1 INTRODUCCIÓN:

2 INCIDENCIA

3 FACTORES DE RIESGO

• • • 3.1 Preoperatorios

    • 3.2 Intraoperatorios:

    • 3.3 Postoperatorios

4 PATOGENIA

5 CLÍNICA

6 TRATAMIENTO

• • • Pneumorretinopexia

    • Indentación Escleral

    • Vitrectomía

    • Vitrectomía con cerclaje escleral

7 PROFILAXIS

• • • Pre-quirúrgica

    • Intraquirúrgica

    • Postquirúrgica

9 PRONÓSTICO

HECHOS CONOCIDOS

DATOS A RECORDAR

BIBLIOGRAFÍA

A pesar de que la cirugía de catarata (CC) ha llegado a ser una técnica segura y gratificante gracias a la evolución de las técnicas quirúrgicas y al desarrollo de nuevas tecnologías, el desprendimiento de retina (DR) permanece como una de sus complicaciones más importantes. Muchos estudios han demostrado una relación causal entre la extracción del cristalino y el DR, así como el incremento del riesgo de desarrollar esta complicación durante los años postoperatorios. El riesgo de desarrollar un DR después de una CC se incrementa aún más si existió alguna complicación como ruptura de la cápsula posterior (RCP), vitreorragia o caída del núcleo a cámara posterior. El desarrollo en las técnicas de vitrectomía en la cirugía del DR ha mejorado las tasas de éxito anatómico, sin embargo los resultados funcionales muchas veces no son los esperados. El aumento de la popularidad de la CC, su práctica cada vez a edades más tempranas, y el incremento en la esperanza de vida son factores que incrementarán la incidencia del desprendimiento de retina pseudofáquico (DRP).

El DRP es raro, con una incidencia entre 0.16%-2.31% tras 7-10 años de seguimiento en la población general ^(1,2), pero está entre las causas más comunes de pérdida visual después de la CC. La incidencia del DRP depende de la técnica quirúrgica empleada:

Intracapsular: Debido a la pérdida de integridad de la cápsula posterior con esta técnica, disminuye la viscosidad del cuerpo vítreo. Se ha reportado una incidencia de DRP desde 1 a 8.1% con un rango de seguimiento entre una semana y 22 años. Los estudios que incluyen sólo a grandes miopes tienen incidencias superiores ⁽³⁾.

Extracapsular y facoemulsificación: La incidencia con ambas técnicas es similar e inferior a la de la cirugía intracapsular. Según diferentes estudios el rango estaría entre 0 y 7,5% con un rango de seguimiento entre 4 meses y 18 años ⁽³⁾. La incidencia de DRP en los pacientes operados de cataratas según Norregaard ⁽⁴⁾ es 7,5 veces mayor que en el grupo control en 6 años de seguimiento. Basado en el estudio anterior, Desai ⁽⁵⁾ estimó que la proporción de DR atribuibles a la CC durante el primer año era del 94%.

FLACS: La CC asistida por láser de femtosegundo (FLACS: femtosecond laser-assisted cataract surgery) es una de las técnicas más recientes añadidas al arsenal terapéutico para la extracción de catarata. Aún no se ha descrito la incidencia de DR, sin embargo se ha publicado una mayor incidencia de RCP ⁽⁶⁾.

• Sexo: en grandes series se ha descrito que el DR tras facoemulsificación es mayor en hombres que en mujeres. En un periodo de seguimiento de 6 años la incidencia acumulada de DRP era de 1.90% en el grupo de varones y de un 0.56% en el grupo de mujeres ⁽⁷⁾.

• Edad: en el estudio de Russell ⁽⁸⁾ los pacientes menores de 50 años tienen un riesgo mayor de padecer un DRP (5.17%), comparado con los pacientes de más de 70 años, (0.64%).

