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Durante a gestação, os distúrbios hipertensivos estão relacionados à morbimortalidade materna e perinatal. Pré-eclâmpsia e eclâmpsia correspondem a 10 a 15 % de todos os óbitos maternos diretos, além da associação com prematuridade, restrição do crescimento intra-uterino, entre outras complicações. Gestantes com hipertensão crônica prévia e em uso de medicação anti-hipertensiva devem ser acompanhadas no pré-natal de alto risco.
A técnica adequada de aferição da pressão arterial (PA) é imprescindível para o diagnóstico da hipertensão. Esta deve incluir manguitos adequados em tamanho para cada circunferência braquial, bem como adequada calibração. Na ausência de manguito de tamanho apropriado, deve-se utilizar tabelas de correções.
A aferição da pressão arterial deve ser realizada com a paciente sentada, em repouso por pelo menos 5 minutos, preferencialmente no braço direito, ao nível do coração. Deve-se considerar a pressão diastólica pelo 5º ruído de Korotkoff, correspondente ao desaparecimento da bulha.
Definição de hipertensão arterial na gravidez:
Pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e/ou Pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg
Classificação dos distúrbios hipertensivos na gestação
Pré-eclâmpsia: Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg que surgiu após 20 semanas de gestação, associada a proteinúria ou disfunção de órgãos. Na ausência de proteinúria, também se
Hipertensão Crônica: Pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e/ou diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em dois momentos distintos com intervalo de quatro horas, diagnosticada antes da gestação ou antes da 20ª semana de gestação, persistindo após 12 semanas pós-parto.
Eclâmpsia: Crises convulsivas ocorridas em gestantes com pré-eclâmpsia, na ausência de doenças neurológicas.
Hipertensão Arterial Gestacional: Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg que surgiu após 20 semanas de gestação, na ausência de proteinúria ou outros sinais de pré- eclâmpsia.
Pré-eclâmpsia Superposta à Hipertensão Crônica: Aparecimento ou piora de proteinúria já existente ou disfunção de órgãos-alvo em gestantes com hipertensão crônica, após a 20ª semana de gestação. Também pode ser diagnosticada naquelas pacientes que necessitam de associação de anti- hipertensivos ou aumento das doses terapêuticas iniciais.
Fatores de correção da PA medida com manguito de adulto padrão (13 cm de largura e 30 cm de comprimento), de acordo com a circunferência do braço da paciente.
Proteinúria de fita (Labstix)
Na presença de hipertensão arterial na gravidez, que considera os valores absolutos de Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou Pressão arterial Diastólica (PAD) ≥ 90mmHg, o teste de proteinúria deve ser realizado na atenção básica.
A proteinúria é definida como a excreção de 0,3g ou mais de proteínas em urina de 24 horas, ou uma cruz (1+) ou mais na fita em duas ocasiões, em uma determinação de amostra única sem evidência de infecção.
Se identificada a presença de proteína na urina, na vigência de pressão arterial elevada (PAS ≥ 140 mmHg ou PAD≥ 90mmHg,) a gestante será diagnosticada com pré-eclâmpsia e deve ser encaminhada à emergência para avaliação da necessidade de internamento.
ORIENTAÇÕES SOBRE A REALIZAÇÃO DO MRPA - MEDIDA RESIDENCIAL DE PA
O protocolo tem por objetivo representar a PA usual e ter, no seu resultado, aplicação clínica, auxiliando o profissional na tomada de decisões. A eficácia no diagnóstico está diretamente relacionada ao número de medidas realizadas:
• Horário das medidas da PA: é recomendada a realização das medidas da PA em dois momentos: pela manhã e ao entardecer/anoitecer;
• Número de medidas: devem ser realizadas três medidas pela manhã e três medidas ao entardecer/ anoitecer, com intervalos de um minuto entre as medidas;
• Período de verificação: o período sugerido é de, no mínimo, cinco dias.
USO DE ANTI-HIPERTENSIVOS NA GESTANTE PORTADORA DE HIPERTENSÃO CRÔNICA
As drogas de primeira linha para tratamento de hipertensão na gravidez são metildopa e nifedipino.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril, entre outros) ou bloqueadores de receptores de angiotensina (losartana, valsartana, entre outros) são contra-indicados durante toda a gestação e deve-se fazer a substituição destas drogas por metildopa ou nifedipino, o mais precocemente possível.
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO NA GESTAÇÃO
O tratamento medicamentoso para hipertensão na gravidez inclui a introdução ou titulação de anti-hipertensivos sempre que a PA atingir níveis a partir de 140 x 90 mmHg, conforme recomendações publicadas pelo Colégio Americano de Ginecologia e
Obstetrícia (ACOG) em maio/2022.
Os princípios básicos do controle da hipertensão gestacional/ pré-eclâmpsia, sem sinais de gravidade, incluem manter os valores da pressão arterial entre 110 a 140 x 85 mmHg.
Tratamento
PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLAMPSIA
É recomendada a utilização de aspirina (ácido acetilsalicílico) para prevenção da pré-eclâmpsia, na dosagem de 100mg/dia, iniciada, preferencialmente entre 12 a 16 semanas de gestação, e idealmente antes de 20 semanas. A aspirina pode ser prescrita por médico(a) ou enfermeiro(a).
Utilizar o ácido acetilsalicílico nas seguintes situações:
Pré-eclâmpsia em gestação anterior
Hipertensão crônica
Diabetes Mellitus
IMC > 30
Gestação múltipla
Doença renal
Doenças auto-imunes
ENCAMINHAMENTO À URGÊNCIA
Devem ser encaminhadas à urgência obstétrica os seguintes casos:
- Gestante, com IG ≥ 20 semanas, com PA ≥ 160/110 mmHg ou PA ≥ 140/90 mmHg e proteinúria positiva e/ou sintomas de cefaléia, epigastralgia, escotomas e reflexos tendíneos aumentados.
- Gestante, com IG < 20 semanas, com PA ≥ 160/110 mmHg.
PUEPÉRIO
O puerpério é um período de vigilância no qual podem ocorrer complicações fatais como edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca, disfunção renal, além de crises hipertensivas e eclâmpsia puerperal.
Medicações anti-hipertensivas mais utilizadas no puerpério
Risco cardiovascular futuro
As síndromes hipertensivas da gravidez são um marcador de risco futuro e as mulheres em tal situação devem ser abordadas de forma mais atenta e integral para a prevenção efetiva de doença cardiovascular e renal. Pacientes que desenvolvem qualquer tipo de hipertensão durante a gestação, principalmente com desfechos ruins como prematuridade e pré-eclâmpsia precoce, têm aumento consistente do risco de doença cardiovascular e renal no futuro.
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