COLECISTITIS AGUDA EN DENGUE PACIENTE MASCULINO 17 AÑOS IMAGEN TRANSVERSA

CUADRO CLÍNICO

La colecistitis aguda se manifiesta por dolor constante, no cólico, de presentación aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, sobre todo al área del omoplato derecho, de más de 24 horas de duración, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre (80%) de 37,5°C a 38,5°C. La mayoría de los pacientes tiene historia de cólicos hepáticos previos. La palpación abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vesícula, lo cual es patognomónico.Los calculos pequeños son más sintomaticos que los grandes calculos.

COLELITIASIS

Frequencia:

· En los E.E.U.U.: La prevalencia de colelitiasis está modificada por muchos factores que incluyen etnicidad, género y genética. Alrededor de 20 millones de personas (10-20% de adultos) tienen cálculos de vesicula. Cada año 1-3% de personas desarrollan cálculos  .

· Comenzando en la pubertad , la concentración de colesterol en la bilis se aumenta. Después de la edad de 15 años, la prevalencia de cálculos entre las mujeres de E.E.U.U. se aumenta alrededor del 1% por año; en hombres, esta tasa es menor, alrededor de 0.5% por año. La incidencia en mujeres cae con la menopausia, pero la formación de nuevos cálculos , tanto en hombres como en mujeres, continúa a una tasa de alrededor de 0.4% por año hasta tarde en la vida.

· El riesgo de desarrollar cálculos durante la vida en mujeres caucasianas es de 50 % y de 30 % para los hombres . El riesgo relativo hombre-mujer es de 2-3:1

· Internacionalmente: En un estudio Italiano, 20 % de mujeres tenían calculos, 14 % de hombres.

 Colelitiasis Unica

Colelitiasis Múltiple Paciente Femenina 72 años edad

Raza

· La prevalencia de cálculos es más elevada entre los descendientes de personas con pobre coloración de la piel ( Norte-Europeos y entre la población Hispana y entre los Nativos Norteamericanos ) . Es baja en Asiáticos y Afro-Americanos; sin embargo, los Afro- Americanos con anemia hemolítica tienen cálculos temprano en su vida de forma secundaria por la hemolisis.

· La población de menor riesgo reside en el Africa sub-sahariana y en Asia

· En los E.E.U.U. la población blanca tiene mayor prevalencia que la negra

· La colecistitis alitiasica se produce más frecuentemente en hombres

  envejecientes.

-En nuestro medio tales cálculos tienen una importancia relativa ya que la mezcla racial es nuestro signo y por tanto, tales valores no son aplicables, por lo menos en su totalidad.

· Los cálculos son más comunes en mujeres que en hombres. Se ha postulado que los estrogenos causan un incremento de la secreción de colesterol y la progesterona promueve el estasis biliar.

· Las embarazadas experimentan con mayor frecuencia litiasis sintomática dado las influencias hormonales y la disminución de la motricidad intestinal. Las múltiparas , tienen más probabilidades de desarrollar cálculos .

Edad

· El riesgo de desarrollar cálculos de aumenta con la edad. La incidencia de cálculos se aumenta de 1-3 % cada año.

· Es poco común que los niños tengan cálculos. Si los tienen , lo más probable es que tengan además anomalías congénitas, malformaciones biliares o cálculos por hemolisis.

· Otros factores de riesgo son : tomas exógenas de estrógenos, obesidad, ayunos prolongados, pérdidas de peso violentas, falta de actividad física, diabetes mellitus, enfermedades asociadas con el aumento de hemolisis (eg, falcemia), cirrosis, y ciertas medicaciones (estrogenos, fibratos). ( 2 )

. La formación de cálculos es el doble entre las mujeres respecto a los hombres, particularmente para los pacientes que están entre las edades de 20 a 60 años .

· No todos los pacientes con cálculos desarrollan colecistitis, muchos nunca han tenido síntomas de sus cálculos y desconocían por tanto, la presencia del proceso. En nuestro estudio 807 casos de cálculos múltiples y 130 casos de cálculos únicos no presentaron signos sonográficos de inflamación concomitante, est representa el 62.59 % de los casos, sin embargo, la vasta mayoría de personas con colecistitis, tienen colelitiasis. (3)

· Drogas : Los estrógenos administrados para contracepción o para tratamiento de cáncer de próstata aumentan el riesgo de cálculos de colesterol. El Clofibrato y otros fibratos hipolipidemicos aumentan la eliminación hepática de colesterol via secreción biliar y aumentan el riesgo de cálculos de colesterol. La Somatostatina igualmente predispone a la aparición de cálculos por disminuir el vaciado vesicular.

