Les recommandations de prise en charge de la BPCO comportent:
le sevrage tabagique s'il est possible de l'obtenir du patient ou au moins l'information et essayer d'obtenir une diminution; il faut savoir se donner des objectifs raisonnables. Il est recommandé de commencer par les patchs, pis la varénicline puis le buproprion compte tenu des rapports bénéfices risques des trois thérapeutiques.
les bronchodilatateurs pour soulager l'essoufflement et retarder l'apparition du handicap. Qualité de la prise.
la réhabilitation à l'effort et la promotion du retour à une activité physique régulière sous toutes ses formes, en tenant compte des désidérata du patient et de ce qui lui paraît intégrable dans sa vie de tous les jours pour une durée prolongée car l'enjeu est effectivement de mettre l'effort physique dans la vie quotidienne du patient et dans son hygiène de vie habituelle.
la prise en charge nutritionnelle: tant de perte de poids chez les obèses ayant un index de masse corporelle nettement supérieur à 30, que de reprise de poids chez ceux dont l'index de masse corporelle est inférieur à 21, ce qui représente un facteur défavorable.
l'éducation thérapeutique visant à apporter au patient des connaissances sur sa maladie qui lui permettent de mieux comment réagir face à une exacerbation de la maladie en attendant le passage de son médecin, de prendre conscience des facteurs de risque d'aggravation et d'essayer de les éviter.
Cette prise en charge est souvent multidisciplinaire, médicale, kinésithérapeute, diététiciens, infirmières, voire psychologues.
Les indications thérapeutiques dépendent de la classification de la BPCO:
En classification GOLD 2011 on distingue:
les patients à faible risque: ligne du bas A ou B, ayant une obstruction légère ou modérée et un nombre d'exacerbation faible
les patients à risque élevé: ligne du haut C ou D, ayant soit une obstruction importante soit un nombre d'exacerbations élevé
les patients ayant peu de symptômes colonne de gauche
les patients très symptomatiques colonne de droite.
case A:
patients qui ont un niveau de risque faible et peu de symptômes il convient de traiter les symptômes au moment de leur survenue par un bronchodilatateur de courte durée d'action à la demande.
case B:
pour ces patients plus symptomatiques, qui ressentent un essoufflement permanent et nécessite la prise d'un bronchodilatateur de courte durée d'action au moins une fois par jour, il est justifié de mettre en place un traitement par un bronchodilatateur de longue durée d'action et de maintenir une broncho dilatation optimale de façon persistante. On décidera de l'association de plusieurs bronchodilatateurs en fonction du degré d'obstruction léger ou modérée de la classification Gold 2010.
case C:
dans cette catégorie nous sommes face à une situation de patients ayant peu de symptômes alors que leur degré d'obstruction est élevé ou que leur nombre d'exacerbations est supérieur à deux. Il peut s'agir de patients qui ont eu une activité physique intense et dont la musculature est particulièrement performante ce qui leur permet de limiter les symptômes.
Les indications thérapeutiques comportent l'utilisation de bronchodilatateurs de longue durée d'action atropiniques ou bêta mimétiques seuls ou en association, mais il n'est pas certain selon les études que l'association de corticoïdes inhalés à un bronchodilatateur de longue durée d'action apportent plus dans ce type de cas.
De surcroît il convient de rappeler que les corticoïdes inhalés non d'indication dans la BPCO selon l'agrément de mise sur le marché que dans les cas où l'obstruction élevée < 50 % du V.E.M.S. théorique et associé à une fréquence élevée d'exacerbation. Ce sont les deux critères réunis qui permettent la prescription de corticoïdes inhalés au sein d'associations fixes.
case D:
cette catégorie peut comporter des patients ayant des symptômes importants et une obstruction bronchique élevée ou des symptômes importants et une fréquence élevée d'exacerbation.
Il s'agit de patients de deux catégories différentes et à appréhender de manière différente.
Pour les patients qui ont des exacerbations peu fréquentes le traitement restent dans le domaine des bronchodilatateurs le plus souvent en association. Les corticoïdes inhalés sont introduits chez les patients ayant des exacerbations fréquentes.
