НиП (№ 11 1984 год)

УДК 616.85-07

В. Ф. Матвеев, Е. В. Черносвитов

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЖАЛОБ БОЛЬНЫХ 

С НЕВРОТИЧЕСКИМИ И НЕВРОЗОПОДОБНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ 

(НА МАТЕРИАЛЕ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА) 

Кафедра психиатрии (зав. — проф. В. Ф. Матвеев) ММСИ им. Н. А. Семашко 

Summary. To study the patient's insight into the disease, the authors have reviewed the results of the follow-up of 366 patients with such somatic illnesses as coronary heart disease, essential hypertension, gastric and duodenal ulcers, chronic non-specific colitis, bronchial asthma, and chronic pneumonia. Four types of complaints have been identified, including (1) concrete-sensitive; (2) affective; (3) conceptualizing; and (4) evaluative-esthetizing. These complaints were established to depend on the development of the psychological defense mechanisms. The data obtained are necessary not only for solving the questions of the differential diagnosis and multimodality therapy but also complying with the principles of medical deontology in the work of the physician of a general somatic hospital, encountering borderline psychopathologic disturbances. 

Проблема внутренней картины болезни является одной из актуальных в современной клинической медицине [1—7]. Известно, что внутренняя картина болезни зависит от преморбидных особенностей личности, ее компенсаторных и психологических защитных механизмов, характера возникновения и течения заболевания и факторов того социального окружения, в котором оказывается больной. По существу со знакомства с внутренней картиной болезни и начинается процесс лечения. Концепция внутренней картины болезни наиболее адекватно раскрывается через категорию отношения больного к самому себе, заболеванию и ближайшему окружению [81. Клинико-психологический анализ жалоб больных в плане изучения внутренней картины, болезни имеет важное значение, так как обращается к непосредственно-достоверному, субъективно значимому материалу. Однако именно здесь в нашей медицинской литературе отмечается существенный пробел. 

Настоящее исследование посвящено изучению жалоб больных с невротическими и неврозоподобными состояниями, лечившихся в общесоматической клинике. Обследованы 366 больных (соотношение мужчин и женщин было одинаковым) с различными соматическими заболеваниями. Сердечнососудистая патология выявлена у 120 больных (60 больных гипертонической болезнью II стадии и 60 — ишемической болезнью сердца — ИБС), желудочно-кишечная патология — у 130 (75— с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и 55 — с хроническим неспецифическим колитом), патология дыхательной системы — у 116 (60 больных бронхиальной астмой, 56 — хронической пневмонией). Возраст пациентов в момент обследования варьировал от 25 до 60 лет. 

Невротические и неврозоподобные состояния были наиболее выражены у лиц среднего и пожилого возраста. Длительность соматического заболевания до 1 года отмечена у 125, более 5 лет — у 120, более 10 лет — у 121 больного. В момент обследования все соматические заболевания были в стадии обострения. У 133 больных диагностированы невротические состояния с выраженным психогенным компонентом, не находящимся в прямой связи с основным заболеванием и по времени предшествующим его обострению (служебные конфликты — у 73 больных, бытовые — у 60). В 233 случаях отмечались неврозоподобные соматогенно обусловленные расстройства без выраженного психогенного фактора. Разделение на невротические и неврозоподобные состояния в определенной степени условно, ибо в каждом случае выявлялись и психогения (например, в качестве реакции на соматическое заболевание и связанные с ним личностно-социальные проблемы), и соматогения (заболевание приводило к астенизации личности). 

При указанных соматических заболеваниях были выделены следующие синдромы: астенодепрессивный — у 79 больных, тревожно-фобический — у 73, тревожно-ипохондрический — у 71, истероипохондрический — у 73, обсессивно-фобический — у 70 больных. 

Мы учитывали преморбидные особенности личности и соответственно выделили следующие типы акцентуаций: истерическая — у 57, циклотимическая — у 61, аффективно-неустойчивая — у 57, тревожно-мнительная — у 65, астеническая — у 55, эпилептоидная — у 31, паранойяльная — у 21, шизотимная — у 19 больных. В 240 наблюдениях период катамнеза составил 2—3 года, в 126 случаях — 4—5 лет. 