· Herencia: Cerca del 25 % de la predisposición a los cálculos de colesterol luce ser hereditaria, a juzgar por los estudios de gemelos idénticos y fraternos. Al menos una docena de genes pueden contribuir a este riesgo.

· En cirrosis, la hipertensión portal lleva a esplenomegalia. Esto causa secuestro de globulos rojos, llevando a un ligero incremento del turnover de la hemoglobina. Cerca de la mitad de los pacientes cirróticos tienen cálculos pigmentados de vesicula. ( 4 )

Mortalidad/Morbilidad: Cada año, en los E.U.U.U., aproximadamente 500,000 personas desarrollan síntomas o complicaciones de colelitiasis, requiriendo colecistectomia. La enfermedad litiasica vesicular es responsable de alrededor de 10,000 muertes por año en Estados Unidos. Cerca de 7000 muertes son atribuidas a las complicaciones de la colelitiasis aguda, tales como Pancreatitis aguda. Cerca de 2000-3000 muertes estan causadas por cancer vesicular .

· Muchos pacientes con colecistitis aguda tienen remisión completa dentro de 1-4 dias después de la aparición de los síntomas, sin embargo, 25-30 % de ellos requieren cirugía o desarrollan alguna complicación ( ver mas adelante la evolución de nuestros casos ) .

· Los pacientes con colecistitis alitiasica, tienen una tasa de mortalidad entre un 10-50 %, que sobrepasa con mucho la tasa de mortalidad de 4 % observada en pacientes con colelitiasis.La colecistitis enfisematosa tiene una tasa de mortalidad cercana al 15 %

· La perforación ocurre en un 10-15 % de los casos de colecistitis y es asociada con una tasa de mortalidad de 60 %.

METODO

Estudio retrospectivo, consecutivo, de todos los pacientes sometidos a exploraciones abdominales en  diferentes centros médicos de la ciudad de Santo Domingo y de la Romana, Republica Dominicana, durante un largo periodo de 23 años. Los exámenes fueron realizados personalmente por el autor, con diferentes equipos sonograficos, todos equipados con transductores sectoriales de 3.5 Mhz, los informes sonograficos fueron elaborados exclusivamente por el autor con protocolos similares en todos los casos.

Los pacientes son , en general, de origen humilde o en todo caso de clase media, proceden de medios intra-hospitalarios o de consulta externa. También un pequeño número de ellos procede de las clases altas, guardándose una proporción similar a la composición económica de la población general de Republica Dominicana.

Durante el periodo estudiado fueron examinados ocho mil cuatrocientos cuarenta y seis ( 8,446 ) pacientes.

Se consideró diagnóstico de colecistitis a-litiasica cuando se apreció engrosamiento de la pared anterior vesicular mayor de 3 mm, en proyección transversal, o cuando se constató presencia de abundantes grumos finos ( lodo vesicular ) en el interior de la vesicula, sea en la proyección longitudinal o en la transversal o ambas cosas a la vez.

Para el diagnostico de litiasis única o múltiple se exigió la presencia de imagen hiper-ecogenica, única o múltiple, libre en la luz, con sombra ecogénica posterior que borra parcialmente las estructuras posteriores a ella.

Para el diagnostico de vesicula en fresa o esclero-atrofia vesicular se exigió la presencia de luz vesicular prácticamente ocupada por cálculos, con paredes muy irregulares y casi total imposibilidad de medición del volumen vesicular por la ausencia de bilis en su interior y el borramiento de los limites vesiculares por las intensas sombras ecogénicas posteriores proyectadas por los numerosos cálculos.

En cuanto a la ausencia de vesicula tras cirugía reciente o remota, se constató tal ausencia en el examen sonográfico, además del interrogatorio al paciente, al record médico o a los familiares más cercanos.

DATA

Los pacientes que cumplían con estos parámetros sumaron mil cuatrocientos noventa y cinco ( 1,495 ) que representan el 17.70 % de todos los pacientes estudiados.

Sexo: Pacientes femeninas encontramos mil ochenta y cuatro ( 1084 ) pacientes, las cuales representan el 72.50 % de los pacientes.

Pacientes masculinos fueron cuatrocientos diez ( 410 ), representando el 27.42 %

Con signos sonograficos de Colecistitis A-litiasica ciento setenta casos    ( 170 ) o el 11.37 % de los casos.

