НиП (№ 12 1988 год)

УДК 616.127-005.8-036.11-06:616.891-036.1 

В. Ф. Матвеев, Е. В. Черносвитов 

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОТИЧЕСКИХ 

И НЕВРОЗОПОДОБНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ 

ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 

Кафедра психиатрии (зав. — проф. В. Ф. Матвеев) Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко 

Summary. Investigated were 400 patients with first acute myocardial infarction. Borderline psychic disorders were detected in all the patients: neurotic — in 150 and neuroseis-like — in 250. In the former group psychogenic reactions to the disease prevailed, and in the latter the responses were primarily somatogenic. Leading syndromes were: astheno-depressive (170 patients), anxio-phobic (190), anxio-hypochondric (75), hystero-hypochondric (55), obsessive-hypochondric (10). Clinical features of these disorders were discussed along with the issues of their differentiation and treatment. 

Вопрос о роли психического и соматического факторов в патогенезе, проявлениях и течении острого инфаркта миокарда привлекает к себе пристальное внимание психиатров и кардиологов на протяжении многих лет [8, 10—13]. Можно выделить следующие основные направления этих исследований: выяснение особенностей личности, характеризующейся так называемым «коронарным поведением» [5, 6, 16, 17]; изучение психологических реакций на болезнь [2, 14]; анализ эффективности лечения и изучение патоморфоза острого инфаркта миокарда под влиянием различных факторов [1, 4, 7]; выявление связи между патогенетическими и психопатологическими механизмами развития острого инфаркта миокарда [4, 7]; изучение влияния соматических факторов на психическое состояние больных [3]; изучение роли психотропных препаратов в комплексном лечении острого инфаркта миокарда [9, 15]. Для психиатров наибольший интерес представляют особенности психических нарушений, возникающих при остром инфаркте миокарда. Однако соответствующие работы немногочисленны и недостаточно систематизированы. 

В течение многих лет в условиях общесоматического стационара нами было обследовано 400 больных (260 мужчин и 140 женщин) 50—65 лет с впервые возникшим острым инфарктом миокарда. 

Длительность ишемической болезни сердца до развития инфаркта миокарда в наших наблюдениях колебалась от 1 года до 5 лет у 50 больных, от 5 до 10 лет у 100, от 10 до 15 лет у 150, свыше 15 лет у 100. Следует обратить внимание на то, что все обследованные до заболевания были работающими и их деятельность была связана с длительными стрессами и эмоциональными перегрузками. 

Особенностью изученной группы пациентов была передняя локализация инфаркта. Заболевание не сопровождалось тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой деятельности. Острый период болезни длился от 1 нед до 10 дней и сопровождался болевым синдромом разной степени выраженности. 

Психическое состояние больных изучалось последовательно в остром и более отдаленном от момента инфаркта периоде соответственно в отделениях интенсивной терапии, кардиологическом и реабилитационном. 

Изучение особенностей психического состояния наблюдавшихся пациентов позволило отметить те или иные его изменения во всех случаях. Можно было выделить следующие психопатологические синдромы: астенодепрессивный (170 человек), тревожнофобический (90), тревожно-ипохондрический (75), истероипохондрический (55), обсессивно-фобический (10). 

В зависимости от преобладания в механизме развития психических расстройств психогенных или соматогенных факторов оказалось возможным выделить группы больных с невротическими и неврозоподобными нарушениями. В первом случае речь шла о психогенно обусловленных реакциях на болезнь и возникших в связи с ней социально-личностных проблемах. Во втором случае в развитии психических расстройств основную роль играли вызванные инфарктом миокарда соматические нарушения (болевой синдром, гемодинамические, обменные сдвиги и т. п.), т. е. в их генезе доминировала соматогения. В тех случаях, когда среди соматогенных факторов на первый план выступали расстройства сердечной функции, мы говорили о кардиогении (кардиогения в этом случае является более узким по отношению к соматогении понятием). В группе неврозоподобных расстройств была выделена также подгруппа соматогенно спровоцированных эндогенных нарушений. Это были главным образом субдепрессивные состояния. 

Невротические состояния 

В группу пациентов с невротическими состояниями вошло 150 больных (110 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 50 до 60 лет. По длительности ишемической болезни сердца до момента инфаркта они распределялись следующим образом: от 1 года до 5 лет — 20 больных, от 5 до 10 лет — 35, от 10 до 15 лет — 90, от 15 лет — 5. 

Наблюдались следующие психопатологические синдромы: астенодепрессивный у 45 больных, тревожно-фобический у 40, тревожно-ипохондрический у 35, истероипохондрический у 25, обсессивно-фобический у 5. 

