КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ТУЛЯРЕМИИ
Туляремия – острое лихорадочное заболевание, токсико-аллергического, реже септического характера.
Широкий круг животных – источников инфекции и разнообразие путей заражения людей обусловливают полиморфизм клинических проявлений этого заболевания.
Существовало много классификаций клинической диагностики. В итоге углубленного изучения вопросов клиники туляремии у людей А. Ф. Билибин предложил следующее распределение клинических форм:
1. По локализации первичного эффекта:
а) кожно-железистая (язвенно-железистая);
б) глазно-железистая;
в) орально-железистая;
г) абдоминальная;
д) бронхо-пульмональная.
2. По клинико-патогенетическим фазам:
а) фаза генерализации возбудителя;
б) фаза локализации возбудителя
или фаза очаговых поражений
3. По течению:
а) латентная;
б) стертая;
в) легкая, средняя, тяжелая, затяжная
(1943).
А. Первичный комплекс.
1. Наружная или железистая форма:
а) кожно-железистая;
б) глазно-железистая;
в) тонзиллярно-железистая.
2. Внутренние формы:
а) торакальная или пульмонарная;
б) интестинальная с поражением пейеровых бляшек и
мезентериальных лимфоузлов.
Б. Генерализованная туляремия (развивающаяся как
лимфогематогенная форма с поражением селезенки и других органов
МЗ СССР) (1950 г.).
А. Формы с наружно выраженными поражениями кожи, слизистых,
лимфоузлов:
1. бубонная;
2. язвенно-бубонная;
3. глазная;
4. ангинозно-бубонная;
5. с другими наружно выраженными локализациями.
Б. Формы туляремии с преимущественным поражением внутренних органов:
1. дыхательных путей;
2. желудочно-кишечного тракта;
3. других внутренних органов.
По длительности течения: острая, затяжная, рецидивирующая.
По тяжести процесса: легкая, средней тяжести, тяжелая.
Рационально в клинико-патогенетическом и эпидемиологическом отношении различать следующие формы:
1. бубонная:
2. язвенно-бубонная;
3. глазно-бубонная при заражении через кожу и слизистые;
4. ангинозно-бубонная;
5. абдоминальная или кишечная при заражении через рот;
6. легочная (бронхитический и пневмонический варианты при заражении через дыхательные пути).
Эти 6 клинических форм по локализации первичного поражения нашли полное подтверждение в эксперименте при соответствующих способах заражения.
Начальный период 2-3 суток независимо от клинической формы – отсутствие продромы, внезапное острое начало, познабливание, озноб, разбитость, температура 38-39оС, головная боль, мышечные боли, икры, поясница анорексия, нарушение сна, потливость, рвота, носовые кровотечения, помрачение сознания. Важен эпиданамнез, (ВКП с 5 дня).
Период разгара болезни, ссс, лихорадка ремитирующая, интермитирующая, унудулирующая, субфебрильная.
Изменения во внутренних органах морфологически – грануломатоз.
Нарастание воспалительных явлений, неврологические, суставные боли ВНС – диэнцефальный синдром. Вторичные кожные высыпания, многоморфная эритем.
Лихорадки 2-3 недели, реже менее 10 суток. Период выздоровления длительный. Субфебрилитет, в течение первого месяца 50% работоспособности. Кардинальный признак – бубоны, патогенетически воспалительный процесс в месте концентрации возбудителя (орех, куриное яйцо).
Международная статистическая классификация болезней (десятый пересмотр, ВОЗ, 1995 г.) предусматривает следующие клинические формы туляремии:
· ульцерогландулярная (по старой классификации язвенно-бубонная, синоним кожно-бубонная,
· окулогландулярная туляремия (глазо-бубонная, офтальмическая),
· легочная туляремия (торакальная),
· желудочно-кишечная (абдоминальная),
· генерализованная туляремия,
· другие формы туляремии (в том числе ангинозно-гландулярная),
· туляремия неуточненная.
По тяжести инфекционного процесса – легкие, средней тяжести, тяжелые формы.
По длительности течения – острая, затяжная, рецидивирующая.
Кроме того, во время эпидемических вспышек выявляют инапарантную (бессимптомную, латентную) туляремию.
Пути внедрения возбудителя в организм в значительной мере определяют последующее развитие той или иной клинической картины.
Инкубационный период при туляремии в большинстве случаев в среднем составляет 3-7 дней (от нескольких часов до 2-3 недель) в зависимости от дозы заражения, входных ворот инфекции, даже час заболевания. Не характерно наличие продромального периода.