Были выделены 4 типа жалоб, которые нами определены как конкретно-чувственные, аффективные, концептуализирующие, оценочно-эстетизирующие. 

Жалобы конкретно-чувственного типа касались «неприятных», «тягостных», «болезненных», «мешающих», «мучительных» ощущений. Они легко объединялись одним словом — «боль» и всегда четко локализовались в той или иной области (голове, за грудиной, под лопатками, в эпигастральной области и т.д.). Эта боль была всегда конкретной. В жалобах больных никогда не отмечалось вычурности или нелепости, они хорошо вербализовались и всегда четко обозначались («жжение», «похолодание»). Жалобы не сопровождались выраженными аффектами, в них отсутствовали элементы сверхценности и навязчивости. Вместе с тем больные, очерчивая жалобы, стараются до деталей и нюансов передать то, что чувствуют, и придают этому особое значение. Однако при этом они никогда не прибегают к какого-либо рода домыслам и не требуют от врача объяснений, почему они испытывают эти ощущения. Пациенты легко забывают о своей болезни (даже если соматическое заболевание протекает тяжело), как только их перестают мучить эти ощущения (купируемые медикаментозно-седативными, транквилизирующими препаратами или анальгетиками, а также при помощи психотерапии). Больные, как правило, хорошо дифференцируют эти неприятные ощущения с истинными болями, связанными с обострением соматического заболевания (например, со стенокардической болью при ишемической болезни сердца или эпигастральной при язвенной болезни желудка). Больные с жалобами конкретно-чувственного типа легко вступают в контакт, вполне доступны общению, охотно беседуют на различные темы, когда отвлекаются от своих неприятных ощущений. Эти больные мало интересуются своим заболеванием, не обнаруживают никакой осведомленности в нем, не выражают явного беспокойства по поводу лечения и исхода болезни. Они соглашаются на любые терапевтические процедуры и часто не знают, какими лекарствами их лечат. Врача они, как правило, просят об одном — избавить от этих мучительных ощущений. Данные больные нередко страдают расстройством сна: больные долго не могут уснуть, так как «боли» усиливаются именно перед засыпанием, часто просыпаются ночью. Неприятные ощущения при этом иногда «чрезвычайно интенсивны». Однако они быстро купируются анальгетиками или транквилизаторами. Неприятные ощущения усиливаются и в период просыпания утром, но при этом больные редко испытывают ощущение разбитости и общее недомогание. Они, как правило, отмечают, что сон все-таки принес бодрость и свежесть и «если бы не боли», можно было бы считать себя «вполне здоровым». Следует еще раз подчеркнуть, что истинные боли, связанные с основным соматическим страданием, никогда не бывают столь «чувственно насыщенными», как эти мучительные ощущения: первые «можно терпеть», вторые «нельзя, ибо они изматывают». Клинико-психологический анализ, тщательное феноменологическое изучение высказываний больных с конкретно-чувственными жалобами не позволили найти какие-либо основания для разделения невротических (психогенных по преимуществу) и неврозоподобных (соматогенных) ощущений. Во всех случаях (при самых различных заболеваниях и преморбидных особенностях личности) они были достаточно однообразными. 

