1. INTRODUCCIÓN

2. ACEITE DE SILICONA.

• 2.1. INDICACIONES DE EMPLEO DE ACEITE DE SILICONA
• 2.2. TIPOS DE ACEITE DE SILICONA

3. INDICACIONES DE LA CIRUGÍA DE CATARATA

4. TÉCNICA QUIRÚRGICA

• 4.1. FACOEMULSIFICACION EN PACIENTES CON AS, SIN SU EXTRACCION
• 4.2. FACOVITRECTOMIA

La cirugía de catarata en un paciente al que ya se ha realizado una vitrectomía y tiene un taponamiento con aceite de silicona (AS), presenta unas connotaciones especiales y requiere unas maniobras específicas para disminuir al máximo la incidencia de complicaciones. El AS es necesario usarlo en ocasiones en cirugía vitreorretiniana, y produce una textura especial en la cápsula, mayor rigidez, y puede pasar a cámara anterior en la facoemulsificación por mayor frecuencia de roturas capsulares o por la zónula. Es frecuente el paso de AS a cámara anterior por pequeñas diálisis zonulares o por la propia emulsificación del aceite en microburbujas, incluso antes de la cirugía. (Figura 1).

Afrontar una cirugía de catarata en un paciente con AS no es frecuente. Como ejemplo en el Hospital La Arruzafa, hemos intervenido de desprendimiento de retina (DR) mediante vitrectomía vía pars plana (VPP), durante 2016, 154 casos. A 22 de ellos se les ha dejado un taponamiento con AS (14.28%), y de esos, sólo 4 erán fáquicos (2.59%).

¿Es posible extraer el aceite en la cirugía de catarata porque ya no necesitamos mantener el taponamiento, o se debe dejar todavía porque así lo requiere su situación retiniana?. Es la pregunta clave para la indicación quirúrgica.

Los diferentes taponadores en la cirugía de vítreo-retina se utilizan en general cuando se desea conseguir un aumento de cohesión entre la retina y las capas más posteriores de una forma más o menos duradera. Se utiliza por tanto en casos de DR de diferentes tipos, cirugías con elevado riesgo de DR, como son los estados proliferativos (retinopatía diabética, resecciones de lesiones retinianas/coroideas de diferente tipología) y en cirugía macular cuando se pretende aumentar la adhesión de las capas anteriores de la retina con las posteriores de la misma (foveosquisis) o cuando se pretende mantenerla aislada del fluido durante un periodo de tiempo (cirugía de agujero macular o foseta colobomatosa). (Figura 2.)

Existen diferentes taponamientos que de forma general podemos esquematizar en tres: aire (absorbible/duración días), gases (absorbibles/duración semanas) y aceites (no reabsorbibles y por lo tanto la duración depende de las necesidades, aunque en la mayoría de los casos se prefiere su extracción pasado un periodo de tiempo determinado).

Como hemos dicho, el grupo de aceites de silicona es el que nos permite un taponamiento más duradero por ser no reabsorbible y con ello, es de suponer, que es el que mayor número de complicaciones puede desarrollar. Por ello debemos de tenerlas en cuenta a la hora de indicar un taponamiento como éste. (Figura 3.)

Las indicaciones actuales de su utilización serían de forma general:

Cirugía de mal pronóstico/complejidad desde el inicio:

• DR con rigidez retiniana intrínseca
• Proliferaciones vitreoretinianas severas
• Retinopatía diabética proliferativa
• Necesidad de amplias retinectomías
• Fracaso de otro tipo de taponamientos
• Algunos casos de cirugía de agujero macular

Cirugías con necesidad de taponamiento en las que la posición postoperatoria sería complicada por mala colaboración/estado general:

• Edad avanzada
• Patología de base que impida posicionamiento (pacientes con limitaciones, ingresados…)
• Cirugía pediátrica
• Déficit cognitivos

Las indicaciones relativas serían por ejemplo:

• Hemorragias vítreas de repetición en los que la transparencia del aceite nos permite visualización
• Ojos únicos
• Necesidad de cirugía bilateral con taponamiento largo para permitir que al menos uno de los ojos mantenga funcionalidad

Las diferencias entre los tipos de aceite de silicona atienden a sus diferentes propiedades específicas y que son básicamente: gravedad específica, tensión interfacial y la viscosidad. La primera propiedad hace referencia a su flotabilidad o no sobre humor acuoso dado que las sustancias en las que este índice es inferior a 1.0 flotan sobre el agua. La segunda explica el efecto que ocurre cuando dos sustancias no miscibles interaccionan siendo capaces de mantenerse como única burbuja, de forma que a mayor tensión mayor estabilidad como única burbuja; así el gas tiene mayor tensión que el perfluorocarbono líquido y que el aceite y por lo tanto todos los aceites tienden a mantenerse en menor medida como única burbuja. Y en último lugar la viscosidad hace referencia a la dificultad de emulsificación o dispersión de una sustancia y por ello la tendencia es cada vez al uso de altas viscosidades.

