1 INTRODUCCIÓN

2 RECOMENDACIÓN DE CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIENTES CON DMAE

3 EVALUACION PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON DMAE Y CATARATAS

4 TECNICA QUIRÚRGICA

5 LENTES INTRAOCULARES

• 5.1 LIOs monofocales vs multifocales
• 5.2 LIOs esféricas vs asféricas
• 5.3 LIOs con filtro para bloquear la luz azul
• 5.4 Implantes intraoculares especiales
  • 5.4.1 Microtelescopio implantable (VisionCare, Ophtalmic technologies)
  • 5.4.2 OriLens (OptoLight Vision Technology)
  • 5.4.3 IOL-VIP system (Soleko)
  • 5.4.4 Lipshitiz Macular implant (OptoLight Vision Technology)
  • 5.4.5 iolAMD (London Eye Hospital Pharma)
• 5.5 LIOs prismáticas

HECHOS CONOCIDOS Y DATOS A RECORDAR

BIBLIOGRAFÍA

La catarata y la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) son dos patologías muy frecuentes, cuya prevalencia aumenta a medida que lo hace la edad de los pacientes. El tratamiento de la catarata es quirúrgico con excelentes resultados funcionales, una baja tasa de complicaciones y un rápido periodo de recuperación. El manejo de la DMAE va a depender del estadio en el que se encuentre el paciente. Recientemente Ferris y colaboradores han realizado una nueva clasificación de la DMAE basándose en un método DELPHI (1). La presencia de drusas pequeñas de menos de 63 micras (también llamadas drupas), no constituyen un signo de DMAE, sino más bien un cambio asociado al envejecimiento fisiológico de la retina. La presencia de drusas de tamaño intermedio (entre 63 y 125 micras) corresponde a las formas iniciales de la DMAE (FIGURA 1). Las formas intermedias se caracterizan por la presencia de drusas grandes y/o alteraciones en el epitelio pigmentado de la retina (hipo o hiperpigmentación) (FIGURA 2). En los casos de DMAE tardía, los pacientes presentan neovascularización coroidea (NVC) en la forma neovascular (FIGURA 3), o atrofia geográfica (AG) en la forma atrófica (1) (FIGURA 4).

FIGURA 1. DMAE precoz con múltiples drusas de entre 64 y 125 micras

FIGURA 3. DMAE avanzada con neovascularización coroidea y hemorragia subretiniana asociada

Para las formas iniciales se aconsejan medidas de eliminación de factores de riesgo ambientales como el tabaco y la obesidad, así como una alimentación basada en la dieta mediterránea. En las formas intermedias y tardías, se recomienda además el empleo de suplementos nutricionales que garanticen al menos la ingesta de 10 mg de luteína al día. Las formas con AG carecen de tratamiento, si bien se están estudiando el impacto que tiene en su progresión la modulación del sistema del complemento. El tratamiento de la NVC se basa en el empleo repetido de inyecciones intravítrea de fármacos anti factor de crecimiento del endotelio vascular (anti-VEGF). Bajo este tipo de terapia anti-VEGF, la mayoría de los pacientes no llegan a presentar nunca lesiones completamente inactivas, definidas como la ausencia de líquido intraretiniano o subretiniano macular en la tomografía de coherencia óptica (OCT). En estos casos la terapia anti-VEGF debe ser continuada en el tiempo. En algunos pacientes la NVC deja de exudar durante largos periodos de tiempo, pudiéndose en estos casos suspender el tratamiento y observar, debiendo reanudarse en caso de nueva reactivación. En otros casos, la presencia de fibrosis (cicatriz disciforme) y atrofia del epitelio pigmentado alrededor de la antigua NVC, hacen que la actividad de la lesión desaparezca, rememorando a lo que antiguamente era la evolución natural de la enfermedad.

