รวม 50 EKG tracing
ที่ไม่ควรพลาด

รูปที่ 1 Pericardial effusion

มี "Electrical alternan"

👉 คือ amplitude ของ QRS complex จะ สูง-ต่ำ สลับกันไป beat ต่อ beat

👉 ถ้ามี low QRS voltage ร่วมด้วย (< 5 mm ใน limb lead และ < 10 mm ใน chest lead) จะ highly suggestive of "massive" pericardial effusion

👉 กลไกเกิดจาก heart swinging backwards and forwards ใน fluid-filled pericardial sac

รูปที่ 2-5 Acute pulmonary embolism

รวมมาให้ดูหลายๆรูปแบบเลยครับ !!

EKG finding ใน Acute pulmonary embolism ได้แก่

👉 sinus tachycardia

👉 McGinn-White sign (S1Q3T3 pattern)

--> large S ใน lead I

--> Q ใน lead III และ

--> inverted T ใน lead III

👉 McGinn-White sign (S1Q3T3 pattern)

พบได้ใน

--> acute pulmonary embolism

--> RV strain จากสาเหตุอื่นๆ เช่น cor pulmonale

👉 RBBB (complete or incomplete)

👉 Dominant R in V1

👉 RV strain pattern (สมัยใหม่นี้ Authors หลายๆท่านแนะนำให้ใช้คำว่า T wave inversions associated with RV overload มากกว่าครับ)

คือ inverted T ใน Rt & middle chest leads

--> ถ้ามี inverted T พร้อมกันทั้งใน V1-V4 + inferior leads --> ถือเป็น the most specific finding !! ที่มี specificity up to 99%

👉 terminal T wave inversion ใน V1-V3

(รูปที่ 4)

👉 Rt axis deviation

👉 clockwise rotation

คือ shift of the R/S transition point towards V6 with a persistent S wave in V6 (“pulmonary disease pattern”) ซึ่งเกิดจาก rotation ของ heart due to RV dilatation

👉 RA enlargement (P pulmonale)

คือ P สูง >= 2.5 mm ใน II, III, aVF, V1 (lead ไหนก็ได้)

👉 Non-specific ST segment and T wave changes, including ST elevation and depression

รูปที่ 6 ASD secondum

👉 มี Crochetage sign

--> คือ notch near the apex of R wave ใน inferior leads (independent of incomplete RBBB pattern)

--> พบใน ASD secondum

👉 Right axis deviation

👉 Incomplete RBBB pattern

หมายเหตุ

QRS pattern ที่พบใน ASD มีได้หลายแบบ ดังนี้

👨‍⚕️ notch of the terminal R wave ใน inferior lead

--> พบได้ 75%

--> อันนี้ถือว่า high specificity เลยครับ !!

👨‍⚕️ "Classic pattern" ใน Rt precordial leads

คือ rSR' หรือ rSr' pattern !!

👨‍⚕️ unusual form of incomplete RBBB

--> broader + slurred terminal r' wave

เนื่องจาก RV overload

👨‍⚕️ complete RBBB ใน older patients

รูปที่ 7 ASD primum

👉 จุดเด่น คือ มี "extreme Lt axis deviation"

เนื่องจาก septal defect ไปทำให้ "conduction bundle" shifted downward ประกอบกับ มี hypoplastic Lt anterior fascicle

👉 RVH

👉 1°AVB : พบใน

--> ASD primum

--> ASD secondum in old age

รูปที่ 8 ASD sinus venosus

👉 จุดเด่น คือ มี "junctional rhythm" หรือ "low atrial rhythm" with "inverted P wave" ใน inferior lead ซึ่งเกิดจาก absent or deficient sinus node

👉 right-axis deviation

รูปที่ 9 Eisenmenger ASD

👉 Marked right-axis deviation, RA overload, RVH with extensive repolarization abnormalities (“strain pattern”)

รูปที่ 10 Ebstein anomaly

👉 มี "Himalayan P wave" !!