• Longitud axial: existe un mayor riesgo de DR en ojos miopes comparado con ojos emétropes. En el estudio realizado por Ripandelli ⁽⁹⁾ sobre 930 ojos operados de cataratas con miopías de entre -15 a -30 dioptrías, tomando como referencia el ojo adelfo no operado, encontraron en un seguimiento de 36 meses DRP en un 8% de los casos y de un 1,2% en los controles.

• Desprendimiento de vítreo posterior (DVP) previo a cirugía de catarata y degeneración retiniana periférica: En otro estudio retrospectivo de Ripandelli ⁽¹⁰⁾, los ojos con degeneraciones tipo lattice preoperatoria están más predispuestos a sufrir DVP después de la facoemulsificación 87,23% con respecto a aquellos que no la presentan 75,88% .

• Los pacientes que ya han padecido un DR previo en un ojo tienen mayor riesgo en el contralateral tras la CC.

• Ruptura de cápsula posterior: Ocurre en aproximadamente el 2% de CC. La RCP con vitreorragia durante la CC, incrementa el riesgo de DRP de 13 a16 veces, respecto a aquellos pacientes que no cursaron con esta complicación. La rotura de cápsula posterior sin pérdida vítrea por el contrario no incrementa el riesgo de desprendimiento ⁽¹¹⁾. En pacientes con DRP la cirugía del desprendimiento fue realizada de media a los 44 días después la cirugía de catarata con RCP y a los 6.3 meses en aquellos con cápsula íntegra ⁽¹²⁾.

• Experiencia del cirujano de catarata: Es un factor de riesgo independiente para la RCP, siendo también un factor de riesgo para el DRP, debido a que los cirujanos jóvenes cuentan con menos experiencia en resolver las complicaciones de una RCP con vitreorragia ⁽¹³⁾.

• Luxación de material cristaliniano: Puede ocurrir hasta en 1% de casos. La fibrosis vítrea secundaria a la inflamación causada por los fragmentos cristalinianos retenidos puede originar tracción sobre la base del vítreo causando desgarros retinianos que pueden evolucionar a DR. Puede existir un DR en el 5-13% de pacientes con retención de restos cristalinianos luxados ⁽¹⁴⁾.

• Capsulotomía posterior: .La pérdida de la integridad de la cápsula posterior puede producir cambios químicos en el gel vítreo. Asimismo la ruptura de la hialoides anterior puede originar tracciones en la ora serrata y formación de desgarros. Aunque algunos estudios han reportado un incremento, otros no. Ha sido asociada a edad joven, grandes miopes sin implantación de lente intraocular y sexo masculino. En uno de los estudios más numerosos, el de Tuft ⁽¹⁵⁾, no encontró que la capsulotomía pudiera aumentar el riesgo de DR

La CC induce cambios estructurales y moleculares en el vítreo debido a la pérdida del efecto de estabilización que genera el cristalino sobre el cuerpo vítreo.

En condiciones normales el DVP está precedido por un debilitamiento de las adhesiones entre el córtex vítreo y la membrana limitante interna, asociado a una disminución concomitante de la viscosidad vítrea.

La cirugía de catarata origina formas anómalas de DVP. Los cambios reológicos que tienen lugar en ausencia de una dehiscencia de las adhesiones entre la membrana limitante interna y el córtex vitreo conducen a una concentración de las fuerzas traccionales en dichas áreas que se exacerba con los movimientos oculares. El resultado de todo este proceso es la probable formación de desgarros retinianos, incrementando la posibilidad de un DR ⁽¹⁷⁾.

La historia natural del DVP posterior a cirugía de catarata con RCP no está muy clara, pero la ausencia del DVP en pacientes jóvenes antes de la cirugía de catarata explica porqué estos pacientes tienen un mayor riesgo de desprendimiento de retina tras la RCP ⁽¹⁶⁾.