Los datos actuales no permiten establecer una conclusión definitiva sobre si la cirugía de catarata es beneficiosa o perjudicial en pacientes con DMAE (2). Sin embargo, los datos existentes sugieren que no existe un efecto perjudicial de la cirugía de catarata en la evolución de la DMAE (2,3). Por ello, y hasta que no existan ensayos clínicos al respecto, bien diseñados y con la potencia estadística suficiente, la indicación deberá realizarse basándose en criterios clínicos y la experiencia del cirujano (2). En los pacientes con cambios asociados a la edad, DMAE inicial e intermedia, utilizamos los mismos criterios que en un paciente sin signos de DMAE. En los pacientes con DMAE tardía, la cirugía se indicará si la opacidad visual supone un factor añadido de pérdida visual o si dificulta el seguimiento del paciente. Hay que recordar que la DMAE nunca conduce a la ceguera completa, mientras que una catarata no operada es la principal causa de ceguera a nivel mundial. Además, según algunos estudios la mejoría visual tras la cirugía de catarata en estos pacientes suele alcanzar de media las 7 letras ETDRS (4), que es la misma mejoría visual que obtenemos con los costosos y repetidos tratamientos anti-VEGF.

En los casos de DMAE inicial e intermedia, es importante obtener una OCT macular preoperatoria para descartar signos que hagan sospechar una NVC coroidea prexistente, que puede ser incluso asintomática, pero que más adelante pueda aumentar su actividad. En caso de presencia de fluido en la OCT puede ser útil realizar una angiografía fluoresceínica (AGF), y en caso de persistir las dudas, una angiografía con verde de indocianina, para confirmar la sospecha de la NVC o establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías vasculares de la retina como las telangiectasias, el edema macular diabético o una oclusión vascular. La angio-OCT puede ser muy útil también para este fin, ya que puede permitirnos evitar una prueba invasiva como la AGF. Tanto la angio-OCT como la angiografía con verde de indocianina pueden detectar NVC quiescentes sin fluido en la OCT cuya relevancia patológica no está todavía clara. También es recomendable realizar una autofluorescencia que nos permitirá detectar áreas de atrofia preexistentes. El conocimiento de estos datos permitirá manejar las expectativas visuales postoperatorias del paciente (5). El seguimiento postoperatorio requerirá a realización de otro OCT al mes de la intervención. En caso de pacientes con tratamiento anti-VEGF, las visitas subsiguientes se acomodarán a la pauta de tratamiento que esté siguiendo el paciente (treat & extend, bimestral, PRN mensual, etc..).

La técnica quirúrgica no variará de una facoemulsificación convencional, y podrá ser realizada con anestesia tópica. Las microincisiones y el control de la presión intraocular evitando fluctuaciones, han sido señaladas como aspectos importantes en pacientes con NVC activa, por el riesgo de ruptura de los frágiles neovasos asociados a las fluctuaciones de presión (6). Los pacientes con cambios maculares asociados a la edad, DMAE inicial o con atrofia geográfica no precisan asociar una inyección anti-VEGF a la cirugía. Los pacientes con NVC activas deberán realizar la cirugía aproximadamente una o dos semanas después de la última inyección anti-VEGF, momento en el que el efecto antiangiogénico es máximo y la actividad de la NVC es menor. No existe contraindicación para operar un paciente con NVC activa si el criterio clínico sugiere que la intervención es beneficiosa para el paciente. En casos de NVC que han permanecido inactivas durante seis meses o más, lo habitual es asociar una inyección intravítrea de anti-VEGF al final de la intervención, con la intención de disminuir el riego de reactivación. Sin embargo, no existe suficiente evidencia científica de que está práctica sea imprescindible. No hay datos sobre qué hacer en NVC quiescentes detectadas preoperatoriamente, y en nuestra práctica no asociamos terapia anti-VEGF en estos casos. No obstante, se debe informar al paciente de la posibilidad de que la lesión se active, presumiblemente como consecuencia de la evolución natural de la misma (4, 5,6).

Existen factores relacionados con la DMAE que debemos tomar en cuenta a cuando elegimos una lente intraocular (LIO).

La DMAE afecta no solo la función macular (y por lo tanto la agudeza visual), sino que compromete también la sensibilidad al contraste (5). Además, los pacientes con DMAE por lo general requieren mayor iluminación para la lectura. Por lo tanto, se deben evitar en lo posible, LIOs que produzcan mayor glare y dispersión de la luz (5).Las LIOs monofocales presentan la ventaja de no afectar la sensibilidad al contraste y por lo tanto tienen un efecto benéfico en el paciente con DMAE (5). Por el contrario, las LIOs multifocales tienen la desventaja de reducir la sensibilidad al contraste, especialmente en condiciones mesópicas y por lo tanto están relativamente contraindicadas en pacientes con DMAE (5).

