Le dossier médical
Le dossier patient peut être sous forme papier ou informatisé.
Le DMP (Dossier Médical Partagé) est un dossier virtuel situé dans un serveur sécurisé. L'accès nécessite la lecture et le code du professionnel de santé et la lecture de la carte vitale du patient. Il contient des informations écrites, des documents... La saisie se fait à partir du logiciel patient du médecin, dans la mesure où ce logiciel possède un accès au DMP. il n'y a pas de double saisie.
Les logiciels médicaux
Ils sont nombreux, payants à l'achat, la location ou gratuits.
Certains sont situés sur un serveur sécurisé.
Certains logiciels mémorisent de façon invisible toute modification apportée à une page en datant (date, heure, minute) cette modification. Cette datation a une valeur juridique.
Les logiciels doivent tous être protégés
Il y a obligation de déclaration à la CNIL (Cerfa 13891*01)
Les dossiers médicaux doivent être conservés 30 ans.
(Ordre des Mécecins, mai 2009)
30 ans pour la première constatation du dommage médical.
10 ans pour la consolidation du dommage.
Le logiciel patient
Le dossier-patient doit être à jour et ordonné.
=> gain de temps
=> permet de faire un résumé rapidement
=> lisible par un tiers (médecin, stagiaire, patient)
La mise à jour est parfois fastidieuse, mais c'est un mal nécessaire.
Elle peut être faite au cours d'une consultation (antécédents, identité...) ou hors consultation: cela consiste à intégrer principalement la biologie et les courriers des correspondants reçus par courrier, parfois par Email, par .pdf, etc...
Intégrer ces documents est un excellent exercice de synthèse.
Le dossier-patient doit avoir une structure commune avec
- possibilité de moduler les dossiers selon le type de patient (bébé, enfant, femme, homme, ...)
- possibilité de module spécifique à ajouter: ECG, courbes pédiatriques de croissance, audiométrie...
- l'identité
- renseigner au moins: nom, prénom, date naissance, adresse, téléphone (très important), N° sécurité sociale au minimum
- facultatif: mutuelle, statut ALD, ...
- les antécédents
- groupe sanguin, ATCD familiaux, environnement familial, profession, activités sportives
- organe par organe avec les spécialistes concernés
- la biologie
- générale
- plus spécifique: suivi pour le diabète, lipides, INR, thyroide...
- vaccinations
- avec N° de lot (les alertes sanitaires sont rares, mais on ne sait jamais...)
- préciser les prochains rappels au besoin, utiliser une alerte
- les examens complémentaires
- avec leur date: radios, scanners, échographies, EMG, ...
- la biométrie
- renseigne différements paramètres (TA, fréquence cardiaque, poids, taille, IMC, mais aussi HbA1c, clairance créatinine, PSA...)
- possibilité d'afficher le suivi d'un paramètre dans le temps
- les mots clés doivent être accessibles dès l'ouverture du dossier-patient:
ils évitent de perdre du temps à naviguer dans le dossier à la recherche d'informations
ex: MT, allergies, intolérances, HTA, diabète, RAo, FE 55%, ATCD fam colon => 2015, IMC 25-30=73-88, VAT ?
MT: je suis le médecin Traitant du patient (on mettrait aussi MTR ou MTH)
allergies: le patient présente des allergies: permet de voir dans les antécédents quelles sont les allergies
intolérances: le patient présente des intolérances aux médicaments: permet de voir dans les antécédents quelles sont ces intolérances
HTA: le patient est hypertendu. Evite de prescrire des médicaments effervescents (qui contiennent su sel)
diabète: le patient est diabétique. Evite de prescrire des médicaments contenant du sucre
RAo: porteur d'un souffle de Retrécissement aortique. Penser à faire une échocardiographie régulièrement
FE 55%: fraction d'éjection à 55%. Permet de situer le niveau d'insuffisance cardiaque
colon fam => 2015. Le patient a des risques familiaux de cancer du colon. Prochaine coloscopie à faire en 2015
IMC 25-30=73-88. Pour avoir un indice de masse corporelle <25 le patient doit peser moins de 73Kg.
Pour avoir un indice de masse corporelle <30 le patient doit peser moins de 88Kg.
VAT ? La vaccination antitétanique du patient est inconnue. Penser à lui faire préciser, ou refaire la vaccination
- les consultations
- dans la mesure du possible (gestion du temps), renseigner un maximum de paramètres dans la consultation du jour
=> lors d'une consultation ultérieure on pourra suivre l'évolution des symptômes
=> on pourra renseigner le patient, un médecin conseil, un spécialiste sur des symptômes ou la biométrie
- utiliser toujours les mêmes abréviations
- possibilité de suivre les motifs de consultation d'un simple coup d'oeil
- le glossaire
- organisé comme des tiroirs imbriqués les uns dans les autres
- peut être lié à une banque thérapeutique (Claude Bernard)
- les ordonnances
- le glossaire facilite et sécurise les prescriptions
- le traitement de fond
- le traitement du jour doit pouvoir être rédigé rapidement à partir du traitement de fond
- les courriers
- des courriers-types à partir du glossaire facilitent la rédaction
- possibilité de glisser dans la lettre à un correspondant divers documents déjà prêts: ATCD, traitement de fond, suivi biologique...
- les comptes rendus des correspondants
- scanner les compte rendus
- accessibilité immédiate pour une lecture plus détaillée
- possibilité d'imprimer pour le patient, un médecin conseil...
- en faire un résumé de quelques mots pour retrouver rapidement les éléments essentiels
Page mise à jour le 23/05/2012