Agnus Dei
1635 - 1640. Óleo sobre lienzo, 37,3 x 62 cm.
ZURBARÁN, FRANCISCO DE
Fuente de Cantos, Badajoz, 1598 - Madrid, 1664
10.12. Trucos de cirujanos de polo posterior para cirujanos de catarata
Fernando González del Valle y Miguel Ruiz Miguel
La cirugía es una de nuestras principales herramientas terapéuticas. La actividad quirúrgica es muy exigente con el especialista de Oftalmología, que tiene que renovarse continuamente en técnicas, habilidades y aparataje auxiliar. Si la Medicina en general tiene relación con el arte es porque la práctica médica no puede reducirse simplemente a un algoritmo matemático, la Cirugía en particular además da salida a las habilidades a veces verdaderamente artísticas, que podemos apreciar al contemplar algún video quirúrgico de muchos colegas.
La cirugía de la catarata es y debe seguir siendo el eje sobre el que gire el grueso de la actividad quirúrgica del oculista. La subespecialización ha contribuido en las últimas décadas al impresionante desarrollo de la Oftalmología. En ocasiones esta subespecialización ha sido mal entendida haciendo compartimentos completamente estancos entre los diferentes especialistas. Creemos que nunca hay que renunciar, seamos o no cirujanos de segmento posterior, a la cirugía del cristalino. Es más, a lo largo de nuestra subespecialización en retina hemos descubierto que ciertos problemas de la cirugía del cristalino tienen una muy buena solución con un enfoque “vítreo-retiniano”.
La Cirugía intenta modificar una realidad palpitante y viva, por eso la capacidad de dar respuesta a complicaciones o situaciones con las que no contábamos al empezar nuestras operaciones, será una medida de la capacidad de iniciativa y de improvisación del cirujano ocular.
No pretendemos convertirnos/ros en MacGyver* pero creemos que las propuestas que conocemos gracias a nuestra relación con la cirugía vítreoretiniana y que pueden aplicarse para salir del paso en cirugías complejas o en complicaciones quirúrgicas de segmento anterior, pueden ser de ayuda en determinados casos. A continuación os mostramos algunas ideas quirúrgicas que os proponemos desde nuestra experiencia en la cirugía vítreo-retiniana.
*Apunte para los más jóvenes o para los que lean esta monografía dentro de muchos años: serie norteamericana de los años 80, en la que MacGyver, el protagonista sabía salir de la situación más complicada apelando solo a su genio, a su capacidad de improvisación y a sus grandes conocimientos técnicos. El protagonista sabía usar los elementos más simples y más variados que tenía a su disposición en esos momentos para desactivar una bomba, abrir una puerta, arreglar un coche, etc.
1 Utilización de tijera y pinzas de vitrectomía desechables para ampliación de una capsulorrexis (Figura 1)
Todo el instrumental que ha sido diseñado para la cirugía vítreo-retiniana puede ser usado con mucho provecho en la cirugía del cristalino.
En esta ocasión utilizamos una pinza para pelado de membrana limitante interna y una tijera desechable del calibre 23G para ampliar la capsulorrexis en un paciente de dos años y ectopia lentis (ver capítulo 10 06 y capítulo 10 10). Una capsulorrexis anterior pequeña en un adulto en un síndrome pseudoexfoliativo puede contribuir a la luxación posterior del complejo saco-lente intraocular (ver capítulo 09 03). En un niño los restos capsulares anteriores se fibrosarán y opacificarán en un corto período de tiempo.
Figura 1 Para ampliar la capsulorrexis anterior, primero usamos una tijera de 23G que entra por una paracentesis tallada ad hoc para buscar la mejor dirección del corte posible. En este caso la parte cóncava de las ramas de la tijera se dirige al remanente de cápsula anterior que queremos ampliar. Después una pinza de 23G (en este caso de pelado de membrana limitante interna) amplia la capsulorrexis entrando por otra paracentesis de servicio, la que más facilite la maniobra.
2 Pinzas de MLI para realizar capsulorrexis en situaciones comprometidas
Estos mismos instrumentos los podemos usar ante una complicación quirúrgica, para realizar desde un principio la capsulorrexis anterior en las cataratas pediátricas (ver capítulo 10 10) y la capsulorrexis posterior. Solemos utilizar las pinzas de pelado de MLI desechables, que son las que aparecen en la mayoría de las imágenes.
