MIOMATOSIS UTERINA EN REPUBLICA DOMINICANA
MIOMATOSIS UTERINA EN REPUBLICA DOMINICANA
MIOMATOSIS UTERINA EN REPUBLICA DOMINICANA
ESTUDIO SONOGRAFICO
Dr. Jose LLibre Tello
MIOMATOSIS UTERINA EN REPUBLICA DOMINICANA
SUMARIO
El objetivo de este estudio ha sido valorar la incidencia de miomatosis uterina en una amplia población de pacientes de República Dominicana estudiando de manera retrospectiva durante 21 años a 21,470 pacientes que habían sido sometidas a estudios sonograficos pelvicos.
Se tomó como signo sonografico compatible con el diagnostico de mioma la presencia de uno o más nódulos o masas localizados en cualquier ubicación del utero. Sobre el universo de pacientes estudiados se encontraron 3,493 pacientes que cumplian el requisito, esto representa el 16.26 % de los pacientes.
Se valora la incidencia según la edad, la presencia de cambios degenerativos, la incidencia de infertilidad primaria y secundaria, de abortos no provocados ( ANP) y la relación mioma & multiparidad. Se compara con una muestra aleatoria de igual cantidad de pacientes estudiados con sonografias y que presentaron estudios normales.
Se concluye con la afirmacion de que edad de mayor incidencia de esta patología es entre los 38-40 años de edad. No se demuestra una relación entre la miomatosis y la infertilidad, tanto primaria como secundaria.Se demuestra una mayor incidencia de abortos no provocados ( ANP ) entre las pacientes portadoras de miomatosis, al igual que una menor cantidad de pacientes con miomatosis son abortadoras habituales, en contraposición con la muestra aleatoria de pacientes con exploraciones pelvicas normales.
Finalmente, el estatus de nuliparidad, a despecho de nuestras sospechas iniciales, no es un factor que influya en la aparición de lesiones miomatosas.
Se hace un repaso de las clasificaciones de los miomas tanto en su localizacion con respecto al utero como en su localización en las diferenciones porciones del utero; igualmente se repasan los datos clinicos y las causas de las lesiones y en ese mismo tenor se hace un esbozo de los tratamientos de las lesiones
Palabras Claves: 1.-Sonografia 2.-Mioma 3.-Aborto no Provocado ( ANP ) 4.-Infertilidad Primaria y Secundaria 5.-Nuligestas 6.-Multiparidad 7.-Abortadora Habitual 8.-Mioma Degenerativo
ABSTRACT
The objective of this study has been to value the incidence of uterine fibroids in an ample population of patients of Dominican Republic studying of retrospective way during 21 years to 21,470 patients who had been put under sonographies pelvics studies. One took as compatible sonography sign with I diagnose of myoma the one presence or more nodules or masses located in any location of the utero. On the universe of studied patients were 3,493 patients who fulfilled the requirements, this represents 16,26 % of the patients. The incidence is valued according to the age, the presence of degenerative changes, the incidence of primary and secondary infertility, miscarriages (ANP) and the relation fibroids & multiparity. It is compared with a random sample of equal amount of patients studied with sonografies and who presented / displayed normal studies. One concludes with the affirmation of which age of greater incidence of this pathology is between the 38-40 years of age. One does not demonstrate to a relation between the fibroids and the infertility, as much primary as secundaria. We demonstrates a minor incidence of miscarriages (ANP) between the carrying patients of fibroids, like a greater amount of patients with fibroids with habitual miscarriages, in contrast with the random sample of patients with normal pelvics explorations . Finally, estatus of nuliparidad, despite our initial suspicions, is not a factor that influences in the appearance of fibroids injuries. A review is made as much of the classifications of fibroids in his localization with respect to the uterus like in its location in the diferens portions of the utero; also the clinical data are reviewed and the causes of the injuries and in that same line an outline becomes of the treatments of the injuries
Key words: 1.- Sonography 2.-Fibroid 3.- Miscarriage.- 4.-Habitual Miscarriages 5.-Infertility Primary and Secondary 6.-Multiparirity 7.- Degenerative Fibroids
Material y Método.- Las pacientes fueron estudiadas restropectivamente, de modo consecutivo, en un período que va desde el 25 de Abril de 1985 hasta el 25 de Abril del año 2006, o sea durante 21 años consecutivos. Para las exploraciones pelvicas trans-abdominales se usó el protocolo habitual , con la toma de liquido previo al examen, para llenar la vejiga; para las exploraciones trans-vaginales, se instó previamente a la micción para mejorar la visión. Se usaron, obviamente, multiples equipos sonograficos, ya que los examenes fueron realizados en diferentes centros diagnosticos y a largo de un extenso periodo de tiempo. Para las sonografias trans-abdominales se utilizaron transductores sectoriales de 3.5 Mhz y para las exploraciones trans-vaginales, transductores sectoriales endocavitarios de 6.0 y de 7.5 Mhz.
