COLECISTITIS-COLELITIASIS
Sonografia en Republica Dominicana
VALORACION DE UNA PATOLOGIA EN PACIENTES DEL INSTITUTO DOMINICANO DE CARDIOLOGIA ( IDC ) 2001-2007
Dr JOSE LLIBRE TELLO
JEFE SERVICIO SONOGRAFIA IDC
RESUMEN
Estudio retrospectivo de la incidencia sonográfica de patología vesicular entre los pacientes del Instituto Dominicano de Cardiologia durante el periodo del 15 de Noviembre del 2001 hasta el 15 de Julio del 2007 -cinco años y ocho meses-Valoramos su frecuencia en relación al sexo de los pacientes, su edad y distinguimos entre patología puramente inflamatoria ( colecistitis a-litiásica ) , la presencia de solo un cálculo ( cálculo único ) cálculos múltiples , vesicula en fresa o esclero-atrofica y el estatus post-colecistectomía.
SUMMARY
Retrospective study of the sonography incidence of gallblader pathology in patients of the Dominican Institute of Cardiology during the period of the 15 of November of the 2001 until 15 of Julio of the 2007 - five years and eight months-.We see its frequency in relation to the sex of the patients, its age and we distinguished between purely inflammatory pathology (alitiasic cholecystitis), the single presence of a calculation (unique calculation) multiple calculations, gallblader in strawberry or sclero-atrofic and estatus post-cholecystectomy.
COLECISTITIS AGUDA
· 80-95% de los casos lo son por obstruccion del conducto cistico producido por calculos
· Aparece mayormente entre la 5-6ta década; 75% en mujeres
· Representa entre el 5-10% de las colecistitis aguda
· El ultrasonido tiene una sensibilidad entre el 85-95%; con una especificidad entre 64-100%:
SIGNOS SONOGRAFICOS
· Engrosamiento de la pared anterior mayor de 3 mm
· El signo del halo o espacio an-ecogeno intra-parietal de la
vesicula en 70% de los casos
· Hydrops vesicular demostrable por diametro AP mayor de 5cm
· Signo sonografico de Murphy positivo en el 85% de los casos
· Liquido peri-vesicular
En 90% al 95% de los casos aparece como complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda litiásica). En los restantes se produce en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica). Esta última forma se presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o renal o por sepsis, con nutrición parenteral, respiración asistida o politransfundidos. En algunos casos, en especial diabéticos, inmunodeficientes o niños, se origina como consecuencia de una infección primaria por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi.
CUADRO CLÍNICO
La colecistitis aguda se manifiesta por dolor constante, no cólico,de presentación aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de más de 24 horas de duración,
acompañado de náuseas, vómitos y fiebre (80%) de 37,5°C a 38,5°C.
La mayoría de los pacientes tiene historia de cólicos hepáticos previos. La palpación abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vesícula, lo cual es patognomónico.Los calculos pequeños son más sintomaticos que los grandes calculos.
COLELITIASIS
Frequencia:
· En los E.E.U.U.: La prevalencia de colelitiasis está modificada por muchos factores que incluyen etnicidad, genero y genética. Alrededor de 20 millones de personas (10-20% de adultos) tienen cálculos de vesicula. Cada año 1-3% de personas desarrollan cálculos y cerca de 1-3% de personas se convierten en pacientes sintomáticos.
· Comenzando en la pubertad , la concentración de colesterol en la bilis se aumenta. Después de la edad de 15 años, la prevalencia de cálculos entre las mujeres de E.E.U.U. se aumenta alrededor del 1% por año; en hombres, esta tasa es menor, alrededor de 0.5% por año. La incidencia en mujeres cae con la menopausia, pero la formación de nuevos cálculos , tanto en hombres como en mujeres, continúa a una tasa de alrededor de 0.4% por año hasta tarde en la vida.
· El riesgo de desarrollar cálculos durante la vida en mujeres caucasianas es de 50 % y de 30% para los hombres .
· El riesgo relativo hombre-mujer es de 2-3:1
· Internacionalmente: En un estudio Italiano, 20% de mujeres tenían calculos, 14% de hombres.