Con cálculos únicos doscientos nueve ( 209 ) pacientes, representando 13.97 % de los casos

Cálculos únicos sin proceso inflamatorio de sus paredes, ciento treinta (130 ) casos, el 8.69 % de todos los casos y el 62.20 % de los cálculos únicos,

Cálculos únicos con proceso inflamatorio en sus paredes, setenta y nueve (79 ) casos o el 5.28 % de todos los casos y el 37.79 % de los calculos únicos,

Con cálculos múltiples sin proceso inflamatorio en sus paredes , ochocientos siete pacientes, ( 807 ) representando el 53.97 % y si le sumamos los ciento tres casos (103) de micro-cálculos y los ciento cuarenta y tres casos (143 ) de vesiculas esclero-atroficas, los cálculos múltiples representan mil cincuenta y tres casos ( 1053 ) o sea el 70.43 % de los casos,

Cálculos múltiples con proceso inflamatorio parietal , seiscientos diez y ocho pacientes (618), el 41.33 %

Con micro-cálculos vesiculares, ciento tres casos ( 103 ) , el 6.88 % de los casos

Con vesicula esclero-atrofica, ciento cuarenta y tres casos ( 143 ), el 9.56 % de los casos

En estatus post-colecistectomia se encontraron trescientos nueve casos (309 ), el 20.66 % de los casos

EDAD

          La edad promedio de la muestra fué de 51.6 años

          Edad Maxima                                      98    años

          Edad minima                                       08     años

El 89 % ( 1325 casos ) se situan entre los 21 & 80 años, con una mayor incidencia entre los 41 & 60 años ( 490 o el 32.7 % )

Ochocientos uno pacientes ( 801 ) o el 53.57 % estan entre los 50-98 años

Seicientos noventa y tres pacientes ( 693 ) o el 46.35 % tienen menos de 50 años

Quinientos diez y siete pacientes ( 517 ) o el 34.58 %  tienen entre 50-70 años

EVOLUCION DE ALGUNAS PATOLOGIAS VESICULARES:

Veinte y tres (23 ) casos no evolucionaron durante un periodo desde el DIA siguiente hasta 6 meses posteriores al diagnostico inicial, de ellos doce        ( 12 ) eran mujeres y once ( 11 ) hombres, lo cual indica que el sexo no incide en este tipo de evolución.

De ellos Doce Casos ( 12 ) eran Colecistitis con Cálculos Múltiples

              Tres Casos ( 3 ) eran Colecistitis & Vesiculas Esclero-atroficas             

               Dos Casos ( 2 ) eran Colecistitis Agudas Alitiasicas

               Dos Casos ( 2 ) eran Calculos Unicos

               Dos Casos ( 2 ) eran Micro-calculos Múltiples

               Dos Casos ( 2 ) eran Estatus Post-Colecistectomia

               Ocho casos ( 8 ) de Colecistitis Aguda

OTRAS  VARIABLES EVOLUTIVAS

1 caso--- operado

3 casos--evolucionaron a colecistitis con cálculos Múltiples-

2 casos permanecieron igual a 13 días & 6 meses después

1 caso evolucionó a Esclero-atrofia Vesicular

1 caso evolucionó a Colecistitis  con Cálculo único, pequeño

Dos casos de Lodo Vesicular evolucionaron  :

-A Colecistitis y Calculo único ( a los 2 meses )

-A Cálculo único                       ( a los 6 meses)

Cuatro casos de Colecistitis con Cálculos Múltiples

-Cuatro casos evolucionaron a Colecistitis con Esclero-atrofia Vesicular en un periodo de 1 mes ( 1 Caso ) a 2 meses ( 3 casos )

De Calculo Único a Cálculos Múltiples-----1 caso en 4 meses de evolución

De Cálculos múltiples a Cálculo único------1 caso en 2 meses de evolución

Seis casos fueron evaluados tras cirugía

Dos previamente diagnosticados de Calculo Único

Tres previamente diagnosticados de Colelitiasis Múltiple

Uno previamente diagnosticados de Colecistitis Aguda

Los promedios de edades de estos pacientes cuya evolución fue evaluada

Edad Mínima ---------------29 años

Edad Máxima---------------94 años

Edad Promedio------------53.6 años

En la población estudiada nos llama la atención la evolución de los cálculos únicos, siendo por una parte, su aparición a partir de lodo vesicular en tres de nuestros casos. Esto sugiere características de dato predictivo para ciertos pacientes, pudiéndose hacer tal advertencia en estos casos, lo mismo es aplicable para la colecistitis aguda a-alitiasica, aunque en este ultimo caso dependerá de la causa de tal colecistitis aguda, otra posibilidad es la evolución de múltiples cálculos a la unificación en un solo calculo ( 3 casos ) en nuestra serie.