Por otro lado, se ha descrito que durante una facoemulsificación sin complicaciones una importante cantidad de fluido pasa a través de la zónula de la cámara anterior a la cavidad vítrea. Este fluido podría causar una hidrodisección de la hialoides anterior y un desprendimiento del vítreo anterior. La hidratación del vítreo y los movimientos oculares conducen a cambios anatómicos y bioquímicos incluyendo la licuefacción del vítreo que podría ayudar a explicar el DVP asociado a desgarros y DR ^(18,19).

Los síntomas como fotopsias, miodesopsias, disminución de agudeza visual o pérdida del campo visual no difieren del desprendimiento de retina fáquico.

Se estima que el 50% de los DRP ocurren en el primer año postoperatorio. Son más extensos que en los fáquicos y la mácula suele estar afectada (Figura 1).

Existen dificultades en la visualización del fondo de ojo por la presencia de miosis, fibrosis de cápsulas anterior y posterior, remanentes de masas cristalinianas y aberraciones ópticas de la lente intraocular ⁽²⁰⁾. En los pacientes con DRP es menos frecuente encontrar hemovítreo, relacionado con la menor frecuencia de desgarros gigantes que en los fáquicos. Al igual que en los fáquicos la mayoría de los desgarros suelen ser superotemporales aunque son también frecuentes los inferonasales. En ocasiones puede ser muy difícil encontrar el desgarro o agujero responsable del desprendimiento, incluso después de un examen minucioso intraoperatorio puede no detectarse ninguno aparentemente. Es muy importante el estudio minucioso de estos pacientes antes de ir a quirófano e intentar recoger con la mejor iconografía posible la situación, forma y roturas del desprendimiento (Figura 28.2)

Pneumorretinopexia⁽²¹⁾ (Figura 3): es la técnica que tiene menor tasa de éxito en DRP comparada con las otras técnicas, siendo ésta del 52.3% cuando el desgarro se encuentra dentro de las 8 horas superiores y del 68% cuando el desgarro está dentro de las 4 horas superiores ⁽²²⁾. Como los desgarros pseudofáquicos son más pequeños, anteriores y hay una mayor tasa de desgarros inferiores, son menos susceptibles al efecto mecánico de las burbujas de gas, requiriendo un estricto posicionamiento por parte del paciente. En general en el DRP nosotros no la utilizamos y sería mejor ofertar una técnica con mayor tasa de éxito.

Indentación Escleral: tiene una tasa de éxito del 80-100% con el procedimiento primario, sin embargo tras múltiples cirugías la tasa de éxito es similar a la vitrectomía ⁽³⁾. Tiene la desventaja de incrementar la longitud axial, alterando la refracción del paciente. Sus complicaciones más comunes están relacionadas con el drenaje del líquido subretiniano, siendo la hemorragia subretiniana y los desprendimientos coroideos pequeños los más frecuentes. Las causas más habituales del fracaso son: una indentación inadecuada, la aparición de desgarros no detectados durante la cirugía o nuevos, y la proliferación vítreo-retiniana. La agudeza visual final es similar a la técnica de vitrectomía ⁽²³⁾.

Vitrectomía: es un método eficaz y seguro para tratar el desprendimiento de retina pseudofáquico con una tasa de éxito del 88-100% ⁽²⁴⁾. Tiene la potencial ventaja de descubrir desgarros y otras degeneraciones retinianas no observadas durante el examen preoperatorio, además el tiempo operatorio es menor. La complicación más común es la creación iatrogénica de desgarros durante la vitrectomía ya sea por las tracciones causadas con el líquido de infusión, durante la vitrectomía periférica o por la incarceración vítrea. Las causas más comunes de fracaso son la aparición de nuevos rotos y el desarrollo de proliferaciones vítreo-retinianas.