Todas las pacientes fueron examinadas y todos los reportes sonograficos fueron realizados por el autor de este trabajo, siguiendo un protocolo uniforme.
Las pacientes estudiadas comprenden todas las capas sociales de la población dominicana, con predominio de la capa social y económica de más bajos ingresos, en correspondencia con el porcentaje poblacional de la República Dominicana; respecto a sus procedencias incluye muestras de múltiples pueblos del interior de la República ( Este,Sur,Norte,Nor-Este), además de las pacientes de Santo Domingo capital que constituyen la mayor cantidad.
MIOMATOSIS UTERINA
La miomatosis uterina está considerada dentro de las mas frecuentes afecciones de la pelvis femenina. Su frecuencia es mayor en pacientes dentro de las edades de 30-40 años de edad, en pleno periodo reproductivo de la mujer. Se le vincula a la actividad estrogenica siendo considerado como una reacción del musculo uterino a esta actividad.
En nuestro estudio que abarca un periodo de 21 años, hemos cuantificado la presencia de lesiones miomatosas con la sonografía tanto via trans-vesical o por vía trans-vaginal, sea en forma de nodulo único o lesiones multiples, en tres mil cuatrocientos noventa y tres casos ( 3,493 ) sobre un universo de 21,470 pacientes, lo cual representa un 16.26 % de todos los pacientes pelvicos estudiados con esta modalidad diagnostica.
En nuestra muestra la edad promedio fué de 36.98 años, la edad minima 14 años y la edad máxima 80 años.
La mayor incidencia respecto a la edades de las pacientes se aprecia mejor en este grafico que muestra un pico entre los 38-40 años, con descenso brusco al llegar a los 51 años, lo cual se corresponde con la data publicada en los demas paises y con los valores picos de niveles hormonales .
Ocasionalmente un mioma puede crecer hasta tamaños inusitados, pero la gran mayoría permanece de pequeño tamaño, con un crecimiento lento ( se habla de un centímetro por año ) y causa pocos síntomas. Durante el embarazo un 15-30 % de los miomas aumentan de tamaño y además suelen producir dolor a lo largo de todo el embarazo, probablemente relacionado con el cambio de tamaño y/o los cambios internos de la masa .
En nuestra experiencia casi la totalidad de las pacientes embarazadas sufrieron dolores a lo largo de sus embarazos y sus lesiones aumentaron de tamaño.
Existen reportes de disminución de tamaño durante el embarazo, nosotros nunca hemos observado esto último. Si se toman preparados hormonales, el crecimiento se acelera, para disminuir marcadamente al entrar en la menopausia ,incluso de habla de desaparición de los miomas de una manera espontánea, aunque esto ultimo no está debidamente comprobado, ni lo hemos visto a lo largo de nuestro trabajo.
Existe un estimado que va desde un 20-30 % de todas las mujeres que desarrollarán un mioma en algún momento de su vida.
Los miomas se clasifican en :
· Subserosos: localizados en la capa externa del utero.
· Intramurales: En el interior del musculo uterino, son los más frecuentes ( 95 % ).
· Submucosos: Por debajo de la mucosa uterina , lo menos frecuentes .
En nuestra casuistica la gran mayoria de los miomas encontrados estaban localizados de forma intramural y en segundo lugar se localizaron los sub-serosos.