En un estudio Danés, la prevalencia de cálculos en personas con edad
de 30 años fué de 1.8 % para hombres y 4.8 % para mujeres; la preva-
lencia de cálculos en la edad de 60 años fue 12.9 % para hombres y
22.4 % para mujeres de 60 años de edad .
Raza:
· La prevalencia de cálculos es más elevada entre los descendientes de personas con pobre coloración de la piel ( Norte-Europeos y entre la población Hispana y entre los Nativos Norteamericanos ) . Es baja en Asiáticos y Afro-Americanos; sin embargo, los Afro- Americanos con anemia hemolítica tienen cálculos temprano en su vida de forma secundaria por la hemolisis.
· La población de menor riesgo reside en el Africa sub-sahariana y en Asia
· En los E.E.U.U. la población blanca tiene mayor prevalencia que la negra
· La colecistitis alitiasica se produce más frecuentemente en hombres envejecientes.
· Los cálculos son más comunes en mujeres que en hombres. Se ha postulado que los estrogenos causan un incremento de la secreción de colesterol y la progesterona promueve el estasis biliar.
· Las embarazadas experimentan con mayor frecuencia litiasis sintomática dado las influencias hormonales y la disminución de la motricidad intestinal. Las mujeres con múltiples embarazos , tienen más probabilidades de desarrollar cálculos .
Edad:
· El riesgo de desarrollar calculos de aumenta con la edad. La incidencia de calculos se aumenta de 1-3 % cada año.
· Es poco común que los niños tengan cálculos. Si los tienen , lo más probable es que tengan además anomalías congénitas, malformaciones biliares o cálculos por hemolisis.
· Otros factores de riesgo son : tomas exógenas de estrógenos, obesidad, ayunos prolongados, pérdidas de peso violentas, falta de actividad física, diabetes mellitus, enfermedades asociadas con el aumento de hemolisis (eg, falcemia), cirrosis, y ciertas medicaciones (eg, octreotide, estrogenos, fibratos). ( 2 )
· La formación de cálculos es el doble entre las mujeres respecto a los hombres, particularmente para los pacientes que están entre las edades de 20 a 60 años .
· No todos los pacientes con cálculos desarrollan colecistitis, muchos nunca han tenido sintomas de sus cálculos y desconocían por tanto, la presencia del proceso. Sin embargo, la vasta mayoría de personas con colecistitis, tienen colelitiasis. (3)
· Drogas : Los estrógenos administrados para contracepción o para tratamiento de cáncer de próstata aumentan el riesgo de cálculos de colesterol. El Clofibrato y otros fibratos hipolipidemicos aumentan la eliminación hepática de colesterol via secreción biliar y aumentan el riesgo de cálculos de colesterol. La Somatostatina igualmente predispone a la aparición de cálculos por disminuir el vaciado vesicular.
· Herencia: Cerca del 25% de la predisposición a los cálculos de colesterol luce ser hereditaria, a juzgar por los estudios de gemelos idénticos y fraternos. Al menos una docena de genes pueden contribuir a este riesgo.
· En cirrosis, la hipertensión portal lleva a esplenomegalia. Esto causa secuestro de globulos rojos, llevando a un ligero incremento del turnover de la hemoglobina. Cerca de la mitad de los pacientes cirróticos tienen cálculos pigmentados de vesicula. ( 4 )
Mortalidad/Morbilidad: Cada año, en los E.U.U.U., aproximadamente 500,000 personas desarrollan sintomas o complicaciones de colelitiasis, requiriendo colecistectomia. La enfermedad litiasica vesicular es responsable de alrededor de 10,000 muertes por año en Estados Unidos. Cerca de 7000 muertes son atribuidas a las complicaciones de la colelitiasis aguda, tales como Pancreatitis aguda. Cerca de 2000-3000 muertes estan causadas por cancer vesicular .
· Muchos pacientes con colecistitis aguda tienen remisión completa dentro de 1-4 dias después de la aparición de los síntomas, sin embargo, 25-30 % de ellos requieren cirugía o desarrollan alguna complicación.