Среди различных проявлений болезни независимо от типа синдрома наиболее частым было снижение настроения — субдепрессия. Развивающуюся психогенную субдепрессию больные довольно четко дифференцировали как особое состояние, характеризуя его такими определениями, как «душа болит» «душа вещает», «камень на душе» и т. п. Для этих состояний были характерны также внезапно возникающие на фоне пониженного настроения кратковременные страхи. Они чаще всего возникали у больных ночью и носили овладевающий характер. Больные при этом начинали стонать, просили зажечь яркий свет. Как правило, они не могли объяснить причину страха. Страхи быстро исчезали без всякого медикаментозного вмешательства. На ЭКГ, сделанной тотчас после приступа страха, эта реакция не отражалась. Приступообразные ночные страхи были особенно характерны для больных с преморбидными особенностями личности в виде повышенной тревожности. Кроме того, такие реакции наблюдались нами у пациентов в периоде неблагоприятной социально-психологической ситуации. Особенностью наблюдавшейся нами психогенной субдепрессии являлось отсутствие суицидальных тенденций. 

В патогенезе невротических реакций при остром инфаркте миокарда можно выделить два основных момента: наличие преморбидных особенностей личности (в виде психопатических или акцентуированных черт по тревожному, истерическому, психастеническому, аффективно-неустойчивому типу) и обусловленное заболеванием изменение социально-психологической ситуации. Особенности последней определяются полом, возрастом, семейным и социальным положением больного, характером отношения к нему родственников, служебной ситуацией (возможность сохранения или утрата прежней работы и др.). Взаимосвязь этих факторов определяет выраженность, длительность, особенности течения и эффективность лечения невротических реакций при остром инфаркте миокарда. Клиническая картина психических нарушений определяется связью личностно значимых переживаний с тяжестью инфаркта миокарда. В случаях, когда социально-психологическая ситуация во время болезни усложняется (например, неприятности в семье и на работе), нередко наблюдается переход невротических реакций в невротическую депрессию с тенденцией к затяжному течению. В тех случаях, когда социально-психологическая ситуация в период болезни была благоприятной, даже при выраженном проявлении болезни (стойком болевом синдроме, нарушении сердечного ритма и др.) невротическое состояние оказывалось менее стойким и относительно быстро поддавалось психотерапевтической и медикаментозной коррекции. 

При благоприятной социально-психологической ситуации в клинической картине рассматриваемого нами невроза всегда четко различался ведущий синдром — астенодепрессивный, тревожно-фобический и др., который не изменяется по своей структуре в процессе всего течения острого инфаркта миокарда. Даже в тех случаях, когда под влиянием лечения происходит купирование психических нарушений, при возникновении их рецидива (обычно это бывает в случае ухудшения соматического состояния), как правило, выявляется имевшая место ранее симптоматика. Но в некоторых случаях в процессе течения инфаркта миокарда динамика невротических реакций характеризовалась трансформацией синдромов на разных этапах болезненного процесса. Так, преобладающие в остром периоде тревожно-фобические явления могут в подостром периоде смениться ипохондрическими или истероформными, нередко с отчетливыми субдепрессивными компонентами. Но в рассматриваемой группе больных это было связано не столько с особенностями течения инфаркта миокарда, сколько с характером социально-психологической ситуации, ее тенденцией к разрешению или усложнению. 

Неврозоподобные состояния 

Эти состояния были диагностированы у 250 больных (150 мужчин и 100 женщин) в возрасте от 55 до 65 лет. По длительности ишемической болезни сердца до инфаркта они распределялись следующим образом: от 1 года до 5 лет — 30 больных, от 5 до 10 лет — 65, от 10 до 15 лет — 60, от 15 лет — 95. 

Синдромально неврозоподобные нарушения распределялись следующим образом: астенодепрессивный синдром — 125 больных, тревожно-фобический — 50, тревожно-ипохондрический — 40, истероипохондрический — 30, обсессивно-фобический — 5. Приведенные данные показывают, что в этой группе значительно чаще, чем в первой, встречался астенодепрессивный синдром (у 50 и 30 % пациентов соответственно) и несколько реже — тревожно-ипохондрический (16 и 23%). Остальные синдромы встречались практически с одинаковой частотой. 

Среди неврозоподобных нарушений также частыми были субдепрессивные и смешанные (по Гризингеру) состояния (50 больных). У наблюдавшихся нами больных они либо непосредственно предшествовали острому инфаркту миокарда (на основании анамнестических данных), либо возникали вслед за острым инфарктом миокарда, когда сердечно-сосудистые нарушения сопровождаются гипотонией, нарушением сердечного ритма, явлениями сердечной недостаточности и выраженным болевым синдромом. В первом случае связь с циклотимическим преморбидом более очевидна, ибо и до развития инфаркта миокарда имели место угнетенное настроение, «снижение жизненного тонуса», «общий упадок сил» и т. п. Во втором случае отсутствие циклотимического радикала в анамнезе и четкая зависимость психических сдвигов от соматического статуса говорят в пользу кардиогенных неврозоподобных угнетений настроения. 