LOCALIZACION ANATOMICA
· Cuello Uterino : 2.6 %
· Istmico: 7.2 %
· Corporal & Fundico : 91.2 %
En nuestro estudio predomina la localizacion corporal o fundica y al igual que en la estadistica anterior las localizaciones istmica y cervical son excepcionales
En las fotos siguientes apreciamos lesiones miomatosas visualizadas sonograficamente en exploraciones trans-abdominales axiales y transversales en las figuras 1 & 2 y la vision axial de la sonografica trans-vaginal ( figura 3 )
Figura 1 Figura 2
Figura 3
Aproximadamente 2/3 de los casos sufren cambios degenerativos, generalmente sin trascendencia clinica.
· La más frecuente es la degeneracion hialina.
· La degeneracion quistica, por licuefaccion despues de la degeneracion hialina o directamente por necrosis.
· Degeneracion mucoide- En la cual areas de degeneracion hialina son reemplazadas por material gelatinoso. Es frecuente en tumores de gran tamaño por deficit de irrigacion.
· La degeneracion grasa.
· Degeneracion Roja-Mas frecuente durante el embarazo.Se acompaña de dolores.
· Calcificación- Ocurre despues de la necrosis o de la degeneracion grasa por precipitacion de carbonato y fosfato de calcio.
· La degeneracion sarcomatosa o maligna-Ocurre en menos del 1% de miomas, con un estimado de 0.2 %.
En nuestro caso los tipos de degeneraciones que nos importan , por ser las detectables via la sonografia , son las degeneracion roja y la calcificacion las cuales son facilmente detectables desde el punto de vista sonografico. En el caso de la degeneracion por depósito de calcio desde el periodo inicial se aprecia como un anillo hiper-ecogenico y posteriormente se visualiza como una masa altamente reflectiva que devuelve la gran mayoria de las ondas sonoras y se produce una potente sombra ecogenica posterior lo cual facilita mucho el diagnostico sonografico.
La degeneracion maligna no es posible determinarla con seguridad por la sonografia, debido a esto y a su escasa incidencia, no la analizamos en nuestro estudio.
SINTOMAS
· La menstruación es más frecuente y severa en cantidad, ocasionalmente con grandes coagulos y mayor malestar general.
· Sangrados inter-menstruales
· Dependiendo de su localización: los grandes miomas puede causar dolor y sensación de presión sobre la vejiga y los intestinos , junto al dolor pelvico , poliquiuria, estreñimiento , dolor de caderas y colon irritable.
· Anemia con debilidad, palidez, mareos, fatiga, etc por la importante pérdida tras los sangrados profusos.
CAUSAS
Las causas exactas de la miomatosis uterina son desconocidas.Parece ser que los estrógenos juegan un papel. Recientemente se han encontrado alteraciones geneticas en las celulas de las lesiones miomatosas, alteraciones que no aparecen en las celulas uterinas normales. De forma preliminar, estos datos indican que una mutación genetica puede ser la causa de la aparicion de los miomas, lo cual explicaria la tendencia familiar a padecerlos.
Si la cirugia no se hizo necesaria antes de la menopausia , estos tumores van a disminuir de tamaño , sin tratamiento, después de la menopausia. La cirugía se recomienda cuando existe sangrado excesivo, multiples síntomas, interferencias con la fecundación o si hay indicios de malignidad, este último caso, extremadamente raro.
La incidencia de infertilidad se presenta cuando hay estrechamiento de la porcion istmica del tubo de Falopio o como resultado de interferencias con la implantacion, sobre todo si la localizacion del tumor es en la sub-mucosa, que, como hemos señalado es una localizacion poco frecuente.
TRATAMIENTO
Solo 10-20 % de los pacientes requiere tratamiento.Cuando la sintomatologia es minima o inexistente, lo recomendable es el re-examen al cabo de 6 - 12 meses. La terapia hormonal debe ser considerada como la primera etapa del tratamiento de los miomas.
En el pasado una guia para indicar la cirugia era si el utero tenia un crecimiento similar a un embarazo de 12 semanas,en la actualidad, dicha guia esta descontinuada y se valora mas la incidencia de sintomas.
