知らないでは済まされない！ 不正請求と不当請求

バラエティー番組でおなじみの女医、千葉県内に広くグループを展開していた著名歯科医師、プロスポーツ選手も利用していたという接骨院。診療報酬の「不正請求」がメディアを騒がせている。

厚生労働省は、監査対象の選定基準や行政措置の決定基準を違反行為の内容によって「不正請求」と「不当請求」に分類している。

「不正請求」とは

架空請求：実際に診療を行っていない診療を行ったようにして請求

付増請求：診療行為の回数や数量を水増しして請求

振替請求：実際に行った診療内容を他の診療内容に替えて請求

二重請求：患者へ自費請求したものを保険でも請求

重複請求：すでに請求したものを重複して請求

その他：非保険医・非医師の診療行為の請求、点数表で請求できない診療行為の請求など

「不当請求」とは

算定要件を満たしていないものや、その妥当性を欠くものが「不当請求」に当たる。例えば、カルテ記載を条件として算定が認められる点数に対し、カルテ記載をせずに請求する行為などが該当する。

正しく保険診療のルールを把握していないと、違反している認識がないまま、「不正請求」「不当請求」を行ってしまうことになりかねない。特に診療報酬改定は算定要件が変わる場合が度々あり、注意が必要だ。