3 Utilización del vitrectomo como pinza (Figura 2)
Usando la función de aspiración podemos manipular tejidos capsulares, incluso podríamos realizar el rasgado de la cápsula posterior y culminar con éxito una capsulorrexis posterior desde una cánula de vitrectomía en pars plana. Aunque ya hemos explicado en el capítulo 10 10, que una capsulorrexis posterior usando el vitrectomo en posición de corte no deja puntos de fuga y podemos incluso luxar la óptica de la lente a su través, usar el vitrectomo sin corte podría ayudarnos en situaciones comprometidas para manipular restos capsulares anteriores cuando estemos haciendo vitrectomía anterior también.
Figura 40.2 El vitrectomo en posición de aspiración puede aspirar la cápsula posterior, en este caso en un ojo vitrectomizado y utilizando instrumentación de 25G. Si creamos una zona de ruptura previa, con un cistitomo o con una aguja, podremos realizar una capsulorrexis usando el vitrectomo en posición de aspiración a modo de pinza.
4 Pelado de cápsula posterior o anterior de restos fibróticos (Figura 3)
Debido a la gran capacidad de agarre y a la enorme precisión de las pinzas vítreorretinianas, estas pueden ser un buen instrumento para pelar capas de fibrosis, respetando la integridad de la cápsula posterior o de la anterior en el caso de una lensectomía pars plana.
Figura 40.3 En la fila superior se pela un resto fibrótico en una catarata de un ojo vitrectomizado. Se comienza delaminando la fibrosis con una aguja de 30G, evitando la rotura de la cápsula posterior. Con una pinza adiamantada de vítreo-retina se tracciona a un lado y a otro hasta soltar la capa fibrótica. En la fila inferior presentamos el caso de una joven con lensectomía vía pars plana respetando la cápsula anterior en una cirugía previa de vítreo-retinopatía proliferativa. Para evitar extraer dicha cápsula y que sirviera para un implante secundario se practica un ojal en la capa fibrótica por el que se introduce viscoelástico y se disecciona del plano de la cápsula anterior. En este caso una pinza desechable para el pelado de la membrana limitante interna es una buena ayuda para despegar toda la capa de fibrosis sin dañar la cápsula anterior.
5 Uso de pinzas de retina para disminuir el tamaño pupilar en una midriasis media paralítica. (Figura 4)
Como nos enseñó Borja Corcóstegui, traccionando del estroma iridiano podemos reducir el tamaño de la pupila usando este tipo de pinzas. Lógicamente la tracción debe estar medida, evitando la desinserción de la raíz del iris.
Figura 4. Subluxación postraumática con catarata blanca en un paciente adulto. Después de la cirugía podemos usar una pinza desechable y traccionar de la zona iridiana al esfínter pupilar. La presa se debe realizar en al menos 3 o 4 sitios distribuidos por toda la circunferencia pupilar. Se deben utilizar diferentes paracentesis y las dos manos para conseguir un resultado que nunca será, lógicamente, el previo al traumatismo. La presión deberá ser suficiente para movilizar el iris sin desinsertarlo.
6 Tijeras neumáticas para cortar restos fibróticos y calcáreos (Figura 5)
Cuanto más joven sea el paciente mayor será el problema cuando nos enfrentemos a restos fibróticos capsulares que son muy difíciles de eliminar porque a veces tienen una dureza extrema. Como hemos dicho en el capítulo 10.07 la filosofía será siempre reutilizar los restos capsulares para realizar un implante secundario en situación de afaquia postraumática o postquirúrgica. Las tijeras neumáticas, (Glez del Valle et al. Catarata secundaria de primera. 25 Congreso SECOIR. Cádiz, 2010) disponibles tradicionalmente en calibre 20G para conectarse al vitrectomo, podrían ser la única solución y buenas aliadas para el cirujano de polo anterior. En su defecto también podemos usar unas tijeras de Vannas, ampliando la incisión principal, como mostramos en la imagen.