· Los pacientes con colecistitis alitiasica, tienen una tasa de mortalidad entre un 10-50 %, que sobrepasa con mucho la tasa de mortalidad de 4 % observada en pacientes con colelitiasis.La colecistitis enfisematosa tiene una tasa de mortalidad cercana al 15 %
· La perforación ocurre en un 10-15 % de los casos de colecistitis y es asociada con una tasa de mortalidad de 60 %.
Método
Estudio retrospectivo, consecutivo, de todos los pacientes sometidos a exploraciones abdominales en la unidad de sonografía del centro durante el periodo estudiado. Los examenes fueron realizados personalmente por el autor, con equipo Shimadzu SDU-450 XL, equipado con transducer sectorial foco variable de 2.5 -5.0 Mhz.
Los pacientes son , en general, de origen humilde o en todo caso de clase media, proceden del medio intra-hospitalarios o de consulta externa.
Durante el periodo estudiado fueron examinados dos mil setecientos sesenta y uno ( 2761 ) pacientes.
Se consideró diagnóstico de colecistitis a-litiasica cuando se apreció engrosamiento de la pared anterior vesicular mayor de 3 mm, en proyección transversal, o cuando se constató presencia de abundantes grumos finos ( lodo vesicular ) en el interior de la vesicula, sea en la proyección longitudinal o en la transversal.
Para el diagnostico de litiasis única o múltiple se exigió la presencia de imagen hiper-ecogenica, única o múltiple, libre en la luz, con sombra ecogénica posterior que borra parcialmente las estructuras posteriores a ella.
Para el diagnostico de vesicula en fresa se exigió la presencia de luz vesicular totalmente ocupada por cálculos, con paredes muy irregulares y casi total imposibilidad de medición del volumen vesicular por la ausencia de bilis en su interior y el borramiento de los limites vesiculares por las intensas sombras ecogénicas posteriores proyectadas por los numerosos cálculos.
En cuanto a la ausencia de vesicula tras cirugía reciente o remota, se constató tal ausencia en el examen sonográfico, además del interrogatorio al paciente, al record médico o a los familiares más cercanos.
DATA
Los pacientes que cumplian con estos parámetros sumaron cuatrocientos setenta y uno ( 471 ) que representan el 17.05 % de todos los pacientes estudiados.
Sexo: Pacientes femeninas encontramos trescientas diez y nueve ( 319 ) pacientes, las cuales representan el 67.0 % de los pacientes.
Pacientes masculinos fueron ciento cincuenta y dos ( 152 ), representando el 32.2 %
Con signos sonograficos de Colecistitis A-litiasica cincuenta y dos casos ( 52 ) o el 11.0 % de los casos.
Lodo Vesicular en caso de Colecistitis Alitiasica
Con múltiples cálculos encontramos doscientos cuarenta pacientes , representando el 50.9 % de los casos. Dentro de las colelitiasis múltiples cumpliendo los parámetros de vesicula en fresa o vesicula Esclero-atrofica , encontramos 27 casos ( 11.2 % ).
Colelitiasis con Multiples Calculos
Con cálculo único sesenta y seis pacientes ( 66 ), el 14.0 %.
Colecistitis Aguda & Colelitiasis Unica
Los pacientes que habían pasado por el proceso quirúrgico de extirpación vesicular fueron ciento trece ( 113 ), representando el 23.9 % de los casos
Edad:
Edad promedio de la muestra 68.6 años.
Edad minima 14 años,
Edad máxima 99 años.
