Клинические особенности невротических и неврозоподобных состояний (1989г)

«Актуальные проблемы пограничной психиатрии», тезисы докладов всесоюзной конференции. Москва – Витебск. 1989 год.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И НЕВРОЗОПОДОБНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМИ КРИЗАМИ

Е. В. Черносвитов

(Москва)

Взаимосвязь психического и соматического факторов в патогенезе, проявлении в течении острого инфаркта миокарда и гипертонических кризов при гипертонической болезни, хотя и описаны в ряде работ (Чазов Е. И., 1973, 1974; Руда М. Я., Зыско А. П., 1977; Косенко 3. В., Парамонова Э. Г., 1977; Ушаков Г. К., 1978 и др.), однако этот вопрос не перестает привлекать пристальное внимание психиатров, терапевтов и кардиологов.

Исследования по изучению особенностей психопатологических нарушений, возникающих при вышеуказанных состояниях, немногочисленны и не в полной мере освещают некоторые аспекты проблемы. В течение 10 лет в условиях стационара нами были обследованы 326 больных с первичным острым инфарктом миокарда и 132 больных гипертонической болезнью, протекавшей с кризами, из них мужчин было 272, женщин — 186. Возраст больных был от 50 до 65 лет. Длительность проявления выраженных клинических данных ишемической болезни сердца и гипертензии была от 1 года до 5 лет у 41 больного, от 5 до 10 лет — у 152, от 10 до 15 лет — у 209, свыше 15 лет — у 56 больных. Все больные работали. Работа каждого была связана с длительными эмоциональными перегрузками, нередко со стрессовыми ситуациями, которые воспринимались больными как «привычные».

В группе больных инфарктом миокарда мы выбрали для анализа переднюю локализацию острого инфаркта миокарда по трем основным причинам: 1) как наиболее часто встречающуюся (на основании наших данных); 2) не сопровождающуюся грубыми нарушениями сердечно-сосудистой деятельности; 3) весьма характерную для возникновения невротических и неврозоподобных состояний.

Острый период у всех больных длился от недели до 10 дней и сопровождался болевым синдромом в той или иной степени выраженности.

В группе больных гипертонической болезнью у всех отмечались различные церебральные гипертонические кризы: с тошнотой и рвотой, с кратковременным расстройством сознания, с динамическими нарушениями кровообращения.

Психическое состояние больных изучалось в динамике.

В обеих группах больных трудно было дифференцировать, какие нарушения следует относить к невротическим, а какие к неврозоподобным состояниям, так как в каждом случае имели место как невротическая реакция на факт заболевания, так и соматогении на болевые ощущения и нарушения общего соматического состояния.

Клинически в обеих группах больных выявлялись следующие психопатологические синдромы: 1) астенодепрессивный — 30%; 2) тревожно-фобический — 25%; 3) тревожно-ипохондрический — 20%; 4) истеро-ипохондрический — 15%; 5) обсесеивно-фобический — 10%. При изучаемых соматогениях эмоциональные реакции были нередко витально окрашены с выраженной тенденцией к субдепрессии. При кардиогениях в переживаниях, как правило, присутствовали явления особой предсердечной боли, хорошо субъективно отличаемой от истинных стенокардических болевых расстройств (у 35%). Кроме того, отмечались гипотимные, субдепрессивные и «смешанные» состояния (по типу фазного состояния у личности с преморбидным меланхолическим складом) (у 40%). У этих больных нередко имели место элементы психопатоподобного поведения с дисфорическими или истероидными компонентами. При анализе установлено, что при остром инфаркте миокарда наиболее часто психические нарушения аффективного характера выявляются у пациентов с циклотимическим радикалом в структуре личности. На втором месте по частоте проявлений оказываются собственно соматогении и далее защитно-личностные психогении как переживания надвигающейся угрозы возможной инвалидизации от тяжелого сердечно-сосудистого заболевания.

У больных гипертонической болезнью выраженность психопатологических нарушений коррелировала с частотой и выраженностью обострений соматического страдания и тревожных ожиданий очередного гипертонического криза. При очередном подъеме артериального давления больные обычно испытывали своеобразный физический дискомфорт, тревожно-угнетенное настроение, повышенную раздражительность и слабость. Нередко на фоне гипертонического криза появлялся витальный страх смерти, отмечались преходящие нарушения памяти. При устойчивой нормализации артериального давления психопатологические расстройства отчетливо уменьшались, хотя и не исчезали полностью.

У больных обеих групп с выраженными невротическими и неврозоподобными состояниями психопатоподобное поведение проявлялось в виде негативного отношения к лечению, анозогнозии, в жалобах на «плохое отношение» к ним медицинского персонала, «неправильное лечение» и т. п. Больные с анозогнозией нарушали режим, не выполняли рекомендаций врача, бывали грубыми с медицинским персоналом, иногда требовали немедленной выписки «под расписку». В таких случаях попытки удержать больного в отделении и убедить его в необходимости лечения расценивались пациентом и его родственниками как «насилие над личностью».

Лечение невротических и неврозоподобных состояний у пациентов обеих групп нами проводилось с учетом этиопатогенетических и клинических особенностей психосоматических нарушений. Так, при доминирующих невротических явлениях наибольший эффект достигался при целенаправленном психотерапевтическом воздействии. Назначение психотропных препаратов в таких случаях не давало желаемого эффекта. При доминировании неврозоподобных нарушений хороший эффект достигался при назначении эглонила (до 300—400 мг/сут.), френолона (до 10 мг/сут.), сонапакса (30—50 мг/сут.), а также антидепрессантов — амитриптилина (до 50 мг/сут.). Бензодиазепины оказывались менее эффективными. При субдепрессивных состояниях хороший эффект наблюдался при назначении амитриптилина, пиразидола, азафена.

Особую роль во всех случаях играет психотерапевтическая коррекция поведения не только больного, но и его родственников. Её необходимо проводить при строгом соблюдении этико-деонтологических принципов, требующих индивидуально-личностного подхода к больному.

Следует отметить, что дифференциальная диагностика психогенных и соматогенных психических нарушений при остром инфаркте миокарда и при гипертонической болезни, протекающей с кризами, представляет определенные трудности для врачей-интернистов, в связи с этим при разработке терапевтических мероприятий и адекватной терапии этих состояний активное участие должны принимать психиатр, психотерапевт.