Figura 40.5 En este caso, traumatismo antiguo en un paciente joven que en su día se resolvió dejando el ojo en afaquia, utilizamos una tijera neumática para fragmentar la cápsula anterior. Una vez fragmentada la fibrosis esta es accesible al corte con el vitrectomo, eliminando los restos capsulares hasta el tamaño pupilar efectivo. Podemos finalmente implantar una lente en sulcus, luxando su óptica detrás de estos restos fibrosados.
7 Capsulotomía posterior con vitrectomo (Figura 40.6)
En ocasiones es la mejor opción ante opacidades capsulares tremendamente intensas, para evitar dañar la lente con disparos de láser YAG, algo muy difícil de evitar en estas situaciones y para dejar el ojo limpio de restos cristalinianos flotantes.
Figura 6. Capsulotomía posterior con vitrectomo. Intentar una capsulotomía YAG en situaciones semejantes precisa una altísima energía del láser y asumir que muchos impactos acabaran en la lente intraocular.
8 Uso del vitrectomo en posición de aspiración para eliminar masas (Figura 7)
Se introduce por una paracentesis que creamos ad hoc para enfrentarnos a esas masas rebeldes que suelen estar subincisionales. Muy eficaz en circunstancias difíciles, en cataratas complejas y en cataratas que se complican.
Figura 7. Aspiración de masas subincisionales usando el vitrectomo sin corte, solo con aspiración. Para que sea efectiva la aspiración debe de haber una infusión activa (que puede estar en pars plana o en otra paracentesis en cámara anterior)
9. Utilización de cánulas microincisionales para resolver un síndrome de misdirection. (Figura 8)
La misdirection que tratamos en el capítulo del glaucoma maligno (ver capítulo 09 08) puede solucionarse en ocasiones colocando una cánula de vitrectomía en pars plana y permitiendo la salida del suero y acuoso retenido.
Figura 9 Hernias iridianas por la incisión principal y por la paracentesis en un caso típico de misdirection. Al cuadro le acompañan hipertensión ocular hiperaguda, dolor e imposibilidad de continuar con la cirugía. De izquierda a derecha y de arriba abajo mostramos como se mide a 3,5 mm del limbo, la colocación de una cánula de 23G de retina insertada en su trócar, anestesiando la zona previamente (hemosteta embedida en anestésico, inyección subconjuntival o ambas). Salida de líquido por la cánula y bajada de la presión intraocular, que nos permite reducir las hernias iridianas y continuar la cirugía. La cánula se puede retirar al final de la cirugía.
10 Eliminación de masas calcificadas en catarata secundaria con vitrectomo e infusión. (Figura 9)
En ocasiones la catarata secundaria induce la aparición de masas difíciles de eliminar. En ocasiones hay que extraerlas de forma extracapsular como si nos enfrentaramos a una nueva catarata. Determinadas calcificaciones que pueden aparecer en cirugías de pacientes jóvenes o en cirugías complejas de melanoma ocular (ver capítulo 07 02) se pueden extraer a dos manos con vitrectomo e infusión (Glez. del Valle F et al. Historia quirúrgica de un melanoma ocular. 23 congreso SECOIR. Madrid, mayo 2008), de la misma forma que Javier Ferro Montiu propuso la vitrectomía anterior a dos manos.
Figura 9 Masas calcificadas después de cinco años de cirugía de un melanoma de cuerpo ciliar. El paciente se operó para tratar un edema macular resistente al tratamiento médico y en la misma cirugía se eliminaron las masas calcáreas. Dichas masas se viscodisecaron previamente para conservar la integridad del saco capsular. La infusión sirve para dar de comer al vitrectomo y ayudar a desmenuzar las masas, triturándolas entre los dos instrumentos. En este caso la vitrectomía era de 25G.
11 Bridectomía con tijeras desechables (Figura 10)
Las tijeras desechables pueden cortar una brida vítrea con facilidad. Pueden ser un buen aliado del oculista en casos especiales en los que el láser YAG no tenga la potencia suficiente o la brida tenga una entidad importante.
Figura 10. Bridectomía entrando desde la incisión principal y desde una paracentesis. En este casos la tijera desechable era del calibre 25G.