Жалобы аффективного типа в отличие от описанных выше носят скорее абстрактный характер и часто выражаются одним словом «плохо» («плохое настроение», «плохое самочувствие», «плохой аппетит», «плохой сон», «плохой стул» и т.д.). Часто больные жалуются на «общее недомогание» «какой-то дискомфорт», «общую слабость», «разбитость», «отсутствие свежести и бодрости». Часто это «плохое состояние» раскрывается как «какое-то общее беспокойство», «какая-то внутренняя дрожь», «внутренняя скованность», «душевная тяжесть», «постоянный неопределенный страх», «предчувствие чего-то неприятного и мучительного» и т.д. Внешне больные производят впечатление неусидчивых, беспокойных, несобранных, внутренне напряженных или испуганных, активно ищущих помощи. Они всегда стремятся к контакту, обнаруживают полную доступность. Тем не менее в общении они трудны, ибо требуют к себе особого внимания. К советам врача они, как правило, не прислушиваются. Именно в силу этой невнимательности больные не знают хорошо ни свое заболевание (даже если страдают им много лет), ни проводимое лечение. Тем не менее они всецело поглощены «своим плохим состоянием» и просят «избавить» от него. Их трудно переключить на постороннюю тему, но и само заболевание, которым они страдают, для них «посторонняя тема». Они впечатлительны и внушаемы, но ненадолго. В жалобах на плохое самочувствие у них часто обнаруживаются нестойкие фобии (канцерофобия, кардиофобия, страх приступов удушья и т.д.). Такими же нестойкими могли быть и некоторые навязчивости. Несмотря на жалобы на «плохой сон» или «плохой аппетит», данные больные объективно редко обнаруживали расстройство того и другого. Как и в 1-й группе, жалобы при невротических и неврозоподобных состояниях были весьма схожи и весьма субъективно значимы в отличие от клинических явлений, сопровождающих основное заболевание (так даже приступ желудочно-кишечной колики при язвенной болезни или приступ удушья при бронхиальной астме не вызывают того беспокойства, какое обнаруживается при «общем недомогании», обозначаемом словом «плохо»). 

Жалобы концептуализирующего типа отличались склонностью к концептуализации переживаний в некое представление о «болезни» и в буквальном смысле не были жалобами. Такие больные сразу же говорят врачу свой диагноз, как правило, предполагая у себя тяжелое заболевание. Они свободно манипулируют медицинскими терминами, выявляют определенную эрудированность в медицине. Так, на обычный вопрос, что их беспокоит, они отвечают: «Атеросклероз с коронарокардиосклерозом и хроническая ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии при физических и эмоциональных нагрузках» или «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с деформацией луковицы» и т.п. Иногда они определяют свой недуг одним словом «сердечная», «нервная», «склеротическая», «астматическая» болезнь или просто «общее заболевание», «истощение нервной системы». В своих жалобах эти больные развертывают законченную концепцию болезни, в которой логически правильно укладываются «причины», «механизмы», «исходы» заболевания, о котором у них сложилось собственное представление. Ими же предлагаются и способы лечения болезни (иногда они просто навязываются врачу). Больные, как правило, редко выслушивают врача, часто перебивают его объяснения, порой упорно не соглашаются с его мнением, навязывают свое представление о болезни. Они редко жалуются на собственные боли. Страдают они не от того, что болеют тем или иным заболеванием (порой протекающим в тяжелой форме), а от того, что их «не понимают», «врач не учитывает их мнение в отношении болезни и способов лечения». Они могут подолгу и упорно спорить с врачом, и эту дискуссию не может прервать ни приступ стенокардических болей (при ИБС), ни приступ удушья (при бронхиальной астме). Не случайно такие больные часто недовольны врачами и лечением и склонны менять то и другое. Четко определяя симптомы своей болезни, эти больные формально правильно связывают их в концепцию заболевания. При этом никогда не обнаруживают ни истинного резонерства, ни паралогизмов. 