Alredededor del 30 % de las histerectomias realizadas en Estados Unidos, lo son por causa de las lesiones miomatosas. Una alternativa a la histerectomia es una miomectomia, o sea la ablacion de la lesion miomatosa, dejando intacto el resto del tejido uterino, es recomendable sobre todo para aquellas pacientes en edad reproductiva y claro está , para aquella lesiones unicas, de pequeño tamaño o dicho en otras palabras para lesiones poco extendidas. Hay un estimado de un 50 % de recidivas , pero probablemente, estas no creceran tanto como el tumor primario.
Si se diagnostica un mioma esta contraindicado el uso de anticonceptivos orales con dosis altas de estrogenos porque estimulan el crecimiento, los anticonceptivos de dosis bajas no representan ningun riesgo.
RAZA
Los miomas ocurren mas frecuentemente en mujeres de raza negra con una relacion de 3 : 9 con respecto a las de raza blanca. Existe una predisposición genetica a padecerlos. En nuestro pais esa separacion racial es casi imposible de establecer con claridad pues la mayoria de la población procede de una mezcla de razas.
En mujeres pre-menopausicas con miomas, la supresion del estradiol y de la progesterona hasta los niveles menopausicos disminuye el volumen de los miomas en aproximadamente 50%; el volumen minimo se consigue a los 3 meses, obviamente esto es experimental, no aplicable como tratamiento .
Tradicionalmente en nuestro pais ha habido una actitud agresiva de parte de los medicos tratantes ( con cirugias ) e incluso de parte de los pacientes (quiero que me hagan un vaciado ), los cuales aunque por motivos diferentes, recurren a la histerectomia total como método para erradicar el mal. Si bien es cierto que no existe en la actualidad un método medicamentoso alternativo que sea exitoso para tratar esta afección, no es menos cierto que la actitud expectante, suele dar mejores frutos ya que se trata de una enfermedad puramente benigna, en la cual se ha demostrado que la degeneración maligna es extremadamente rara y el tipo mas frecuente de degeneración que observamos es la degeneración hialina o en todo caso la roja y/o la calcificación por depósito de calcio en el interior de las lesiones, lo cual dicho sea de paso, es un mecanismo de curación expóntaneo.
ANALISIS DE LA DATA
La relacion entre el numero de gestaciones previas en pacientes con lesiones miomatosas respecto a pacientes con exploraciones sonograficas normales se aprecian en las siguientes dos graficas que siguen:
En estas graficas vemos que las nuligestas predominan en el caso de las pacientes normales -1058 Vs 605- Desde uno a tres embarazos hay mayor cantidad de pacientes con lesiones miomatosas mientras que desde el cuarto al noveno embarazo hay mas pacientes entre las pacientes normales, cuando el numero es de 10 embarazos el número de pacientes embarazadas es mayor entre las pacientes miomatosas. El número total de embarazos ( desde uno hasta nueve embarazos ) es de 2,709 embarazos entre las pacientes con lesiones miomatosas y 2,374 embarazos entre las pacientes con exploraciones sonograficas pelvicas normales, las diferencias son mínimas.
Las diferentes cifras no tienen variaciones significativas, son por tanto, no concluyentes para deducir un efecto directo en la cantidad de embarazos de las pacientes con lesiones miomatosas en comparacion con los embarazos en las pacientes con exploraciones normales.
En nuestro estudio, encontramos que el indice de infertilidad primaria y secundaria era mayor en una muestra comparativa de 3,493 pacientes con exploraciones sonograficas pelvicas normales. La grafica muestra la presencia de un 136 % más de infertilidad primaria en pacientes de la muestra comparativa y un 160 % mayor en la infertilidad secundaria.Estos datos van en contra de la idea de que los miomas aumentan las tasas de infertilidad primaria y secundaria en las pacientes que los padecen, pero como la infertilidad es mayor en los miomas sub-mucosos y estos son los menos frecuentes, las cifras de infertilidad primaria y secundaria son compatibles con la realidad de estas pacientes.