--> คือ tall P-wave (> 5 mm), มัก peak ใน lead II

P-wave อาจสูงกว่า QRS เลยทีเดียว

--> เกิดจาก massively dilated Rt atrium

--> พบได้ common ใน

* Ebstein anomaly

* tricuspid stresia

* combined tricuspid + pulmonic stenosis

👉 QRS complex

🍵 มักมี incomplete หรือ complete "atypical" RBBB

--> fragmented หรือ multiphasic ของ terminal part of QRS complex

ซึ่งเกิดจาก abnormal activation of atrialized RV

🍵 Low-amplitude R wave, Low-voltage QRS ใน Rt precordial lead

--> อันนี้ถือว่า "characteristic" เลยครับ !!

--> เกิดจาก diminutive functional RV

รูปที่ 11 Acute pericarditis

👉 Widespread concave STE and PR depression (I, II, III, aVF, V4-6)

👉 Reciprocal ST depression and PR elevation in V1 and aVR

👉 มี Spodick’s sign

--> คือ down slope of TP segment ซึ่งมักเห็นชัดที่สุดใน lead II และ lateral precordial leads

--> พบได้ 80% ของ acute pericarditis

รูปที่ 12 Tricyclic Antidepressant Overdose

มี "Classical Triad" คือ

👉 sinus tachycardia (จาก anticholinergic & adrenergic effects)

👉 QRS prolonged (จาก slowed ventricular conduction)

👉 QT prolonged (จาก delayed repolarization)

รูปที่ 13 Digoxin toxicity

👉 AF with complete heart block

รูปที่ 14 Digoxin toxicity

👉 atrial tachycardia with block and frequent PVCs

--> อันนี้เป็น classic ECG of digoxin toxicity เลยครับ !! เห็นเป็น atrial tachycardia (P waves at 150 bpm), high-grade 2°AVB (A:V ratio of 4:1) with frequent PVCs

รูปที่ 15 Digoxin toxicity

👉 Bidirectional VT

--> คือ VT ที่ แต่ละ beat มี axis เปลี่ยนไป 180° แบบ beat to beat (บวก-ลบ สลับกันไปเรื่อยๆ)

--> พบได้ใน

* Digoxin toxicity

* catecholaminergic polymorphic VT

รูปที่ 16 ARVD

(arrhythmogenic RV dysplasia)

นี่คือ หนึ่งในโรคสำคัญที่เป็นสาเหตุของการเกิด sudden cardiac death ในคนที่แข็งแรงดีมาตลอดนะครับ ต้องอ่าน EKG ให้ได้ครับ เผื่อ screen เจอตอนคนไข้มาตรวจสุขภาพ !!

วิธี Dx จาก EKG แผ่นนี้ คือ

👉 มี "Epsilon wave" ใน V1

🍵 คือ positive deflection เห็นเป็น small blip or wiggle ในช่วง ST segment (ใกล้ๆ end of QRS complex)

🍵 มักพบใน lead V1-V4 (เห็นชัดสุดใน V1, V2)

🍵 พบในโรค ARVD (arrhythmogenic RV dysplasia)

เกิดจากการที่ myocyte ใน RV ถูก replaced ด้วย fat เกิดเป็น "islands of viable myocyte" ท่ามกลาง "sea of fat" ส่งผลให้เกิด delay in excitation ของ myocyte บางกลุ่ม จึงเกิดเป็น "postexcitation" signal ให้เห็นเป็น small wiggle อยู่หลัง QRS complex ในบริเวณ ST segment

🍵 อาจพบในสาเหตุอื่นๆได้ด้วย เช่น RVH, RV infarct, posterior MI, RV infiltration, sarcoidosis

👉 T-wave inversion in precordial and inferior leads, without RBBB pattern

👉 Localised widening of QRS in V1-2

รูปที่ 17 Digoxin toxicity

👉 Nonparoxysmal junctional tachycardia (หรืออาจเรียกว่า accelerated junctional rhythm) คือ junctional rhythm ที่มี rate 60–130 beats/min

รูปที่ 18 Brugada Type 1

👉 Coved ST segment elevation >= 2 mm in > 1 of V1-V3 followed by a negative T wave

