Le réentraînement chez le diabétique :
Sur le plan empirique, et de l'expérience clinique, le fait que pratiquer une activité physique régulière est bénéfique sur le plan métabolique pour les patients diabétiques est connu de longue date.
Pour mieux comprendre ce phénomène il faut se référer au fait que les réserves de glucides de l'organisme sont contenues 79 % dans le muscle sous la forme de glycogène, pour 14 % dans le foie sous la forme du glycogène et pour 7 % dans le sang sous la forme de glucose. La globalité de ces réserves est relativement faible puisqu'elle représente entre 1200 et 2400 Kcalories.
L'autre substrat énergétique naturel du muscle est représenté par les acides gras libres plasmatiques et les triglycérides intramusculaires.
Les facteurs influençant la contribution des différents substrats à la production énergétique pendant l'effort sont la durée de l'exercice, son intensité, l'état nutritionnel, et l'entraînement physique.
On conseille généralement aux diabétiques non insulinodépendants de le faire des efforts en endurance se situant entre 65 et 70 % de la VO2 max.
Ce niveau peut être déduit de la fréquence cardiaque, puisque celle-ci augmente de façon linéaire avec l'effort jusqu'à la puissance maximale où elle atteint de façon théorique 220 moins l’âge ; ainsi pour un sujet de 60 ans un effort de 65 à 70 % de la VO2 max sera responsable d'une fréquence cardiaque de 65 à 70 % de 160 soit entre 100 et 110 battements par minute.
Pendant les premières minutes d'effort le muscle utilise ses propres réserves en glycogène pour fabriquer l’ATP nécessaires au développement de la puissance musculaire, puis le débit sanguin musculaire augmente, et le glucose plasmatique prend une part progressivement croissante dans le métabolisme musculaire.
Ceci est rendu possible par une augmentation du transport trans-membranaire de glucose grâce à la synthèse de transporteurs spécifiques du glucose du secteur sanguin vers le secteur intracellulaire musculaire indépendants de l’insuline (Glut 4 transporteur de glucose au niveau de la membrane cellulaire d'où accroissement de la captation cellulaire du glucose- démonstrations expérimentales - publication J Mercier et Ch Préfaut) ; cet accroissement du transport est également favorisé mais de façon minoritaire par l'insuline. Cet accroissement du transport transmembranaire fait diminuer la glycémie sans atteindre toutefois l'hypoglycémie sauf chez le patient traité par sulfamides hypoglycémiants ou insuline qui nécessitent donc des adaptations thérapeutiques. Chez le sujet normal, cette perte de glucose du secteur plasmatique vers le secteur intracellulaire est compensée par une synthèse endogène de glucose favorisée par la mise en jeu des hormones de la contre régulation glycémique que sont l'adrénaline et la noradrénaline, le glucagon, l’ hormone de croissance, et le cortisol dont les taux augmentent pendant l'exercice musculaire. L'adrénaline et la noradrénaline ont également une activité lipolytique qui amène une augmentation des acides gras libres à la disposition du muscle pour les efforts prolongés
Lorsque l'effort se prolonge au-delà de 40 minutes, l'utilisation des acides gras libres devient prépondérante par rapport aux glucides.
Pour des efforts de plus de faible intensité, se situant aux alentours de 25 % de la VO2 max, la majorité de l'énergie provient des acides gras libres plasmatiques avec une discrète contribution du glucose plasmatique. Plus l'effort augmente plus la participation des acides gras libres diminue, et à 85 % de la VO2 max, ce sont les glucides qui apportent plus de deux tiers de l'énergie nécessaire.
L'influence de l'entraînement physique sur le métabolisme musculaire consiste à augmenter les réserves de glycogène et de triglycérides musculaires. Par ailleurs l'adaptation à l'effort du sujet entraîné provoque une diminution du tonus adrénergique pour un effort identique et une diminution des dépenses énergétiques globales liée à une meilleure utilisation de l'appareil musculaire et à une diminution des gestes parasites.
L'entraînement augmente l'utilisation aérobie des acides gras lors de l'exercice physique et augmente l'utilisation du glucose ingéré pendant l'exercice de ce qui a pour conséquence d'épargner les stocks de glycogène musculaire et de retarder ainsi l'épuisement.
Chez le diabétique non insulinodépendant l'activité physique régulière améliore le métabolisme du glucose.
Un effort aigu a un effet hypoglycémiant plus important que chez le sujet sain car l'effet de diminution de la concentration plasmatique d'insuline par l'effort est moindre par rapport au sujet sain.Lorsque l'effort est effectué après un repas il a non seulement un effet sur la glycémie mais également sur l'insulinémie postprandiale.
Un exercice physique intense, déplétif en glycogène, diminue la glycémie à jeûn et augmente la sensibilité périphérique et hépatique à l'insuline 12 à 16 heures plus tard. L'exercice musculaire permet donc de contrôler la glycémie au jour le jour. Mais à la répétition, l'exercice physique régulier améliore également plus durablement la sensibilité à l'insuline.