DISCUSION

La sonografía se ha convertido , sin lugar a dudas, en el método de elección indiscutido para el diagnóstico de todas las patologías de la vesícula biliar.

Este estudio muestra la incidencia de las diferentes patologías vesiculares en una población. En cuanto a la incidencia de colecistitis aguda a-litiasica en especifico, a destacar que ha pesar de que en otras series hablan del    75 % en el sexo femenino en la nuestra la incidencia en féminas es de  42.35 % , siendo mayor la incidencia en hombres ( 57.64 % ). Apuntamos la posiblidad que  podría ser por la incidencia de casos de Colecistitis aguda a-litiasica de origen viral por los casos de Dengue Hemorragico y Clasico incluidos en esta serie ya que tal patología no diferencia sexos en su incidencia .

Entre los casos de Calculos unicos los casos en mujeres es de 71.29 % y de hombres de 28.70 %.

En ese mismo tenor los casos de calculos unicos sin inflamación concomitante de las paredes vesiculares ( colecistitis) fueron predominantes con un 62.20 % contra el 37.79 % de calculos unicos sin inflamación parietal.

Entre los calculos multiples, sin embargo, estas cifras son del 53.97 % para paredes sin inflamación y el 41.33 % con inflamación , o sea cifras casi igualadas para ambos casos.

          Por edades la mayor incidencia en esta serie esta entre los 41 & 60 años ( 32.7 % ), con un 46.35 % con menos de 50 años y el 34.58 % entre los 50 & 70 años

La incidencia de Colecistitis A-litiasica es de 11.0 %,lo cual también se corresponde con los datos de otros estudios que la sitúan alrededor del 5-10 % entendiéndose en estos casos que la historia natural de esta patología en particular, es llegar a la precipitación y formación de cálculos vesiculares, tarde o temprano. Sin embargo, la intervención médica, sea por métodos medicamentosos y / o quirúrgicos alteran esta historia natural de la enfermedad.  

REFERENCIAS

 1.-Yong H. Hahn, MD - Medical College of Wisconsin 2 February 1995

 2.-Author: Faye Maryann Lee, MD, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, New York University/Bellevue Hospital Center

Coauthor(s): William K Chiang, MD, Associate Professor, Department of Emergency Medicine, New York University School of Medicine; Consulting Staff, Department of Emergency Medicine, Bellevue Hospital Center; Sally Santen, MD, Program Director, Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Vanderbilt University JULY 2000 e-MEDECINE J

3.-Gale Encyclopedia of Medicine, Published December, 2002 by the Gale Group

The Essay Author is Rosalyn Carson-DeWitt, MD.

This article was updated on 08-14-2006-

4.- Author: Douglas M Heuman, MD, FACP, Director of Hepatology, McGuire Veterans Affairs Medical Center, Professor, Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Virginia Commonwealth University School of Medicine

Coauthor(s): Anastasios Mihas, Professor of Medicine, Virginia Commonwealth University Health System; Jeff Allen, MD, Assistant Professor, Department of Surgery, University of Louisville; Alfred Cuschieri, MD, ChM, FRSE, FRCS, Head, Professor, Department of Surgery and Molecular Oncology, University of Dundee, UK  E medicine 21 julio 2007

5.- Author: Don Gladden, DO, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, William Beaumont Army Medical Center

Coauthor(s): Alexandre F Migala, DO, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, Denton Regional Medical Center; Clinton Beverly, MD, Assistant Chief, Department of General Surgery, Darnall Army Community Hospital; Jeffery Wolff, MD, Consulting Staff, Department of Gastroenterology, Brooke Army Medical Center     

E-medicine  Febrero 1 2007

6.-Author: Rahul Sharma, MD, MBA, Instructor in Medicine and Faculty Member, Emergency Medicine Residency, Weill Medical College of Cornell University; Attending Physician, Department of Emergency Medicine, New York Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical Center

Coauthor(s): Sally Santen, MD, Program Director, Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Vanderbilt University

E-medicine Febrero 7-2007

7.-Gallstones; Sanders an Kingsnorth 335 ( 7614 ) : 295  BMJ  August 2007

8.-Gallbladder Stones: Imaging and Intervention

Gregory A. Bortoff, MD, PhD, Michael Y. M. Chen, MD, David J. Ott, MD, Neil T. Wolfman, MD and William D. Routh, MD

(Radiographics. 2000;20:751-766.)

 Dr Jose Adalberto LLibre Tello ( jallite), Santo Domingo, Republica Dominicana E-mail: jose.llibre@gmail.com