รูปที่ 19 Brugada Type 2

👉 J point elevation >= 2 mm

👉 ST segment elevation >= 1 mm

👉 Saddleback shaped ST segment elevation

👉 positive or biphasic T wave

รูปที่ 20 BrugadaType 3

👉 เป็น morphology แบบ type 1 หรือ type 2 ก็ได้ แต่ ST elevation < 1 mm

รูปที่ 21 Intracranial HGE

มี "Cerebral T wave"

👉 เกิดจากภาวะ "Raised intracranial pressure"

ซึ่งมักทำให้เกิด EKG ที่ผิดปรกติ คือ

--> "Cerebral T wave" (widespread giant T wave inversion)

--> QT prolong

--> bradycardia (the Cushing reflex ซึ่งมักบ่งบอกถึง imminent brain stem herniation)

👉 ภาวะที่เป็นสาเหตุ

--> most common เกิดจาก massive intracranial HGE เช่น SAH, intraparenchymal HGE

--> massive ischemic stroke ที่มี cerebral edema เช่น MCA occlusion

--> massive traumatic brain injury

--> cerebral metastasis (rare)

รูปที่ 22-28 Hyper K

รวมมาให้ดูหลายๆรูปแบบเลยครับ !!

EKG finding ใน Hyper K มีดังนี้

👉 K 5.5-6.5

--> earliest sign คือ "peak T wave" (ฐานแคบ)

--> กลไก : repolarization abnormalities

👉 K 6.5-7

--> P wave widening/flattening

--> PR prolong

--> P wave eventually disappear

--> กลไก : progressive atrial paralysis

👉 K 7-9

--> Bradyarrhythmia : sinus bradycardia, high grade AVB with slow junctional or ventricular escape rhythm, slow AF

--> Conduction block : BBB, fascicular block

--> Prolonged QRS with bizarre QRS morphology

--> กลไก : Conduction abnormality

👉 K > 9

--> Sine wave appearance (pre-terminal rhythm)

--> asystole

--> VF

--> PEA with bizarre, wide complex rhythm

--> กลไก : รวมทุกกลไกตั้งแต่ระดับ K >= 5.5

รูปที่ 29 Hypo K

👉 EKG change มักเกิดเมื่อ K < 2.7

--> earliest sign คือ "ลด T wave amplitude"

--> Increased P wave amplitude

--> Prolonged PR

--> Widespread ST depression and T wave flattening/inversion

--> Prominent U waves (เห็นชัดสุดใน V2-V3)

--> Apparent long QT interval due to fusion of T and U waves (= long QU interval)

👉 สำหรับรายนี้เห็นมี ST depression and T wave inversion ชัดใน inferior leads, Prominent U waves, Long QU interval

รูปที่ 30 Hypo K ทำให้เกิด Torsades de Pointes

รูปที่ 31 Hypothermia

👉 bradycardia

👉 shivering artefact

👉 "Osborn wave" (J wave, Camel hump wave, hypothermic wave, late delta wave, hathook junction, H wave, K wave หรือ current of injury)

🍵 คือ positive deflection at the J point ลักษณะเป็น dome หรือ hump configuration

(negative ใน aVR และ V1)

🍵 มักเห็นชัดที่สุด ใน inferior lead และ lateral precordial lead

🍵 พบในภาวะ hypothermia (body temp < 30°C)

🍵 ถือเป็น "The most specific EKG finding"

เมื่อเทียบกับความผิดปรกติของ EKG ชนิดอื่นๆที่พบใน hypothermia แต่ก็ไม่ถึงกับเป็น pathognomonic นะครับ

🍵 อาจพบในภาวะอื่นๆได้ด้วย เช่น

* normal variant (early repolarization)

* hypercalcemia

* medication

* neurologic problem เช่น intracranial hypertension, severe head injury, subarachnoid hemorrhage

* Le syndrome d'Haissaguerre (idiopathic VF)

👉 ลักษณะอื่นๆที่อาจมีได้ : PR, QRS, QT prolong

รูปที่ 32 Hypercalcemia

👉 Osborn wave

👉 shortening QT

👉 QTonset < 180 ms

(ระยะจาก onset of QRS จนถึง onset of T wave)

--> high specificity for hypercalcemia !!