L'ancienneté du diabète est également un facteur important de réponse à l'exercice physique comme facteur régulateur de la glycémie ; ainsi les patients arrivés au stade de l'insulinopénie ne sont plus répondeurs alors que ce qui sont pris au stade de l'intolérance aux hydrates de carbone sont de bons répondeurs.
Lorsque l'exercice est très intense la tolérance glucose est améliorée.
Il y a néanmoins un effet variable sur l'hémoglobine glycquée. Ceci est lié au fait que l'exercice physique agit en fait sur l'équilibre glycémique dans les heures qui suivent et que pour qu'il puisse avoir une action sur l'hémoglobine glycolysée il est nécessaire de répéter les séances au minimum trois fois par semaine.
Par ailleurs chez le diabétique il a été démontré que d'associer des efforts musculaires sub maximaux permet une re-capillarisation musculaire et une augmentation des capacités de stockage glucidiques dans le muscle ce qui permet alors de diminuer significativement l'hémoglobine glycolysée.
Si l'entraînement physique n'a pas encore démontré sa capacité à diminuer le poids des patients, car la dépense énergétique de l'effort musculaire reste relativement faible par rapport à la dépense énergétique totale de la journée, on a observé une modification de la répartition corporelle des graisses avec une diminution de la graisse abdominale et globalement une augmentation de la masse maigre avec diminution de la masse grasse, celle-ci étant progressivement placée par une augmentation de la masse musculaire.
L'effet de l'exercice physique sur le profil lipidique est une augmentation du bon cholestérol qui contribue à la diminution globale du risque cardio-vasculaire diminution du taux de triglycérides sanguins, diminution du fibrinogène avec effet anti-thrombotique.
Conclusion :
Le diabète non insulinodépendant
L'effort à conseiller au sujet diabétique non insulinodépendant est représenté par des exercices d'endurance (cyclisme, marche à pied, jogging, natation, golf, le ski de fond, voile).
L'intensité de l'effort
doit être faible au début et augmenter progressivement avec une cible de 70 % de la VO2 max.
La durée de cet effort doit privilégier des durées de plus de 30 minutes pour induire des effets métaboliques favorables.
Cette période d'effort optimale sera précédée et suivie d'une période de 5 à 10 minutes d’échauffement puis de récupération
La fréquence de ses efforts doit être d'un minimum de trois séances par semaine
car l'augmentation de la sensibilité à l'insuline disparaît dans les 30 heures qui suivent l'exercice.
Les sulfamides hypoglycémiants et l'insuline nécessite une adaptation thérapeutique en raison du risque d'hypoglycémie. Les patients doivent être également dans ce contexte porteur de sucre d'absorption rapide.
Pour les durées d'efforts habituellement conseillées il n'y a pas de nécessité d'adaptation pour des efforts inférieurs à 60 % de la fréquence cardiaque maximale théorique, et une diminution de 10 à 20 % de l'insuline basale et de 10 à 50 % de l'insuline post prandiale pour les efforts nécessitant une fréquence cardiaque supérieure à 60 % de la fréquence maximale théorique, ceci pour des patients traités selon un schéma d'insuline basale plus bolus post prandial.
Les bêtabloquants sont à éviter chez ces patients contenus de la mauvaise tolérance à l'effort qu'ils induisent en empêchant l'augmentation de la fréquence cardiaque
Les exercices intenses> 80 % de la VO2 max mais de courte durée, comme le sprint, la course à vélo contre-la-montre peuvent se concevoir après un vrai entraînement à l'effort s'ils sont associés à une activité physique d'endurance.
Dans la prise en charge de ces patients, la phase de re-entraînement à l'effort est toutefois primordiale, avant la phase d'entretien au long cours, car elle améliore la tolérance à l'effort. Elle est réalisée sur une période de deux à trois semaines à raison de trois séances par semaine en commençant à des exercices de faible intensité de l'ordre de 40 à 50 % de la VO2 max qui ne doivent pas déclencher ni point de côté ni fatigue, et pour des durées d’environ 15 minutes après quoi l'intensité et la durée seront progressivement augmentées toutes les deux à trois séances.
Le diabète insulinodépendant
Dans ce cas le risque d'hypoglycémie est majeur si les doses d'insuline ne sont pas adaptées. Ce risque est d'autant plus majeur que l'effort est fait en fin d'après-midi avec un risque d'hypoglycémie nocturne.
Un effort physique lorsque la glycémie capillaire est inférieure à six à huit µmoles il faut prendre au moins 15 g de glucides.
Par ailleurs si le diabète est déséquilibré l'effort physique peut aggraver la cétose et l'hyperglycémie.
Si la glycémie est supérieure à 15 micros mol il faut surveiller l'absence de cétonurie avant de faire l'effort.
Enfin l'effort de très haute intensité est susceptible d'être hyperglycémiant du fait de la sécrétion d'hormones de la contre régulation.