12 Colocación de trócares en pars plana en previsión de posibles complicaciones
Antes de la cirugía de una catarata previsiblemente compleja, como puede ser especialmente la catarata subluxada, la hipermadura, la pupila estrecha, el síndrome de pseudoexfoliación avanzado, y cualquier otra situación que pueda ser susceptible de una rotura capsular o de una luxación de restos cristalinianos a cámara vítrea, puede ser de gran utilidad la colocación previa de 1 o los 3 trócares valvulados emplazados a 3.5 mm de limbo.
Pueden ser de gran utilidad en caso de tener que emplear la vía pars plana para reflotar restos nucleares (capítulo 09.01), realizar una vitrectomía anterior desde pars plana (capítulo 10.02), solucionar un problema de mala dirección de acuoso (capítulo 09.08, truco 40.9), etc. Es realmente dificultoso plantearse esta colocación después de haber sufrido la complicación, y mucho más fácil, con el ojo presurizado, el haberlo realizado previamente.
13 Manejo de la anestesia subtenoniana de rescate
Esta maniobra enlaza con la anterior, y creemos que debe ser un recurso a dominar por todo cirujano oftalmólogo.
Tendrá mucha utilidad como anestesia de rescate cuando la cirugía se alarga y/o aparecen complicaciones, para procurar el máximo confort al paciente (y al cirujano) en estas situaciones.
Los pasos de la técnica son los siguientes:
- Elección del cuadrante temporal inferior y aplicación de anestesia con lidocaína 5% presurizando ligeramente con hemostetas en la zona
- Disección conjuntival y tenoniana accediendo al espacio subtenon con unas tijeras de Wescott. En el momento que accedemos a este espacio, la disección será roma (abriendo la tijera) y profundizando progresivamente en el espacio subtenoniano
- Cuando juzguemos una profundidad adecuada, introduciremos una jeringa de 5 ml con lidocaína 2% y una cánula subtenoniana, diseñada para tal fin.
- Introduciremos la cantidad de anestesia suficiente hasta que veamos como se distribuye por el espacio subconjuntival en la mayor parte de los cuadrantes
14 Empleo de las inyecciones intravítreas (ver cap. 4.1 fig. 4)
En capítulos anteriores de esta obra, como son los de los apartados de Catarata y DMAE, y Catarata y Retinopatía Diabética, se han descrito la conveniencia en muchas ocasiones de combinar los procedimientos de catarata con una inyección intravítrea de fármacos, como pueden ser los antiVEGF, sistemas de liberación de esteroides, etc. Todo cirujano de catarata debería dominar esta técnica y sus indicaciones. Someramente, los pasos serían:
- Elección del cuadrante a emplear, y medición a 3.5 mm de limbo con un compas
- Anestesia de contacto con hemosteta empapada de lidocaína 5% de la zona a inyectar
- Inyección del fármaco con aguja de 30G. La cantidad en general a inyectar en el caso de los antiVEGF suele ser 0.05 ml
- Es importante comprobar la visión del paciente, preguntándole si percibe la luz o unos dedos que le indiquemos, para descartar una excesiva presurización a nivel de la arteria central de la retina
15 Dominio de la exploración con oftamoscopia binocular
Puede que comentar esto sea de perogrullo, pero estamos asistiendo en las consultas de los servicios de Oftalmología en los últimos años al arrinconamiento de esta herramienta, debido a la proliferación de sistemas de biomicroscopía de fondo de ojo con lámpara de hendidura. Esto hace que las generaciones más jóvenes en ocasiones tengan dificultades y escasa soltura en el dominio de esta exploración. En un quirófano de cataratas, es muy conveniente tenerlo a mano para la exploración de fondo de ojo en algunas complicaciones, como los aumentos de presión súbitos que precisan descartar una hemorragia expulsiva, o distintos cambios de fulgor que apreciemos durante la cirugía, etc.
En otros casos, como niños o pacientes muy poco colaboradores, será una ocasión perfecta para realizar una exploración más minuciosa del fondo de ojo.