รูปที่ 33 Hypocalcemia

👉 prolonged QT

รูปที่ 34 Dextrocardia

มีลักษณะสำคัญ 5 อย่าง

👉1.) Rt axis deviation

👉2.) lead aVR

--> positive QRS

--> upright P

--> upright T

👉3.) lead I

global negativity (inversion of all complex)

--> negative QRS

--> inverted P

--> inverted T

👉4.) chest leads

--> ไม่มี R progression (dominant S ทุก lead)

👉5.) ลักษณะทั้งหมด 4 อย่างดังกล่าวจะกลับเป็นปรกติ เมื่อ..

--> ย้าย chest lead ทั้งหมดไปติดที่หน้าอกด้านขวาแบบ mirror-image และ

--> ย้าย electrode แขนขวา สลับกับ แขนซ้าย

รูปที่ 35 ติด leads ผิด

(การติด electrode แขนซ้าย สลับกับ แขนขวา)

👉 EKG pattern ใน limb lead จะเหมือน dextrocardia

👉 EKG pattern ใน chest lead จะยังเหมือนปรกติ (ยังมี normal R, S progression)

รูปที่ 36 Tetralogy of Fallot (TOF)

👉 right axis deviation

👉 RVH

👉 จุดเด่น คือ "Abrupt change" จาก "tall R ใน V1" --> ไปเป็น "rS pattern ใน V2"

pattern นี้เจอบ่อยๆครับ เกิดจาก "loss of myocardium" บริเวณ RV outflow

รูปที่ 37 STEMI anterolateral wall

👉 มี "Shark Fin sign"

คือลักษณะ EKG ที่เห็น QRS complex รวมไปกับ T wave เลย เนื่องจากมี extreme ST segment elevation มองดูคล้าย wide QRS complex

👉 มักทำให้ misdiagnose ไปคิดว่าเป็น conduction abnormality หรือ metabolic derangement เช่น hyper K ที่ทำให้เกิด wide QRS

👉 วิธีดูว่าเป็น Shark Fin sign ของ STEMI ไม่ใช่ wide QRS complex ก็คือ
--> จะเกิดใน contiguous leads ที่เป็น wall of STEMI

--> บาง lead จะเห็น J point เป็นจุดสิ้นสุดของ QRS complex ชัดๆ ทำให้ทราบได้ว่า QRS complex ไม่ได้กว้าง

รูปที่ 38 MS (Mitral stenosis)

👉 EKG ที่ถือว่า "highly suggestive of MS" !! คือ

The combination of RVH + prominent LA abnormality (หรือ AF) ครับ !!

👉 รายนี้มี

--> RVH with Rt axis deviation

--> LA Enlargement

--> RA Enlargement

👉 ECG Criteria for LA Enlargement

🍵 lead II : (ศัพท์เก่าเรียก P mitrale)

--> Bifid P wave with > 40 ms between the two peaks

--> Total P wave duration > 110 ms (บางตำราเอา 120 ms)

และ/หรือ

🍵 lead V1

--> Biphasic P wave with terminal negative portion > 40 ms duration หรือ

--> Biphasic P wave with terminal negative portion > 1mm deep

รูปที่ 39 Marked RVH จาก "pressure load"

(Pulmonary hypertension or Pulmonic stenosis)

👉 มี "QRS triad"

ที่ถือว่า strongly ในการบอกว่ามี marked RVH จาก pressure load (pulmonary hypertension or PS) คือ

--> 1.Tall right precordial R waves (Rs, pure

R, or qR morphologies)

--> 2.Right axis deviation (RAD), especially 100° or more positive

--> 3.Right-mid precordial T wave inversions (V1 to V3 or V4)

รูปที่ 40 COPD with Cor pulmonale

👉 The most typical ECG findings

สำหรับ COPD ในรายนี้ คือ

🍵 QRS axis จะมี Rightward shift towards +90° (vertical axis) หรือมากกว่านั้น (right axis deviation) เนื่องจาก lung ที่ hyperexpansion จะกด heart และดัน diaphragm ให้ต่ำลง ทำให้ heart elongate และมี vertical orientation