О патогенезе известно, что микроб туляремии может заражать человека через кожу, слизистые, желудочно-кишечный тракт и легкие. Является факультативной внутриклеточной бактерией, которая размножается внутри макрофагов. Преимущественно поражаемые органы – это лимфоузлы, легкие, плевра, селезенка, печень, почки. Налеченные микробы, инокулированные в кожу или слизистые, размножаются, распространяются в региональные лимфоузлы, далее распространяются в органы. Бактериемия обычно в ранней стадии инфекции. Начальная стадия, реакция тканей проявляется в очаговом гнойном некрозе, состоящем в основном в аккумуляции многоядерных лейкоцитов с последующей инвазией макрофагов, эпителиоидный клеток и лимфоцитов. Гнойные поражения становятся грануломатозными, а гистологические исследования показывают наличие центрального некроза с зоной творожистого перерождения, окруженного слоем эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток и радиально расположенных фибробластов, типичного для любых других грануломатозных состояний, таких как туберкулез, саркоидоз.
У людей при ингаляционном заражении развивается раннее геморрагическое воспаление дыхательных путей с прогрессированием до бронхопневмонии. Гистопатологически – заполнение альвеолярных пространств экссудатом из одноядерных клеток. Обычно рентгенологически и патоморфологически обнаруживают агдезивный плеврит с кровоизлияниями, прикорневым лимфаденитом.
Независимо от клинической картины для туляремии типично острое (редко постепенное) начало с познабливанием или потрясающим ознобом и резким повышением температуры до 38-40оС. Лихорадка носит вначале постоянный характер, затем могут быть разные варианты. Для начального периода характерны слабость, головная боль. Продолжительность продромального периода 2-3 дня, затем обнаруживаются признаки той или иной клинической картины. Длительность лихорадочного периода 2-3 недели и более в зависимости от клинического течения и специфического лечения. В тяжелый случаях - бессонница, головная боль, эйфория, характерен своеобразный внешний вид больного – синюшно-багровый цвет лица, наиболее выраженный на веках, вокруг глаз, на губах, мочках ушей. Нередко вокруг подбородка бледный треугольник facies tularaemica, отмечаются явления конъюнктивита, сосуды склер инфицированы, точечные кровоизлияния на слизистой полости рта, возможны носовые кровотечения. Печень и селезенка увеличиваются и пальпируются со 2-3 и 6-9 дней болезни соответственно.
При осмотре кожных покровов выявляются элементы сыпи эритематозного, папулезного, розеолезного, петехиального характера с появляющимся затем пластинчатым, пластинчато-отрубевидным шелушением.
Температура нарастает ко 2-3 дню, кривые температур разнообразны. Волнообразная лихорадка связана с поражением лимфатической системы, ее подъемы совпадают с периодом нагноения лимфоузлов. Продолжительность лихорадки 5-7 до 30 дней, чаще 2-3 недели. Фаза выздоровления сопровождается непостоянным субфебрилитетом.
Продолжительность болезни составляет в среднем 16-30 суток, при преобладании поражения лимфатической системы (по старой классификации – развитие бубонов) до 2-3 месяцев.
Лимфадениты занимают центральное место в клинике туляремии.
В связи с отсутствием патогномоничных симптомов в начальном периоде исключительно важное значение имеет тщательный эпиданамниз. В эпидемиологическом отношении характерны отсутствие контагиозности, то есть опасности заражения здоровых людей в окружении больного. Поэтому при необходимости больной может быть госпитализирован в терапевтическое отделение.
1. Ульцерогландулярная форма туляремии (по старой классификации – язвенно-бубонная). Для этого клинического варианта характерно наличие кожного аффекта (язвочки одной или нескольких до 5-7 мм в диаметре, с серозно-гнойным отделяемым, незначительной болезненностью, заживающих медленно под коркой с образованием рубца. Они локализуются на открытых частях тела (шея, предплечья, голени) в результате трансмиссивного заражения (укусы комаров, слепней, реже при непосредственном присасывании клеща). Этот путь заражения типичен для теплого, летнего времени года (чаще среди охотников-промысловиков при снятии шкурок, разделке тушек инфицированных животных: зайцы, ондатры, водяные полевки). Язвочки сопровождаются лимфаденитом, связанным с местом внедрения возбудителя (увеличение, умеренная болезненность). Эта форма туляремии протекает обычно легко, реже средней тяжести, длительность 2-3 недели.