Cincuenta y cinco ( 55 ) pacientes tienen menos de 50 años ( 11.7 % )
Ciento sesenta y dos ( 162 ) pacientes están entre los 51 y 70 años
( 34.3 % ),
Doscientos cincuenta y cuatro ( 254 ) pacientes están entre los 71 y los 99 años ( 53 .7 % )
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Encontramos que entre los pacientes de este estudio mostraron otras afecciones que aunque no relacionadas se encuentran presentes, resumidas en relación a su frecuencia son:
-Hepatomegalia ciento diez ( 110 ) pacientes 23.3 %
-Hipertensión Arterial cincuenta y nueve ( 59 ) pacientes 12.5 &
-Quistes renales cincuenta y tres ( 53 ) pacientes 11.2 %
-Insuficiencia Renal Crónica treinta y ocho ( 38 ) pacientes 8.0 %
-Diabetes Mellitus treinta y dos ( 32 ) pacientes 6.7 %
-Obesidad veinte y siete ( 27 ) pacientes 5.7 %
DISCUSION
La sonografía se ha convertido , sin lugar a dudas, en el método de elección indiscutido para el diagnóstico de todas las patologías de la vesicula biliar.Este estudio muestra la incidencia de las diferentes patologías vesiculares en una población hospitalaria en particular-un centro de referencia- para patología cardiaca & cardiovascular , esta particularidad hace que este estudio muestre en primer lugar , la incidencia en pacientes de avanzada edad-promedio 68.6 años, con una edad máxima de 99 años y con un 53.7 % de los pacientes entre los 71 a 99 años, y sólo un 11.7 % de pacientes con menos de 50 años , en segundo lugar la estratificación de las diversas patologías en esta población en particular, encontrandose un 50.9 % de colelitiasis múltiple y un 23.9 % de ellos que ya han sufrido colecistectomía por causa de enfermedad litiásica vesicular.
La incidencia por sexo indica un 67.7 % de sexo femenino y un 32.2 % de sexo masculino, siendo, como es bien conocido, mayor la incidencia de esta patología dentro de la población femenina en general, la data de este estudio confirma esta tendencia.
La incidencia de Colecistitis A-litiasica es de 11.0 %,lo cual también se corresponde con los datos de otros estudios que la situan alrededor del 5-10 % entendiendóse en estos casos que la historia natural de esta patología en particular, es llegar a la precipitación y formación de cálculos vesiculares, tarde o temprano. Sin embargo, la intervención médica, sea por métodos medicamentosos y / o quirúrgicos alteran esta historia natural de la enfermedad. En nuestro estudio dos casos a los cuales se le dió seguimiento sonográfico, se abocaron de colecistitis a-litiásica a colelitiasis múltiple, el resto de ellos ( 50 casos) no tenemos constancia de la evolución post-sonografía.
REFERENCIAS
1.-Yong H. Hahn, MD - Medical College of Wisconsin 2 February 1995
2.-Author: Faye Maryann Lee, MD, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, New York University/Bellevue Hospital Center
Coauthor(s): William K Chiang, MD, Associate Professor, Department of Emergency Medicine, New York University School of Medicine; Consulting Staff, Department of Emergency Medicine, Bellevue Hospital Center; Sally Santen, MD, Program Director, Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Vanderbilt University JULY 2000 e-MEDECINE J
3.-Gale Encyclopedia of Medicine, Published December, 2002 by the Gale Group
The Essay Author is Rosalyn Carson-DeWitt, MD.
This article was updated on 08-14-2006-
4.- Author: Douglas M Heuman, MD, FACP, Director of Hepatology, McGuire Veterans Affairs Medical Center, Professor, Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Virginia Commonwealth University School of Medicine
Coauthor(s): Anastasios Mihas, Professor of Medicine, Virginia Commonwealth University Health System; Jeff Allen, MD, Assistant Professor, Department of Surgery, University of Louisville; Alfred Cuschieri, MD, ChM, FRSE, FRCS, Head, Professor, Department of Surgery and Molecular Oncology, University of Dundee, UK E medicine 21 julio 2007
5.- Author: Don Gladden, DO, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, William Beaumont Army Medical Center
Coauthor(s): Alexandre F Migala, DO, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, Denton Regional Medical Center; Clinton Beverly, MD, Assistant Chief, Department of General Surgery, Darnall Army Community Hospital; Jeffery Wolff, MD, Consulting Staff, Department of Gastroenterology, Brooke Army Medical Center
E-medicine Febrero 1 2007
6.-Author: Rahul Sharma, MD, MBA, Instructor in Medicine and Faculty Member, Emergency Medicine Residency, Weill Medical College of Cornell University; Attending Physician, Department of Emergency Medicine, New York Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical Center
Coauthor(s): Sally Santen, MD, Program Director, Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Vanderbilt University
E-medicine Febrero 7-2007
Dr Jose Adalberto LLibre Tello ( jallite), Santo Domingo, Republica Dominicana E-mail: jose.llibre@gmail.com