARLER
Laisser parler le patient. En quelques phrases, il aura tout dit de ce vous vouliez savoir.
"Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic" Sir William Osler (1849-1919)
Attention aux bavards, à ceux qui se dispersent. Savoir les arrêter et compléter par des questions précises.
7 DISCOURS LIBRE DU PATIENT
noter le(s) diagnostic(s) possibles
Ecouter le patient peut avoir une vertu thérapeutique: il sentira qu'il est pris en considération
8 ANAMNESE DIRIGEE
Reprendre les mots ou phrases du patient pour être sûr de ce qu'il dit et lui faire savoir qu'on l'écoute (surtout si on note en même temps sur l'ordinateur)
Modifier ou confirmer le(s) diagnostic(s) possibles
Comment mener un interrogatoire (E-Semio, Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines)
8 bis SAVOIR
Dire NON
Gérer les multiples demandes
Gestion du déni du patient
9 QUESTIONNEMENT
Modifier ou confirmer le(s) diagnostic(s) possibles
9 bis RELECTURE DU DOSSIER MEDICAL
Antécédents, allergies, traitement en cours, dernière consultation, courriers et biologies reçus depuis la dernière consultation...
10 INVITATION A L'EXAMEN CLINIQUE, AU DESHABILLAGE, A SE RENDRE DANS LA SALLE D'EXAMEN
Pas de précipitation. Respecter la pudeur du patient(e), les codes religieux, ethniques, culturels, l'hygiène.
Quitte à expliquer pourquoi on voudrait bien écouter sa respiration ou un bruit cardiaque
11 DESHABILLAGE
Savoir rester discret, faire autre chose que regarder le (la) patient(e) se déshabiller
12 EXAMEN CLINIQUE
La plupart du temps il ne fait que confirmer le ou les diagnostics envisagés.
Mais pour autant, ne pas négliger cet examen. Eliminer les autres diagnostics possibles
Ne pas se contenter de l'organe en cause
La prise de tension est quasi obligatoire. C'est culturel en France: " il ne m'a même pas pris la tension ! "
13 TESTS COMPLEMENTAIRES (TDR, BU, Glycémie capillaire, SaO2...)
14 REPRISE ou POURSUITE DU QUESTIONNEMENT EN FONCTION DE L'EXAMEN CLINIQUE
On complète l'interrogatoire si besoin
15 RHABILLAGE
Laisser le patient(e) seul. Cela nous donne du temps pour noter l'observation ± réfléchir
Si le patient est handicapé, l'aider.
16 INVITATION A S'ASSEOIR, RETOUR AU COLLOQUE SINGULIER
Coup d'oeil au dossier patient, antédécents.
16 bis RECHERCHE D'INFORMATIONS
Dans sa base de données personnelle
Sur le web
17 ANNONCE DU DIAGNOSTIC
Toujours donner un nom à la maladie ou au symptôme. Cela rassure.
Si on ne sait pas, on explique les diagnostics possibles et ce qu'on va faire pour y voir clair.
Si la maladie est grave, l'annoncer avec précautions: métaphores, tourner autour du mot fatidique jusqu'à l'annoncer si on sent le malade prêt
Sinon, on temporise l'annonce.
18 ANNONCE DU PRONOSTIC
Pas toujours facile, surtout si la maladie est grave. Mais dans les maladies chroniques, il faut savoir attendre que le malade soit prêt.
19 EXPLICATION DES CONSEQUENCES
S'assurer que le patient a compris les enjeux, la nécessité d'un suivi, de traitements ± agressifs...
20 ECOUTE DES DEMANDES D'EXPLICATION
L'écoute, toujours l'écoute. Répondre à la demande. Ne pas être hors sujet.
21 REPONSE AUX DEMANDES ET LEVEES DES AMBIGUITES
Savoir quelles sont les véritables questions du patient
22 EVENTUELLEMENT : RETOUR SUR LA VERITABLE DEMANDE DE SOINS
Savoir relancer les questions si on a l'impression que le patient n'est pas satisfait. Est-on passé à côté du vrai motif de consultation ?
23 PROPOSITION D'UNE CONDUITE A TENIR
Le patient est acteur de sa guérison.
24 NEGOCIATION ET CONTRAT DE SOIN (regrouper avec le N° 28 ???)
Savoir négocier. Abandonner le moins utile pour se concentrer sur un seul point.
Rejoindre le patient sur un minimum commun.
25 CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES
Toujours difficile à obtenir. Le médecin sème (faudra arrêter le tabac, prévoir de marcher...)
Il faut du temps pour que la graine germe. Ne pas être pressé. Attendre le déclic qui ne dépend pas du médecin. La balle est dans le camp du patient.