16 Uso del microscopio como oftalmoscopio (Figura 11)
La vitrectomía moderna con visualización panfunduscópica de la retina surge de la idea de interponer una lente de 28 dioptrías (la usada habitualmente para la exploración retiniana con el oftalmoscopio indirecto que comentamos antes) debajo de un microscopio de luz coaxial, introducido aquí por Alfredo Domínguez Collazo, para explorar el fondo de ojo. La técnica es sencilla, sólo hay que utilizar el cabezal del microscopio óptico como un casco; debemos de elevarlo para que el plano de enfoque se localice en la lupa. Se recomiendan de 4 a 6 aumentos. Es interesante conocer esta posibilidad para estudiar el polo posterior en determinados cirugías (exploración retiniana inmediata en cirugía de catarata si hay complicaciones o sospecha de patología posterior, estudio del latido de la arteria central en inyecciones intravítreas, colocación de cerclaje, etc) o para explorar con calidad a determinados tipos de pacientes (patología retiniana pediátrica) como nos enseñó José Manuel Abelairas Gómez.
Figura 11 Si queremos explorar el fondo de ojo en una complicación intraoperatoria, podemos interponer una lente de 28 dioptrías entre el ojo y el microscopio. Levantaremos el microscopio con la mano izquierda y sujetaremos la lente con la derecha. Es muy importante eliminar las burbujas de aire que puedan quedar en cámara anterior para que la visualización sea la mejor posible. Hay que jugar con pequeños movimientos de la mano que sujeta la lente para conseguir un buen enfoque. La imagen que obtenemos es invertida.
17 Técnicas de vitrectomía anterior desde pars plana
Este truco o técnica se ha tratado profusamente en el capítulo 10.02, centrado sobre todo en complicaciones con rotura de la cápsula posterior. Comentar únicamente que tiene también su lugar como procedimiento programado en la cirugía de la catarata pediátrica (capítulo 10.10), en técnicas de cirugía de cataratas asociadas a síndromes de uveítis (capítulo 05.02), situaciones donde puede ser importante eliminar opacidades o la cápsula posterior para procurar una buena transparencia del eje visual.
18 Pelado de membrana pupilar con instrumental de vítreo-retina (Figura 12)
Es una técnica bimanual en la que hay que despegar minuciosamente el tejido peripupilar sin dañar el esfínter iridiano.
Figura 12 Tijera y pinza de 23G. Los instrumentos se pueden intercambiar entre sí. Hay que ir recorriendo toda la pupila hasta conseguir un buen plano de clivaje. En ocasiones solo se puede ir cortando la fibrosis, otras veces podemos despegar el anillo peripupilar.
Maniobra de stretching con dos pinzas de vítreo-retina (Figura 13)
Se puede hacer esta maniobra con dos pinzas. La filosofía es la misma que cuando usamos dos rotadores, pero en este caso intentaremos tirar y traccionar solo del anillo fibrótico, evitando el esfínter pupilar. Hay que recordar que en iris fláccidos no estaría recomendado hacer esta maniobra.
Figura 13 Imágenes de strectching con dos pinzas desechables para pelado de membrana limitante interna. Se intenta mantener o recuperar parcialmente la funcionalidad iridiana.
20 Vitrectomo para cortar parte de una lente intraocular (Figura 14)
El vitrectomo puede cortar una lente intraocular. Saberlo puede ser de ayuda si queremos cortar un háptico de una lente de PMMA, por ejemplo como vemos en las imágenes.
Figura 14 El vitrectomo corta y elimina a la vez el háptico de una lente de PMMA, fuertemente unida a una sinequia vítreo-iridiana. En las imágenes inferiores se puede ver como el vitrectomo se come el háptico.
21 Utilización de pinzas de vítreo-retina como microporta y micropinza (Figura 15)
Los instrumentos de vítreo retina desechables podemos convertirlos en microportas y micropinzas. Si aplanamos con la punta de un portagujas la parte final de estos instrumentos aumentaran la superficie de agarre, para manipular el iris por ejemplo.