Жалобы оценочно-эстетизирующего типа выявляют склонность больных к оценочным и эстетическим суждениям и различного рода интерпретациям своих переживаний (часто в таких смысловых контекстах, как «жизнь и смерть», «вина и наказание», «добро и зло», «красота и уродство», «великое и ничтожное», «надежда и отчаяние», «бог», «судьба», «счастье и горе» и т. д.). Эти всегда сугубо индивидуализированные оценки своего состояния хорошо вписываются в один из указанных контекстов и обнаруживают направленность мышления больного к какой-то «высшей» и «последней по степени значимости» (чем болезнь) ценности. В такого рода жалобах всегда отражается попытка осмысления своего болезненного состояния и самого себя как больного человека с точки зрения общечеловеческих «норм» (прежде всего этических и эстетических, но также правовых и религиозных). Пациенты, объединенные в эту группу, редко жалуются на «боль» или какое-то неприятное ощущение или плохое самочувствие, так всему этому не придаются большого значения. Они не склонны к аффективным разрядам и не обременены грузом негативных эмоций. Они не «копаются в причинах болезни, предоставляя это врачам». Не ищут объяснения своему состоянию с точки зрения причинно-следственных отношений и не читают медицинскую литературу. Они и себя не называют «больными» (как бы объективно тяжело ни было их состояние). Они скорее всего «несчастные», «калеки», «дефективные», «неполноценные», «горемыки», «изгои от недуга» и т. д. Заболевание свое они расценивают как «случай» или «судьбу», «несправедливость», «наказание», «искупление», «нарушение всеобщей гармонии», «безобразие» и т. п. Болезнь для них не иначе как «итог жизни», «символ чего-то сокровенного», «событие, когда переоцениваются ценности», «неотъемлемая часть биографии» и т. п. К ним вполне приложимы слова В. Брюсова: «Но есть упоенье в позоре и есть в униженьи восторг!». Ибо страдая, они демонстративно и упоенно «наслаждаются своим недугом», считают болезнь и «позором», и «униженьем», и «наградой». В своих переживаниях они «ищут смысл», стараются понять их «символическое, а не обыденное значение». Пытаются таким образом «оправдать» болезнь, даже если она «закончится смертью или инвалидностью». В своих высказываниях, стараясь точнее и полнее передать свои «муки», они нередко прибегают к афоризмам и притчам. Но как бы ни образны, ни отвлеченны, ни эстетизированы были эти жалобы, в них всегда проступают ипохондричность, тревога по поводу своего состояния, болезненная, утрированная озабоченность своим состоянием и чрезмерная эгоцентричность. 

Таким образом, описанные 4 типа жалоб соматически больных имеют одну общую весьма характерную особенность — они выступают на переднем плане клинической картины невротических и неврозоподобных расстройств. Их актуальность и острота находятся в прямой зависимости от выраженности психопатологических расстройств. Они в одинаковой степени встречаются при различных названных выше синдромах (астенодепрессивном, тревожно-фобическом и др.). Установлено, что эти жалобы непосредственно не отражают истинного состояния больного, но в то же время они раскрывают внутреннюю картину заболевания, ибо позволяют проникнуть в мир переживаний больного, выявить тип его отношения к себе, своему состоянию и окружающему. По мере купирования психопатологических расстройств (даже при сохранений остроты соматической патологии) эти жалобы уходят на второй план и постепенно начинают исчезать. Можно проследить определенную связь этих жалоб с общим состоянием организма, так как при компенсации они изменяют свой характер и больные их высказывают в меньшей степени. Выступая на переднем плане клинической картины заболевания, жалобы маскируют проявление истинного болезненного расстройства, отвлекая внимание пациента от основного страдания. Отсюда нередко эти субъективно значимые переживания больного являются причиной диагностических ошибок и мешают врачу наметить правильную тактику проведения всего комплекса лечебных мероприятий. 

Знание подлинной сути этих высказываний больного дает возможность врачу правильно ориентироваться во внутреннем мире пациента, подобрать деонтологически верный и психотерапевтически эффективный подход к нему. 

1. Шевалев Е. А. — Сов. психоневрол., 1936, № 4, с. 19—34. 

2. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. 3-е изд. М., 1944. 

3. Краснушкин Е. К. — В кн.: Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. 3-й. Труды. М., 1950, с. 248—254. 

4. Рохлин Л. Л. — В кн.: Роль психического фактора в происхождении, течении и лечением соматических болезней. М., 1972, с. 120—130. 

5. Николаева В. В. — В кн.: Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. Л., 1976, с. 98—99. 

6. Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. Л., 1980. 

7. Замотаев И. П., Рожнов В. Е., Султанова А. — Тер. арх., 1983, № 3, с. 34—37. 

8. Личко А. Е. — Ж. невропатол. и психиатр., 1977, № 12, с. 1833—1838. 

Поступила 26.06.84