Complicações mais comuns no puerpério

Conceito

Expressão usada para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital após o parto.

Febre puerperal: presença de temperatura de pelo menos 38oC, durante dois dias quaisquer dos primeiros 10 dias pós-parto, excluindo-se as primeiras 24 horas.

Causas extragenitais de febre puerperal: infecção urinária, mamária, respiratória e tromboflebite.

Vários termos são usados para denominar a infecção uterina pós-parto, tais como, endometrite, endomiometrite e parametrite. Para fins didáticos, usaremos o termo endometrite.

Etiologia

Cerca de 70% dos casos de infecção puerperal têm etiologia polimicrobiana, aeróbia e anaeróbia.

Importância e incidência

A infecção representa, sem dúvida, a mais importante complicação do puerpério. Aproximadamente 15% das mulheres com endometrite apresentam bacteremia e, se a doença não é prontamente tratada com antibioticoterapia, podem surgir outras complicações de maior gravidade, como abscessos pélvicos, tromboflebite séptica, choque séptico e síndrome do desconforto respiratório do adulto. De uma forma geral, os casos subseqüentes à cesariana são mais sérios e de evolução mais complicada. Incidência: ocorre em 1- 2% dos partos normais e em 10 - 15% das cesarianas.

Fatores de risco para infecção puerperal

Cesariana – principal fator de risco para infecção; Parto vaginal operatório (fórceps, vácuo); Parto prolongado; Amniorrexe prolongada; Número excessivo de toques; Tempo cirúrgico (cesariana) prolongado; Obesidade; Infecções preexistentes; Corioamnionite; Diabetes

Quadro clínico

• Inicia-se, em geral, no 3°-5º dia de pós-parto;

• Febre (38° C - 40°C);

• Útero amolecido e subinvoluído;

• Lóquios de odor fétido;

• Colo uterino francamente pérvio;

Achados laboratoriais

• Leucocitose > 20.000/mm3, porém em virtude da leucocitose fisiológica do início do puerpério (15 a 30 mil mm3), torna-se um achado de difícil interpretação;

• Desvio à esquerda (relação bastonetes/ segmentados > 1/4)

Formas graves

Febre alta, mal-estar, calafrios; Sensibilidade abdominal e dor intensa à mobilização uterina; Hipotensão; Íleo paralítico.

Tratamento

Consiste basicamente na instituição oportuna e adequada de antibioticoterapia venosa. A paciente deverá ser encaminhada para internamento hospitalar.

Opções de tratamento:

1ª opção:

Clindamicina 1200mg, IV, 12/12 horas, por 03 dias

associado a: Gentamicina 120mg IV, 8/8h, por 03 dias

2ª opção: Ceftriaxona 1g, IV, 12/12 horas, por 7 a 10 dias

associado a: Metronidazol 500 mg, 8/8 horas por 7 a 10 dias

O tratamento é considerado satisfatório quando a paciente permanece afebril por 24 a 48h. Haverá melhora em 48-72 horas, em quase 90% das pacientes. Sendo notado que a paciente permanece afebril, com melhora dos sinais e sintomas clínicos, e com regressão dos parâmetros leucométricos (monitoração opcional), a paciente recebe alta hospitalar.

Evidências demonstram que é desnecessário o tratamento adicional com antibioticoterapia oral após o término do tratamento intravenoso.

O puerpério corresponde a um momento importante, quando a mulher passa por mudanças biológicas, subjetivas, sociais e familiares. Deste modo, os riscos para o aparecimento de sofrimento psíquico aumentam em face das preocupações, dos anseios e dos planejamentos realizados e sentidos pela puérpera. A gravidez e o parto são eventos que envolvem inúmeras alterações físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social na vida da mulher, e que podem desencadear eventos estressantes para ela e sua família, atuando como fatores desencadeadores de sofrimento mental, especialmente se vierem acompanhados de acontecimentos adversos.

As formas de sofrimento mental podem ser mais brandas ou mais graves, dependendo de uma série de fatores, do contexto socioeconômico, do suporte familiar e da história de cada mulher. A chave para um diagnóstico seguro é o reconhecimento da instalação dos sinais, dos sintomas e do seu desenvolvimento, considerando o início no primeiro ano após o parto. A seguir destacamos as três principais formas de sofrimento psíquico que podem ocorrer com as puérperas, após o nascimento do bebê:

Tristeza puerperal: (também chamada de baby blues ou maternity blues): Transtorno leve e transitório que inicia-se entre o 3º e o 5º dia do puerpério, podendo durar em torno de 15 dias. Os sintomas são basicamente emocionais: choro fácil, flutuação de humor, irritabilidade, tristeza, dificuldade de concentração e ansiedade. Trata-se de uma condição passageira que costuma desaparecer até o final da 2ª semana pós-parto, principalmente se houver uma rede de apoio (família, amigos, profissionais da saúde).

Depressão puerperal (também chamada de depressão pós-parto): Transtorno moderado a severo, considerado o transtorno psiquiátrico mais importante no período pós-parto em virtude da alta taxa de prevalência, em torno de 10 a 20%, na maioria dos estudos. Inicia-se nas primeiras quatro semanas do puerpério, podendo durar meses ou até anos, se não tratado.

A depressão puerperal tem como característica a persistência dos sintomas por mais de duas semanas, sendo obrigatória a presença do humor depressivo ou perda de interesse em atividases prazerosas, associado a quatro entre os demais sintomas: alteração do apetite; distúrbios do sono; fadiga; agitação ou retardo psicomotor; concentração diminuída; pensamentos de morte, ideação ou tenataiva de suicídio. O prognóstico da doença está intimamente ligado ao diagnóstico precoce e às intervenções adequadas.

Transtorno psicótico puerperal: Distúrbio de humor psicótico, com apresentação de perturbações mentais graves de início abrupto nas duas ou três semanas após o parto que pode apresentar como sintomas: confusão mental, alucinações ou delírios, agitação psicomotora, angústia, pensamentos de machucar o bebê, comportamentos estranhos, insônia; sintomas que evoluem para formas maníacas, melancólicas ou até mesmo catatônicas.

As formas de sofrimento mental puerperal devem ser diagnosticadas e assistidas precocemente, a fim de auxiliar numa relação mãe-bebê satisfatória no âmbito familiar, social, físico e psicológico. Em geral, as alterações emocionais repercutem na interação mãe-filho de forma negativa e promovem um desgaste na relação com os familiares e na vida afetiva do casal.

É fundamental o profissional de Atenção Básica estar atento na consulta puerperal e visita domiciliar a estes sinais e sintomas e acionar a rede de saúde mental (NASF e CAPS) para dar seguimento ao cuidado nos casos de Depressão Pós-parto e Transtorno psicótico puerperal.