Figura 40.15 Describimos esta técnica (González del Valle, Fidalgo Broncano A, Domínguez Fernández MJ, Nuñez Sánchez A, Celis Sánchez J, Infantes Molina E, Infante León T, Zarco Tejada JM. Post-traumatic Anisocoria With Transparent Lens: A New Surgical Approach. American Academy of Ophthalmology Congress 2016, Chicago) para realizar una corerrafia intracameral con cristalino transparente después de una midriasis postraumática. De izquierda a derecha y de arriba abajo podemos ver la cirugía que comienza implantando una lente precortada para proteger el cristalino. Después se corta una aguja de poliéster de 11-0 para crear una miniaguja que se dobla con dos portas. Con uno de estos portas también se modifican las pinzas de membrana limitante interna, que se usaran para suturar los puntos de ruptura iridianos. El nudo se realiza con los dos instrumentos en cámara anterior, los cabos de cada punto se cortan y retiran. Finalmente se extrae la lente. Imagen final del preoperatorio y postoperatorio.
40.22 Viscoelástico de alta densidad para reducir una hernia vítrea (Figura 16)
A veces es mejor evitar encender el vitrectomo y evitar su uso, Cortar el vítreo no debe ser un fin en sí mismo. Si tenemos un problema y se nos rompe la cápsula posterior lo que tenemos que hacer desde un principio es intentar bloquear el paso del vítreo a través del desgarro o agujero capsular. Como dice el Sun Tzu (el arte de la guerra): “El supremo arte de la guerra es someter al enemigo sin luchar”
Figura 16 Si descubrimos en el transcurso de una facoemulsificación una rotura capsular, lo primero que debemos hacer es retirar el instrumento de ayuda (en este caso un chopper) e introducir por la misma paracentesis, sin extraer la pieza de mano, viscoelástico de alta densidad para evitar la hernia vítrea.
Reflexión final. Actitud mental ante las complicaciones de la cirugía de la catarata
Habida cuenta del refinamiento y resultados en las técnicas actuales de cirugía de la catarata, cuando nos ocurre una complicación en la misma, es común que nos enfrentemos con una actitud negativa, incluso a veces con un árbol de decisiones algo confuso, más preocupados con el hecho de haber sufrido la complicación y de los resultados a medio plazo, que de tener una actitud fría y racional para poder resolver el caso lo mejor posible. Esto se ve multiplicado cuando la complicación interesa al segmento posterior, máxime si no es nuestro terreno de juego habitual…empiezan a surgir pensamientos en nuestra cabeza de gravedad, “donde estará el cirujano de vítreo-retina” “ya le tengo que incordiar y pedir otro favor…”, etc.
Sin embargo, la mejoría técnica también se ha producido en la cirugía vitreorretiniana, con una mayor eficiencia de las máquinas, su fluídica, terminales de corte, frecuencia, iluminación, sistemas de trócares valvulados, visualización con campo amplio, etc. Asimismo, el nivel y la disponibilidad que han alcanzado los cirujanos de retina en nuestro país hacen plantearse en muchas ocasiones con optimismo la resolución de estas complicaciones.
Todo esto debe operar hacia un cambio de actitud algo más positiva en el cirujano de catarata cuando ocurre la complicación quirúrgica. Es ya bastante común incluso en muchos de nuestros hospitales poder contar con la disponibilidad del cirujano de retina y el personal necesario para ello en el mismo momento quirúrgico y que el susto pueda ser resuelto in situ. En muchos casos, por tanto, el árbol de decisiones se simplifica si va a entrar en breve el cirujano de retina y lo mejor será “no enredar demasiado”. En otros, con peor disponibilidad, deberemos realizar una vitrectomía anterior más minuciosa y decidir un posible emplazamiento de la lente intraocular. Hasta hace pocos años se desaconsejaba colocar la lente. Nosotros siempre hemos abogado por no dejar al paciente afáquico. Psicológicamente es mejor para el enfermo y para el propio cirujano y en general ahorra un paso en la cirugía vítreo-retiniana posterior. En este punto es importante el haber decidido en sesión clínica un consenso con los cirujanos vítreo-retinianos sobre sus preferencias, asumiendo los pros y los contras de cada paso a realizar.
Nota de los autores: Este capítulo carece de referencias bibliográficas, ya que ha sido redactado nutriéndose de observaciones y experiencias prácticas de los autores. Únicamente en el texto hemos remitido entre paréntesis a capítulos de esta misma obra donde la maniobra o el truco tiene una mayor extensión.