🍵 มี Clockwise rotation ของ heart

ทำให้มี delayed R/S transition point ใน precordial leads (รายนี้ transition point อยู่ที่ V5) +/- persistent S wave in V6

อันนี้เกิดเนื่องจาก heart มี fixed attachments อยู่กับ great vessels ดังนั้นเมื่อถูกกดจาก Lung hyperexpansion จึงมี Clockwise rotation ทำให้ RV มาอยู่ทางด้าน antetior ส่วน LV จะถูก displaced ไปทางด้าน posterior

🍵 “SV1-SV2-SV3” pattern

คือ complete absence of R waves ใน V1-3 ซึ่งพบในบางราย และเกิดจาก Clockwise rotation ของ heart เช่นกัน (ในรายนี้ก็มี pattern นี้ด้วยนะครับ)

🍵 Rightward shift of the P wave axis with prominent P waves ใน inferior leads และ flattened or inverted P waves ใน I, aVL

🍵 "sag” of PR and ST segments below the TP baseline ซึ่งเกิดจาก Exaggerated atrial depolarisation (รายนี้เห็นชัดใน II, III, aVF)

🍵 Low voltage QRS complexes โดยเฉพาะใน left precordial leads (V4-6)

เนื่องจากมี air ค่อนข้างเยอะกั้นอยู่ระหว่าง heart กับ electrodes

👉 ถ้ามี Cor pulmonale

จะมีลักษณะต่อไปนี้ร่วมด้วย

--> RVH

--> RA enlargement (ซึ่งในรายนี้ก็มีนะครับ)

👉 บางรายอาจมี RBBB, MAT (multifocal atrial tachycardia)

รูปที่ 41 Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)

นี่คือ อีกหนึ่งโรคสำคัญที่เป็นสาเหตุของการเกิด sudden cardiac death ในคนที่แข็งแรงดีมาตลอดนะครับ ต้องอ่าน EKG ให้ได้ครับ เผื่อ screen เจอตอนคนไข้มาตรวจสุขภาพ !!

มี "Classic HCM pattern" ดังนี้

👉 Deep, narrow (“dagger-like”) Q waves

(< 40 ms) in lateral (I, aVL, V5-6) +/- inferior (II, III, aVF) leads (ต่างจาก MI ซึ่ง Q จะกว้าง)

👉 LVH with increased precordial voltages

👉 non-specific ST segment and T-wave abnormalities

รูปที่ 42 Apical HCM

"Classic ECG" สำหรับ "Apical HCM" คือ

👉 giant T-wave inversion in the precordial leads

รูปที่ 43 De Winter EKG pattern

👉 ลักษณะ EKG

1.) 1-3 mm upsloping ST depression ใน V1-V6

2.) จาก ST segment ที่มี upsloping depression จะต่อขึ้นไปเป็น tall, positive symmetrical T wave

3.) มักจะมี 1-2 mm ST elevate ใน aVR ร่วมด้วย

4.) บางรายจะมี loss of R progression ใน precordial leads

👉 นี่คือ EKG ที่ "ไม่ได้มี ST elevation" แต่ถือเป็น

"high-risk EKG pattern"

ที่มี "Positive predictive value" สูงถึง95.2-100% ในการบอกว่ามี "Acute coronary occlusion" ดังนี้ครับ!!

--> "acute proximal LAD occlusion"

--> "acute occlusion ของ coronary artery อื่นๆ"

* RCA

* 1st diagonal branch of LAD

* obtuse marginal artery

รูปที่ 44 Wellens' syndrome

👉 Wellens มี 2 types ครับ

- Type 1..deeply inverted T wave in V2-V4

- Type 2..biphasic T wave in V2-V4

👉 บ่งบอกถึง "LAD occlusion"

👉 คนไข้ที่มาด้วย angina หรือ angina equivalent แล้ว EKG เป็นแบบนี้ จริงๆก็ยังถือเป็น "NSTE ACS" นะครับ แต่เป็น "NSTE ACS" ที่มีความเสี่ยงสูง และ "พร้อมจะกลายร่าง" เป็น "STEMI anterior wall" ได้ตลอดเวลา