2. Гландулярная форма (бубонная). Как правило, лимфаденит при туляремии наблюдается в результате контактного заражения при обработке и разделке тушек инфицированных животных. Возможно заражение и трансмиссивным путем и водным через инфицированную воду или при переходе вброд. Чаще заражаются через кожу рук с последующим вовлечением в воспалительный процесс групп локтевых, подмышечных лимфоузлов. Начало увеличения лимфоузлов через 2-3 дня, максимум к 5-8 дню. Различают первичный лимфаденит из-за лифагенного распространения возбудителя и вторичный – как результат септического туляремийного процесса. Он может быть единичным и множественным, периаденит. Периоды развития лимфаденита - начальный, период полного формирования, период угасания или обратного развития (размеры от ореха до куриного яйца). Исход процесса - полное рассасывание, самопроизвольное или хирургическое вскрытие, рубцевание.
Дифференциальный диагноз ульцерогландулярной и гландулярной формы туляремии – лимфадениты при чуме, кожной форме септически-язвенная, инфекционном мононуклеозе, доброкачественном лимфоретикулезе и других.
Эти клинические варианты туляремии могут быть не только летом, но и в другие сезоны в зависимости от хозяйственной деятельности, контактов с природой. При трансмиссивных вспышках болеют дети.
3.Окулогландулярная форма туляремии (офтальмическая, по старой классификации – глазобубонная). Заражение происходит через слизистую глаза. Острый специфический конъюнктивит со слезотечением, выраженной отечностью век до сужения глазной щели, слизисто-гнойным отделяемым, набуханием переходной складки. На слизистой нижнего века воспалительные образования желтого цвета, узелки размером с просяное зерно. Поражение одностороннее, воспалительная реакция предушных, подчелюстных лимфоузлов, формирование лимфаденита (заражение при умывании инфицированной водой, при купании, при случайном внесении в глаз инфекции руками). Эта форма часто сочетается с ульцерогландулярной и гландулярной формами. Протекает довольно тяжело, встречается относительно редко (1-2%, в Швеции 26%). Это объясняется бактерицидным действием лизоцима слезы (развивается при внесении большой дозы возбудителя). Контингенты – чаще охотники-промысловики, жители населенных пунктов, пользующихся водой из инфицированных колодцев, ручьев и т.д. Длительность и осложнения (дакриоцистит) зависят от своевременности и полноты терапии. Дифференциальный диагноз - конъюнктивиты иной этиологии.
4. Легочная форма туляремии (торакальная). Характерно развитие первичного воспалительного процесса в легких – частота пневмоний колеблется от 11 до 30%. Заражение аспирационным путем при разных сельскохозяйственных работах (обмолотах, скирдовании, перекладке ометов, стогов, подвозке кормов, обслуживании животноводческих ферм, когда возможно образование и вдыхание инфицированной пыли), предприятия по переработке сельскохозяйственных продуктов в случае использования сырья, инфицированного выделениями больных грызунов, попаданием их трупов (мельницы, элеваторы, крахмально-паточные заводы и т.д.). Лабораторное заражение.
Патологический процесс развивается в легких в разных формах (пневмония сегментарная, лобарная, диссеминированная (бронхопневмония) м/б бронхит, трахеит.
Наиболее тяжело протекает пневмонический вариант (t –39-40оС), одышка, вначале сухой, затем с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты кашель. Примесь крови. Интоксикация, адинамия, профузные поты, загрудные боли из-за вовлечения в воспалительный процесс трахеобронхиальных лимфоузлов. Физикальные явления скудные и поздно. Насморк, герпес.
Патогномоничных симптомов нет, поэтому диагноз в начальный период затруднителен. Рентгенологически – усиление легочного рисунка за счет периваскулярных и перибронхиальных инфильтратов. Печень и селезенка увеличены. Продолжительность болезни от 4-6 недель - до 2-х месяцев с наклонностью к рецидивам и развитию специфических осложнений (абсцессы, бронхоэктазы, плевриты, некротизация легочной ткани с образованием полостей (туляремийные каверны). Период выздоровления продолжительный с медленным восстановлением трудоспособности, особенно у пожилых лиц. Туляремийные бронхиты и трахеиты средней тяжести.
Возможна вторичная туляремийная пневмония, присоединяющаяся как осложнение к другим клиническим формам.
5. Желудочно-кишечная форма туляремии (абдоминальная). Это результат алиментарного (орального) заражения, то есть при употреблении продуктов, инфицированных выделениями больных грызунов, недостаточно термически обработанного мяса, чаще инфицированного зайца, реже при употреблении воды из инфицированных источников. Встречается сравнительно редко и недостаточно изучена. Развитие этой формы происходит лишь при массивной дозе заражения, так как желудочный сок является неспецифическим фактором защиты. Эта форма не всегда правильно диагностируется.
Симптомы – высокая температура, боли в животе разной интенсивности, характера и продолжительности, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, жидкий стул. Описаны случаи образования язв в слизистой подвздошной, толстой, двенадцатиперстной кишке.