Conclusion :
si cette classification Gold 2011 est plus complexe que la précédente, elle a le mérite d'introduire dans la classification et l'évaluation du risque d'exacerbation et d'aggravation de la BPCO, les symptômes ressentis par le patient , et la fréquence des exacerbations, en plus de la classification des épreuves fonctionnelles respiratoires.
schématiquement on peut considérer que:
les patients peu symptomatiques et ayant des fonctions respiratoires peu altérées et des exacerbations peu fréquentes peuvent bénéficier d'un traitement bronchodilatateur de courte durée d'action, bêtamimétique ou atropinique à la demande
les patients ayant des symptômes permanents, ou des altérations fonctionnelles respiratoires plus importantes méritent d'être traités par des bronchodilatateurs de longue durée d'action seuls ou en association
les patients ayant des exacerbations fréquentes et des fonctions respiratoire au stade sévère, pourront être traités par une association fixe de bronchodilatateurs et de corticoïdes inhalés.
Règles générales de traitement de fond dans la BPCO:
Contrairement à l'asthme où l'on traite généralement de manière dégressive, on traite fort d'emblée pour contrôler la symptomatologie et on diminue en suite pour trouver la dose minimale efficace, dans la BPCO on traite de manière progressive; on commencera donc par une monothérapie, puis éventuellement une association de deux BDLA et enfin si les exacerbations sont fréquentes (>2/an) et que l'obstruction est supérieure à 50% on peut recourir à une association avec des CI mais jamais utilisés seuls.
Non indications et contre indications:
Le Singulair n'est pas une indication dans ce type de pathologie sauf cas mixtes (ACOS).
Les antitussifs sont contre indiqués.
les fluidifiants n'ont pas d'indication en traitement de fond.
Les corticoïdes oraux n'ont pas d'indication en traitement de fond.
L'antibiothérapie prophylactique n'est pas indiquée.
Pas d'indication des statines.
Oxygénothérapie:
Les études de cohortes ont démontré une amélioration de la durée et de la qualité de vie sous O2 pour les patients atteints de BPCO ayant une insuffisance respiratoire sévère
PaO2 <55mmHg deux fois à 3 semaines d'intervalle au moins et en phase stable; l'indication commence dès une PaO2 à 60mmHg dès lorsqu'il y a d'autres manifestations de l'hypoxie chrnique comme une polyglobulie ou des signes droits.
Si elle est mise en place elle doit durer au moins 15h/24 pour être efficace.
La VNI:
s'adresse aux patients BPCO en aigu lors d'exacerbations mais aussi chez les BPCO hypercapniques au long cours donc en hypoventilation alvéolaire. Pour qu'elle soit efficace il faut ventiler avec des pressions fortes (entre 15 et 25 d'IPAP avec une EPAP de 4 à 8) et améliorer l'hypercapnie d'au moins 20% pendant la phase de ventilation; dans ces conditions on peut obtenir une amélioration de la survie à un an sachant que la mortalité à 2 ans de ces patients est de 30 à 40%.
La kinésithérapie respiratoire:
Le désencombrement bronchique par bouteille à buller ou par le kinésithérapeute; il s'agit d'un traitement à faire en cas de majoration de l'encombrement lors d'exacerbations et dans ce cas plutôt aidé par le kinésithérapeute, mais aussi au quotidien par le patient et pour cela le kinésithérapeute à une grande importance dans l'éducation thérapeutique.
La réhabilitation à l'effort:
Le principe est de partir des efforts possibles pour le patient et d'essayer de les améliorer par la répétition qui permet une remusculation
Elle comporte 3 phases :
une phase d'initiation au stage de réhabilitation avec un ré entraînement intensif 3 fois par semaine une demi-heure en séances individuelles ou collectives orientées essentiellement sur les membres inférieurs et réalisés soit dans un centre, soit chez un kinésithérapeute de ville.
Une phase d'entretien ou le patient fait l'acquisition d'un cycle de commettre domicile et poursuit encore quelques séances régulières chez le kiné, et qui assure une transition vers
la phase de long cours ou le patient s'entraîne 3 fois par semaine au domicile il n'est suivi par le kinésithérapeute une fois par mois.
En l'absence d'entretien, les bénéfices du stage qui sont non seulement une diminution du handicap et une amélioration de la dyspnée et de la qualité de vie mais également une diminution de la fréquence des exacerbations, des hospitalisations, et des consultations non programmées, se perd en environ 12 à 18 mois. La diminution des performances est entamée d'ailleurs largement avant ce délai.
La prévention:
Vaccination grippale
Vaccination pneumocoque.