Il est acteur de sa santé.
Négocier un micro objectif
26 REDACTION DES PRESCRIPTIONS (MEDICAMENTS OU PAS) ET/OU D'UN COURRIER
Expliquer la prescription. S'il n'y a pas de prescription, dire pourquoi.
Laisser une trace de la consultation. Prescription, courrier à un correspondant, biologie, radiologie, conseils hygiéno-diététiques écrits ...
Le patient aura le sentiment d'emporter avec lui son médecin à travers ce support.
Pour des pathologies bénignes, ou des symptômes qui l'inquiètent, le patient veut souvent être rassuré.
Il prendra la prescription mais n'ira pas toujours à la pharmacie.
Avoir un bon réseau de correspondants. Savoir orienter le patient et rédiger une lettre.
26 Bis VERIFICATION DES DONNEES ADMINISTRATIVES
Droits, Tutelle, Mutuelle, N° téléphone, adresse, N° sécu...
26 Ter REDACTION et ± transmission de DOCUMENTS ADMINISTRATIFS
Certificats AT, déclaration médecin traitant...
27 EXPLICATION DE L'ORDONNANCE
On reprend ligne par ligne et on argumente la prescription ou la dé-prescription
28 VERIFICATION DE LA COMPRÉHENSION DE LA CONDUITE A TENIR
"Avez-vous compris, avez-vous des questions ? "
29 PREVENTION, DEPISTAGE, VACCINATION, EDUCATION
Si le temps le permet, mise à jour du dossier (ATCD, adresse, ...) et actes de prévention
30 MODE DE SUIVI, FIXATION D'UN NOUVEAU RDV
Surtout pour les maladies chroniques, l'éducation doit progresser par étapes. Chaque consultation abordera un thème précis (manipuler un lecteur de glycémie, comprendre l'HbA1c, reconnaître une hypoglycémie, adapter l'exercice physique au patient...)
31 REDACTION DE LA SYNTHESE DANS LE DOSSIER MEDICAL
En quelques mots clefs, cette synthèse doit être visible à l'ouverture de la prochaine consultation et des suivantes
32 DEMANDE NOUVELLE POUR UN AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE
présent ou pas
33 ECOUTE DE L'ACCOMPAGNANT ET DES INTERVENANTS ENVIRONNEMENTAUX
le tiers peut amener des informations complémentaires.
34 GESTION DE L'ACCOMPAGNANT PARASITE OU GENANT
35 DEMANDE DE COMMUNICATION A UN TIERS D'INFORMATIONS MEDICALES CONCERNANT LE PATIENT MAJEUR OU MINEUR
Respecter les règles de la confidentialité des informations quels que soient les motifs allégués par les tiers.
36 ETABLISSEMENT DE LA FEUILLE DE SOINS, TELETRANSMISSION
Ne pas faire d'erreur au préjudice du patient (médecin remplacé...) ou du médecin (1/3 payant...)
37 PAIEMENT
Ne pas se précipiter sur le chèque ou la monnaie. Laisser sur le bureau le(s) billet(s) du patient avant de rendre la monnaie pour éviter toute ambiguité.
38 FIN DE L'ENTRETIEN
Savoir mettre un terme sans être désagréable si le patient s'éternise.
39 RACCOMPAGNEMENT
On se lève.
± aider la personne à se vêtir (âgé, handicapé...)
40 ULTIMES ET DIFFICILES CONFIDENCES IMPORTANTES
Parfois, c'est une nouvelle consultation sur le pas de la porte. Parfois, le motif principal de la consultation que le patient n'a pas osé aborder.
41 EVALUATION GLOBALE EN FIN DE CONSULTATION
42 MOT D'AU REVOIR ET SOUHAITS
Ce n'est pas une mise à la porte. Le médecin restera disponible
43 REMETTRE LE CABINET MEDICAL EN ÉTAT AVANT LE PROCHAIN PATIENT
Jeter le drap d'examen, les déchets médicaux, vérifier que le patient n'a rien laissé, passer les mains au manugel....
44 GESTION DES PERTURBATIONS EXTERIEURES
Téléphone. il faut trouver le juste équilibre. Le patient ne doit pas sentir que sa consultation est devenue celle des autres.
Ne pas hésiter à débrancher momentanément le combiné.
Enfants agités. Il faut savoir les occuper (une feuille de papier + crayon suffisent souvent), jouer de son autorité, rappeller celle des parents,
Secrétaire. C'est une question de formation
45 GESTION DE SES PROPRES EMOTIONS
tout au long de la consultation et après le départ du patient.
Ne pas se défouler sur un patient "casse pieds" qui succède à une consultation complexe ou difficile sur le plan émotionnel.
Page mise à jour le 09/02/15