définition:
une aggravation des signes cliniques supérieure aux variations habituelles d'un jour à l'autre, qui dure plus de 2 jours ou nécessite une intervention thérapeutique.
classification de sévérité:
en fonction des modifications thérapeutiques
légère si majorer le traitement de secours permet de contrôler la situation
modérée si le patient se sent suffisamment gêné pour prendre des antibiotiques ou corticoïdes
sévère si hospitalisation nécessaire
en fonction de la sévérité des signes cliniques
dyspnée, pouls, cyanose, tirage tous signes qui dépendent pour une même agression de la sévérité de la BPCO sous jacente.
exacerbateur fréquent = plus de 2 exacerbations par an mais en fait on doit considérer comme à risque des patients avec une seule exacerbation si elle est sévère et nécessite une hospitalisation.
quels outils de détection pour le patient?
EXACT-PRO: est un questionnaire d'analyse multi symptôme; mais pas encore validé
COPD assesment test quotidien
il existe un certain parallélisme entre sévérité de la BPCO et fréquence des exacerbations mais pas toujours (étude ECLIPSE)
le phénotype exacerbateur fréquent est très difficile à cibler si ce n'est l'histoire clinique des exacerbations antérieures.
selon l'étude POET, la prévention des exacerbations se ferait mieux avec un anticholinergique qu'avec un béta agoniste.
prise en charge:
selon coloration expectoration antibiotiques ou non
majoration des béta mimétiques de secours (courte d'urée d'action)
corticoïdes oraux
anticoagulants systématique en cas d'hospitalisation; au domicile cela peut se poser si alité
facteurs favorisants:
foyer sinfectieux ORL et dentaires persistants
RGO
tabagisme
hyperleucocytose
conséquences
aggravation de la BPCO sous-jacente en termes fonctionnels respiratoires
diminution de la survie pour les EA graves
majoration du risque d'infarctus en cours d'exacerbation et au décours d'une EA risque *2 dans les 5 jours suivant une EA; ils peuvent passer inaperçus et c'est souvent le cas.
le risque d'IDM augmente avec le nombre d'exacerbations annuel
risque de mort subite augmenté au décours d'une EA si les facteurs inflammatoires sont augmentés.
majoration du risque de FA - d'une façon générale dans la BPCO le risque de TACFA est majoré de 94%
pour toutes ces raisons un traitement beta bloquant cardio sélectif semble améliorer le pronostic des exacerbations.
élevation de BNP ou NT proBNP au décours d'une EA est de mauvais pronostic, de même pour une élevation de la troponine (74% des cas).
thrombocytose au cours d'une exacerbation multiplie par deux le risque immédiat de 53% le risque à 1 an: l'indication d'un anti-aggrégant est soulevée.
diagnostic différentiel:
interprétation de BNP devant une dyspnée aigue
<100 elimine une IVG
de 100 à 500 IVG modérée possible ou IV droite
>500 IVG avérée
prévention des EA:
grippe, pneumocoque
servage tabagique mais il faut plusieurs années pour que cela ait un impact sur les EA
palier 1: un bronchodilatateurs de longue durée d'action avec un avantages pour les anticholinergiques selon les recommandations GOLD
palier 2: association de BD beta 2 et anti cholinergiques avant de passer au stade des
palier 3: corticoïdes inhalés en trithérapie surtout pour les patients ayant une composante asthmatique, les exacerbateurs fréquents
palier 4:
anti-phosphodiestérase 4(non disponibles en France)
macrolides en C 14 ou C15 à dose anti inflammatoire (3 prise hebdomadaires de Zithromax) n'ont pas l'AMM en France pour la BPCO
oxygénothérapie a u effet préventif sur les exacerbations
réhabilitation. avec reentrainement et éducation thérapeutique pour auto gestion.