Otra complicación es la ocurrencia de aborto espontáneo, tambien asociado mayormente a lesiones sub-mucosas. En nuestra casuistica los abortos no provocados (ANP ) se presentan de la siguiente manera:
- Sin ANP 2,166 en pacientes con miomas vs 3424 en pacientes normales( < ),
- con 1 ANP en pacientes con miomas-381 vs 703-en pacientes normales ( < ),
- con 2 ANP en pacientes con miomas-312 vs 239-en pacientes normales ( > ),
- con 3 ANP en pacientes con miomas-128 vs 79- en pacientes normales ( > ),
- con 4 ANP - en pacientes con miomas- 47 vs 28- en pacientes normales ( > ),
- con 5 ANP - en pacientes con miomas-14 vs 11-en pacientes normales ( > )
- con 6 ANP - en pacientes con miomas-9 vs 6 - en pacientes normales ( > ).
Estas cifras muestran aumento de los casos de ANP dentro de las pacientes con miomas que tienen 2-3-4-5-y 6 abortos no provocados ( ANP ) respecto a las pacientes con estas mismas cantidades de abortos en las pacientes con exploraciones normales.
En cuanto a las abortadoras Habituales, o sea, aquellas pacientes que tienen en su historia clinica tres o mas abortos no provocados ( ANP ), entre las pacientes normales aparecen mas pacientes ( 127 vs 112 ), lo cual va en contra de la idea de que los miomas favorecen los abortos no provocados ( ANP).
En cuanto a las grandes multiparas, entendiendose como tales a las pacientes con más de cinco (5 ) embarazos, hay un claro predominio entre las pacientes con lesiones miomatosas, 678 vs 258 ( 19.41 % vs 7.38 % ), por tanto , se asume que la multiparidad predispone a la aparicion de lesiones miomatosas.
Pocas lesiones miomatosas son pediculadas, la relacion entre miomas degenerativos y pediculados se expresa en la siguiente grafica donde se aprecia que el 19.49 % de los miomas son degenerativos y solo el 0.62 % son pediculados.
CONCLUSION
En nuestra casuistica para una población estudiada de 21,493 pacientes, 3,493 pacientes o sea el 16.26 % tenian lesiones miomatosas en mayor o menor grado, lo cual nos da una idea clara de la incidencia real de la miomato sis uterina entre la población dominicana, ya que la muestra abarca un largo periodo de tiempo ( 21 años ) , un completo abanico de edades y una muy demostrativa gama de clases sociales e incluso la muestra abarca poblaciones de la capital de la república y de las provincias del interior, fundamentalmente del Este del pais.
En él confirmamos que la mayor incidencia es alrededor de los 38-40 años de edad, con total declive después de los 50 años, en correspondencia con la edad fértil y sobre todo con los picos de actividad hormonal de la mujer.
Otro dato útil fue la no relación de la miomatosis uterina y la infertilidad primaria y secundaria, demostrado con el hecho de que son mas frecuentes entre las pacientes con exploraciones sonograficas normales.
En cuanto a los abortos no provocados ( ANP ) , se aprecia mayor presencia de estos entre las pacientes con lesiones miomatosas en comparación con la muestra de pacientes con exploraciones pelvicas normales. En el capitulo de las abortadoras habituales vuelve a notarse un predominio entre las pacientes con exploraciones pelvicas normales en comparación con las pacientes con lesiones miomatosas.
El estatus de nuligesta no es un factor para la aparición de lesiones miomatosas, aunque teniamos la sospecha de que una nuligesta entre los 30 a 45 años de edad tenía mayor propensión a presentar lesiones miomatosas, sin embargo, en nuestro estudio se demostró que era una premisa falsa pues solo 2,239 pacientes nuligestas en esa gama de edades , o sea el 10.42 % de ellas presentó lesiones miomatosas contra 10.456 pacientes normales ( 48.70 % ) que eran nuligestas y no presentaban lesiones miomatosas en su utero.
Un dato claro se da entre las grandes multiparas, las cuales presentan mayor proporción de lesiones miomatosas, dejando en claro que la multiparidad predispone a la aparición de lesiones miomatosas .
El proceso degenerativo, sobre todo en sus variantes de degeneracion roja y la calcificación, que son los dos aspectos mejor visualizados con la sonografía, muestra que un 19.49 % de los miomas estudiados sufrió los cambios degenerativos descritos en estos apartados.
Dr Jose Adalberto LLibre Tello ( Jallite ), Santo Domingo, Republica Dominicana, E-mail: jose.llibre@gmail.com