Vitrectomía con cerclaje escleral: En la literatura tiene una tasa de éxito similar a la vitrectomía: 75%-100% ⁽²⁵⁾. Se realiza para teóricamente sumar las ventajas de ambas técnicas, sin embargo también podría haber un incremento de los defectos adversos de cada procedimiento. Según algunos autores no existe diferencia con la agudeza visual final de la vitrectomía aislada ⁽²⁶⁾. Sin embargo y en nuestra experiencia es la mejor opción posible para tratar el DRP (Figura 4)

Vitrectomía con cerclaje escleral: En la literatura tiene una tasa de éxito similar a la vitrectomía: 75%-100% ⁽²⁵⁾. Se realiza para teóricamente sumar las ventajas de ambas técnicas, sin embargo también podría haber un incremento de los defectos adversos de cada procedimiento. Según algunos autores no existe diferencia con la agudeza visual final de la vitrectomía aislada ⁽²⁶⁾. Sin embargo y en nuestra experiencia es la mejor opción posible para tratar el DRP (Figura 4)

• Pre-quirúrgica: Se debe considerar indicar un procedimiento laser profiláctico para tratar las áreas retinianas donde existan degeneraciones tipo lattice en paciente que no hayan cursado aún con DVP.

• Intraquirúrgica: Durante la CC se debe evitar la RCP, y en caso de suceder se debe impedir la vitreorragia, ya que esta eleva hasta 16 veces el riesgo de DR. Debemos asegurarnos de que no existan bridas vítreas hacia la incisión corneal, así como evitar la presencia de hongos vítreos alrededor de la lente, ya que esto incrementa el riesgo de desgarros retinianos tras el DVP.

• Postquirúrgica: En vista del alto riesgo de DR posterior a la CC con RCP, se aconseja un seguimiento estrecho de estos pacientes con exámenes periódicos del fondo de ojo.

Por otro lado se recomienda advertir a los pacientes pseudofáquicos sobre la presencia de síntomas de DVP o de DR, esto podría incrementar la tasa de tratamiento a pacientes con desgarros o tracciones retinianas y desprendimientos con mácula respetada, disminuyendo el número de pacientes que asisten al oftalmólogo con DR en estadios avanzados.

El DRP es una grave complicación que puede afectar la agudeza visual del paciente y su calidad de vida. Los pacientes con DRP tienen peor agudeza visual preoperatoria que los fáquicos debido a que en los primeros son más extensos y la mácula suele estar afectada. Los desgarros retinianos son más difíciles de encontrar y necesitan en general más reintervenciones. La agudeza visual final es superior a 0.4 en el 60% de los casos ⁽²⁷⁾.

Por otro lado, un factor determinante para la replicación de la retina desprendida con mácula afectada es el tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el tratamiento, habiendo una mayor tasa de redesprendimiento (16%) en aquellos pacientes con un tiempo de espera mayor de 8 días, que aquellos con menor tiempo de espera (11%). En pacientes con mácula respetada no se encontró asociación con el tiempo de duración de los síntomas ⁽²⁸⁾.

Se puede conseguir un buen resultado visual 0,5 o mejor en ojos con luxación de fragmentos cristalinianos a cámara vítrea incluso en presencia de desgarros retinianos y DR con mácula respetada. Sin embargo, la presencia de desprendimiento en el área macular se asocia a peores resultados ⁽¹⁴⁾.

Todo paciente que vaya a ser operado de CC ha de ser informado de que tiene un riesgo aumentado de poder padecer un DR, aun cursando la cirugía sin complicaciones.

Existen factores de riesgo ampliamente reconocidos como la edad joven, sexo masculino y miopía magna. Otros como la capsulotomía posterior están en entredicho.

Cuando se produce la RCP o la luxación de fragmentos cristalinianos el riesgo de desprendimiento de retina se dispara debiendo estar informado el paciente por síntomas de alerta para llegar a un diagnóstico precoz.

Los resultados funcionales tras la resolución del DRP pueden ser muchas veces pobres, sobre todo si hay alteraciones maculares secundarias, que pueden ser más frecuentes en los casos de mácula desprendida.