У 25 больных с неврозоподобными состояниями имели место элементы психопатоподобного поведения в виде негативного отношения к лечению, анозогнозии, жалоб на плохое отношение к ним медицинского персонала, «неправильное лечение», «невнимание, к их страданиям», «отсутствие сочувствия родственников» и т. п. Негативное отношение больных к вмешательствам лечебного и диагностического характера проявлялось в возражении против проведения электрографического и других исследований, несоблюдении постельного режима, отказе от приема лекарств. 

Больные с анозогнозией, не сознававшие тяжести соматического заболевания или отрицавшие его, постоянно нарушали режим, не выполняли рекомендаций врача, бывали грубыми с медицинским персоналом, иногда требовали немедленной выписки «под расписку». Они настраивали соответствующим образом родственников. В таких случаях перед врачом встает серьезная этическая и деонтологическая проблемы, ибо попытка удержать больного в отделении и убедить его в необходимости лечения может пациентом и его родственниками интерпретироваться, с одной стороны, как свидетельство «тяжести» заболевания, а с другой — как «насилие над личностью». Психопатоподобное поведение с негативизмом и анозогнозией, а также элементы кверулянтства, по нашим наблюдениям, возникают чаще всего на этапе купирования болевого синдрома. 

Кардиогенные неврозоподобные состояния в отличие от невротических находятся в прямой зависимости от изменений в соматическом статусе. Улучшение последнего, как правило, приводило к исчезновению психопатологических явлений. Но иногда неврозоподбные нарушения (астения, ипохондричность, угнетенно-подавленное настроение) могут сохраняться и после нормализации соматического состояния. 

Лечение невротических и неврозоподобных состояний при остром инфаркте миокарда проводилось с учетом этиопатогенетических и клинических особенностей психосоматических нарушений. При невротических нарушениях наибольший эффект достигается в результате целенаправленного психотерапевтического воздействия на структуру и содержание переживаний больного (рационально-корригирующая, суггестивная, гипносуггестивная психотерапия). Психотропные препараты в данных случаях играют второстепенную роль. По нашим данным, сочетание бензодиазепинов (седуксена, грандаксина, тазепама) и небольших доз (до 25 мг в сутки) амитриптилина давало благоприятный эффект. В лечении неврозоподобных состояний также использовались бензодиазепины. Но у больных с выраженным депрессивным компонентом они не всегда были достаточно эффективными. Благоприятный эффект давало комбинированное применение небольших доз антидепрессантов (до 25 мг амитриптилина в сутки) и таких нейролептиков, как эглонил (до 100 мг в сутки), френолон (5—10 мг в сутки), сонапакс (до 30 мг в сутки). 

В заключение следует подчеркнуть, что пограничные психические нарушения у больных с ишемической болезнью сердца, осложненной инфарктом миокарда, требуют консультации психиатра с целью определения характера нарушений (невротические, неврозоподобные состояния), особенностей их генеза, что должно являться основой для разработки терапевтических мероприятий. 

1. Вертоградова О. П. // Психиатрические и психологические аспекты сердечно-сосудистой патологии.— М., 1985. — С. 25—26. 

2. Виноградов В. Ф. //Там же. — С. 27—28. 

3. Зайцев В. П., Храмелашвили В. В., Николаева Л. Ф. // Кардиология. — 1983. — Т. 23, № 1. —С. 86—89. 

4. Захаржевский В. Б., Тимофеева А. Н„ Старкова Е. Н. // Психиатрические и психологические аспекты сердечно-сосудистой патологии.— М., 1985.— С. 43—45. 

5. Зыряева Л. А. // Там же. — С. 46—47. 

6. Иванов Вл., Канонов X., Бончева Ив., Карастаев Д. // Там же.— С. 48—49. 

7. Ковалев В. В. //Там же. — С. 51—52. 

8. Косенко 3. В., Парамонова Э. Г. Психика и коронарная болезнь. — М., 1967. 

9. Лебедева М. Н., Бочкарева Л. Е. // Фармакол. и токсикол. — 1982. — Т. 6, № 45.— С. 34—37. 

10. Руда М. Я, Зыско А. П. Инфаркт миокарда.— М., 1977. 

11. Чазов Е. И. Очерки неотложной кардиологии. — М., 1973. 

12. Чазов Е. И. // Эмоциональный стресс него роль в сердечно-сосудистой патологии. — М., 1974.— С. 3—6. 

13. Byrne D. G. // J. psychosom. res.—1982.— Vol. 26, N 2.— P. 105—112. 

14. Lloyd G. G., Cawley R. H. // Quart. J. Med.— 1982.— Vol. 51, N 201. —P. 33—42. 

15. Raskind M., Veith R., Barnes R., Gumbrecht N. // Amer. J. Psychiat. — 1982. — Vol. 139, N 9. — P. 1114—1117. 

16. Rosenman R. H., Chesney M. A. // Act Nerv. Super. — 1980.— Vol. 22, N 1. — P. 1—45. 

17. Segers M. J., Mertens C. // J. psychosom. Res.—1977.— Vol. 21, N 1. —P. 79—85. 

Поступила 23.08.86