Con todo ello los aceites de silicona tienden a clasificarse en cuanto a viscosidad y como unidad de medida el centistok (Cs), usándose generalmente en un rango de viscosidad entre 1000 a 5000 Cs. Actualmente se están desarrollando aceites de incluso mayor viscosidad dado que la emulsificación disminuye y con ella las complicaciones que genera.

Existe otra categoría de aceites de silicona que son los denominados “aceites pesados” y que no son más que diferentes combinaciones entre aceites de silicona y perfluorocarbonos con lo que se consigue que la gravedad específica aumente y por lo tanto se reduzca la flotabilidad del mismo sobre el agua (1).

Una de las desventajas del AS es que es cataratógeno. El desarrollo de cataratas es más rápido en pacientes vitrectomizados con taponamiento con AS vs gas. Jeewan y cols., comparan 48 casos de taponamiento con AS frente a 41 con gas. Son más comunes las placas capsulares (Figura 4), la opacificación capsular posterior, las vacuolas (Figura 5 ) y las alteraciones en la pupila en las primeras (2).

Diversos estudios histológicos demuestran apoptosis en las células epiteliales del cristalino provocadas por el AS, lo que provoca la catarata secundaria (3,4,5).

Los taponamientos con AS habitualmente son temporales y es preferible esperar a su extracción para realizar la cirugía de catarata, procediendo a una cirugía combinada, esto es, facovitrectomía. La indicación sería facoemulsificación con vitrectomía (VPP), con extracción previa del AS, revisión del estado retiniano e implante de lente intraocular. El cálculo de la potencia de la lente en estos casos requiere una valoración especial y se trata en el capítulo 10.01 de este libro.

En el supuesto de un caso que no debamos extraer el AS, la catarata sea madura, no pudiendo definir el estado del fondo y se pronostique mejoría visual, se puede plantear facoemulsificación sin VPP. Si la catarata no es madura, el fondo es definible y no debemos retirar el taponamiento aún, es razonable esperar. Y si el AS se debe ya extraer y hay catarata, debemos hacer facovitrectomía. (tabla 36.1).

Krepler y cols no encuentras diferencias significativas en las complicaciones entre realizar cirugía de catarata simple o asociada a VPP, comparando 35 casos en cada procedimiento (6).

La cirugía de catarata en pacientes vitrectomizados tiene unas connotaciones especiales por la ausencia de vítreo, mayor tendencia a hipotonía, síndrome de retropulsión iridocristaliniana, mala midriasis, etc., y eso implica más riesgos y posibilidad de complicaciones. De manera que en estos pacientes mantenemos un protocolo especial para minimizar las complicaciones.

Para mantener estabilidad en la cámara anterior aconsejamos el uso de viscoelásticos de alta densidad. La adrenalina en el suero de infusión favorece el mantenimiento de la midriasis. Mantener presiones de infusión bajas durante la cirugía nos ayudará a evitar retropulsiones y posibles daños zonulares además de permitirnos mayor control sobre la cápsula posterior que en pacientes vitrectomizados puede presentar daños previos. Y en cuanto al tipo de lente intraocular (LIO), el uso de LIO de tres piezas de forma habitual nos aporta mayor estabilidad, disminuyendo desplazamientos y posibles contracciones, etc., por la mayor debilidad zonular que presentan los pacientes vitrectomizados (Tabla 2).

Estas pautas son más aconsejables si cabe en pacientes en los que no vamos a extraer el aceite de silicona, debido a la presión que dicho aceite ejerce sobre la cápsula posterior y la posibilidad de paso de aceite a cámara anterior.

En estos casos de cirugía de catarata sin extracción del aceite, el procedimiento se puede realizar bajo anestesia tópica, aunque por mayor riesgo de complicaciones la anestesia local (peri o retrobulbar) facilita las maniobras si apareciesen complicaciones. Jonas et al, publica 37 casos en 2005 de facoemulsificaciones con extracción de AS vía transpupilar, bajo anestesia tópica (7).

Cuando la decisión quirúrgica es la de extraer el aceite con la cirugía de catarata somos partidarios de la vía pars plana para hacerlo con mayor precisión y seguridad. (Figura 6)

Es preferible revisar bien el estado retiniano, valorar la existencia de membranas epirretinianas (muy frecuentes en taponamientos con AS), endofotocoagular si es necesario y no dejar restos de AS. Varios autores proponen la vía transpupilar con capsulotomías posteriores planificadas para extracción del AS, incluso con anestesia tópica (7). Jonas compara 28 casos de transpupilar frente a 22 de VPP, con 4 recidivas de DR en cada grupo (8). Assi en una muestra de 74 casos de extracción transpupilar tiene un 20% de recidivas de DR (9). Proponemos la facoemulsificación asociada a VPP como la técnica a seguir para asegurar la aplicación retiniana, evitar recidivas, y no dejar restos. (Figura 7.)

Si la catarata no impide la visualización del fondo realizamos primero la extracción completa del AS antes de la facoemulsificación, explorando minuciosamente la retina antes y después de hacerla. Si la catarata impide ver el fondo entonces iniciamos su cirugía, sin aspirar el AS a ciegas, dejando esta maniobra para un segundo paso.