เนื่องจาก thrombus occlude ใน LAD แล้วมี natural lysis เองได้บ้าง จึงไม่มี persistent ST elevation ให้เห็น แต่ก็พร้อมจะก่อตัวขึ้นใหม่จน reocclude และกลายเป็น STEMI ได้อย่างฉับพลัน

(Concept คือ..occlude..reperfuse..reocclude)

รูปที่ 45 Pseudo-STEMI pattern จาก Sepsis

มี "Spiked-Helmet sign" (SHS)

👉 การวินิจฉัย จะมีอยู่ 3 องค์ประกอบ คือ

1.) มี elevation ของ isoelecric line หน้าต่อ QRS complex (pre-QRS elevation)

2.) ตามด้วย sharp R wave

3.) แล้วต่อด้วย convex ST-segment elevation

👉 รูปทรงของ EKG จะดูคล้าย "The Prussian military helmet" (The Pickel haube) ในยุค King Frederick William IV of Prussia ซึ่งเป็นที่มาของชื่อ sign ของ EKG pattern นี้ครับ

👉 อาจจะเกิดใน inferior leads หรือ widespread ทั่วๆไปหลายๆ leads ก็ได้

👉 เมื่อเจอ EKG ชนิดนี้ ต้องนึกถึง

"Acute nonischemic pathogenesis"

เป็น "อันดับแรก" !!

สาเหตุ ได้แก่

--> intracranial hemorrhage

--> sepsis

--> metabolic derangement

--> intraabdominal pathology

gastric dilatation

intestinal obstruction

hepatobiliary inflammation (cholecystitis, hepatitis)

pancreatitis

--> intrathoracic pathology

aortic dissection

pneumothorax

pneumomediastinum

ARDS

--> stellate ganglion ablation

รูปที่ 46-48 RV infarct + inferior STEMI

👉 finding ที่ควรสงสัยว่าน่าจะมี RV infarct

--> ST elevation in V1

--> ST elevation in V1 and ST depression in V2 (highly specific for RV infarction)

--> Isoelectric ST segment in V1 with marked ST depression in V2

--> ST elevation in III > II

👉 confirm Dx ด้วยการพบ ST elevation ใน right-sided leads (V3R-V4R)

👉 มักพบร่วมกับ "inferior wall STEMI"

(~ 1 ใน 3 ของ inferior wall STEMI จะมี RV infarct ร่วมด้วย) ดังนั้นผู้ป่วย "inferior wall STEMI" ต้องทำ "V3R, V4R" เสมอ!!

👉 ตัวเลขเกณฑ์การ Dx RV infarct

--> ST elevate >= 1 mm in aVR หรือ V1

--> ST elevate >= 0.5 mm in V3R หรือ V4R

(1 mm for ชาย < 30 ปี)

รูปที่ 49-50 Posterior wall (Inferobasal) infarct (รูปที่ 49 เป็น Isolated Posterior wall MI, รูปที่ 50 เป็น Inferolateral wall MI ที่มี Posterior wall MI ร่วมด้วย)

👉 finding ที่ควรสงสัยว่าน่าจะมี Posterior wall MI คือ "V1-V3" มีลักษณะดังต่อไปนี้

--> Horizontal ST depression >= 0.5 mm

--> Tall, broad R waves (>30ms)

(จะยิ่งชัดขึ้นเมื่อ MI evolved ขึ้นตามเวลา)

--> Upright T waves

--> Dominant R wave (R/S ratio > 1) in V2

(จะยิ่งชัดขึ้นเมื่อ MI evolved ขึ้นตามเวลา)

👉confirm Dx:ST elevate >= 0.5 mm in V7-V9 (1 mm for ชาย < 40 ปี)

👉 "ควรทำ V7-V9" ในราย "inferior STEMI" หรือ "lateral wall STEMI" เนื่องจาก "Posterior wall infarct" มักพบร่วมกับ STEMI ของ 2 wall นี้