Это форма протекает тяжело и сходна по симптоматике с брюшным тифом (тифоидная). Решающее значение имеют эпиданамнез и лабораторные исследования.
Клинические проявления, тяжесть течения туляремии зависят от клинической формы, сопутствующих заболеваний, начала лечения. Как правило, туляремия заканчивается выздоровлением, летальность не превышает десятых долей процента (в прошлом до 5%).
Биологическое оружие!!!
6. Генерализованная форма туляремии (тифоидная-септическая). Выражен токсикоз, иногда потеря сознания, бред, адинамия. Сильные головные боли, мышечные боли, анорексия. Лихорадка волнообразная, продолжительностью до 3 недель и более. Высыпания на коже, поражение сосудов. Сыпь обычно во второй половине болезни. Нередко симметричные высыпания на руках и ногах. Сыпь розово-красного цвета, постепенно становится багрово-медной, лиловой. Описаны «перчатки», «гетры», «носки», «воротник», «маска» - места сгущения сыпи. Через 8-12 дней сыпь разрешается шелушением, как при скарлатине, псевдотуберкулезе. Высыпание нередко сопровождается припуханием суставов (кисти, стопы), болезненностью, отечностью пальцев. Печень и селезенка увеличены. Выздоровление медленное, возможны рецидивы, даже через несколько лет. Эту форму наблюдали в результате лабораторного заражения.
7. Ангинозно-гландулярная форма – заражение через рот при употреблении продуктов, инфицированных больными грызунами, их выделениями на складах, в магазинах, в амбарах, других хранилищах, при употреблении воды из инфицированных водоисточников при попадании в них трупов грызунов. Чаще при употреблении недостаточно термически обработанного мяса зайца, как правило, в семьях охотников. Такие случаи чаще бывают при пищевых или водных вспышках. Входные ворота инфекции – слизистая оболочка миндалин, хотя при заражении через рот внедрение возбудителя возможно в любом участке желудочно-кишечного тракта.
Характерно наличие специфической ангины – гиперемия, стоматиты, отечность миндалин с синюшным оттенком, серовато-белые островчатые налеты, возможны изъязвления. Ангина чаще односторонняя. Может быть катарральная ангина. Одновременно увеличение нередко до размеров яйца и больше подчелюстных, переднешейных, надключичных лимфоузлов, иногда позже.
В случае заражения массивной дозой возбудителя не исключено сочетание ангинозно-гландулярной формы с абдоминальной, особенно у людей с пониженным содержанием кислотности желудочного сока.
Продолжительность туляремийной ангины 8-24 дня. Дифференциация с дифтерией – процесс при туляремии чаще односторонний эпиданамнез, лабораторная диагностика.
Диагноз туляремии основывается на данных клинического, эпидемиологического и лабораторного анализов. Детальным и исчерпывающим должен быть эпиданамнез, наличие вакцинации против туляремии в прошлом, ее сроков, переболевание ранее, профессиональный риск. Считается, что в случае туляремии с наружно выраженными клиническими проявлениями (ульцерогландулярная, гландулярная, офтальмическая) с учетом эпид. данных, диагноз не должен вызывать затруднений. При легочной и абдоминальной формах существенная роль принадлежит анамнестическим данным и результатам лабораторного исследования.
При позднем лечении возможен затяжной характер заболевания с последующими возможными рецидивами даже уже через 4-6 месяцев, а также 2-6 лет спустя и более. Патогенез рецидивов, возможно, связан с персистенцией возбудителя в организме. В каждом конкретном случае диагноза «рецидив туляремии», следует установить связь с ранее перенесенным заболеванием, исключить возможность реинфекции. Есть немногочисленные данные о возможности хронического течения туляремии, необходимо уточнение.
Дифференциальная диагностика с гриппом, брюшным тифом, пневмонией, сибирской язвой, листериозой, гнойными лимфаденитами, туб. лимфаденитами, доброкачественным лимфоретикулезом, чумой, бруцеллезом, малярией, лихорадкой Ку, сепсисом, сифилисом, паротитом и др.
Трудность распознавания туляремии по клиническим признакам обусловливает необходимость и важность комплексной диагностики с учетом данных эпидемиологического анализа, клинических наблюдений и конечного лабораторного исследования.
Больные туляремией, как правило, подлежат госпитализации. Лечение включает как неспецифическую, так и специфическую терапию. Лечение д/б индивидуальным, патогенетически обоснованным, этиотропным, включающим и симптоматическую терапию. Эффективны при туляремии препараты группы аминогликозидов (гентамицин, амикацин – производное канамицина), группы тетрациклинов, доксициклин, препарат широкого спектра действия – рифапицин в возрастных дозах.