Algunos estudios sugieren que este tipo de lentes, diseñadas para contrarrestar la aberración esférica positiva de la córnea, son capaces de mejorar la sensibilidad al contraste tanto en condiciones fotópicas como mesópicas, y disminuir el glare en comparación con las lentes esféricas (5). Tales efectos en teoría serían benéficos para mejorar la calidad visual del paciente con DAME, sin embargo, no se han hecho estudios para validar estos resultados en este grupo de pacientes (5).

Aunque este aspecto se tratará específicamente en el capítulo siguiente, trataremos unas líneas sobre el tema. Se sabe que la luz azul contribuye a la visión escotópica que depende principalmente de los bastones, cuya densidad disminuye con la edad. Por lo tanto este tipo de lentes podría afectar a la disminuida visión nocturna del anciano, aumentando el riesgo de caídas (5,7). Por otra parte, la luz azul produce una importante una supresión de la secreción de melatonina, clave en la regulación de los ritmos circadianos.(5,7) y por lo tanto estas lentes podrían producir cambios en el ciclo sueño/vigilia.(5,7). Aunque existen estudios con resultados diversos, existe evidencia de calidad en la literatura que demuestra que las lentes con filtro azul no afectan de forma negativa la agudeza visual (fotópica o escotópica) y tampoco modifican los ciclos de sueño/vigilia (7). Además, estas lentes han demostrado mejorar la visión en condiciones de glare y proveen una protección contra el daño fototóxico en la retina. De hecho, estudios recientes sugieren que el implante de estas lentes es capaz de disminuir de forma significativa la tasa de progresión de la atrofia geográfica en pacientes con DMAE (7).

La rehabilitación visual con dispositivos magnificadores resulta de gran ayuda en pacientes con DMAE avanzada. Sin embargo, estos dispositivos como los telescopios externos tienen limitaciones que incluyen un campo de visión restringido que obliga a los pacientes a mover la cabeza para seguir la imagen (5,8). Además, presentan problemas cosméticos para el paciente y pueden generar mareos secundarios a un conflicto vestíbulo-ocular (5). Los implantes intraoculares, constituyen una forma atractiva e intuitiva para superar estas limitaciones (8).

• 5.4.1 Microtelescopio implantable (VisionCare, Ophtalmic technologies)

Descrito por Lipshitz por primera vez en 1997, este telescopio de foco fijo está integrado en un soporte con dos hápticos continuos (5,8). El dispositivo mide 4,4mm de largo y 3,6 mm de diámetro, y se coloca dentro del saco capsular. Para su implantación, es necesaria una incisión de 12mm y una capsulorrexis de al menos 7mm, así como la realización de una iridectomía periférica (8). El poder refractivo total produce una imagen aumentada del campo de visión central por lo que este dispositivo está diseñado para implantarse de forma monocular, siendo el ojo contralateral el responsable de la visión periférica (5,8). Existen dos modelos con una magnificación de la imagen de 2.2x y 3x respectivamente. Es el dispositivo que más se ha evaluado en ensayos clínicos y fue aprobado para su uso por la FDA en el Julio de 2010 (5,8). Distintos estudios con este dispositivo han demostrado una ganancia de entre 2 y 3,6 líneas de agudeza visual lejana y hasta 2 líneas de agudeza visual cercana en un alto porcentaje de pacientes (5). El principal efecto secundario radica en la pérdida de células endoteliales que varía entre el 13,2% y 27% (5,8). Esta pérdida de densidad celular tiende a estabilizarse a partir del segundo año y parece estar más relacionada con la complejidad del procedimiento quirúrgico y no con la presencia del implante en el interior del ojo (5). De acuerdo a los sobre seguridad a largo plazo de la FDA, durante un periodo de 4 años sólo 5/217 pacientes (2,3%) requirieron transplante de córnea (8). Otros efectos secundarios descritos incluyen depósitos inflamatorios sobre el dispositivo, aumento de la PIO y dificultad para la exploración del fondo del ojo (5).

• 5.4.2 OriLens (OptoLight Vision Technology)

Esta lente es una LIO que se implanta en el sulcus y puede utilizarse tanto en pacientes fáquicos como pseudofáquicos. Es la única opción disponible en la actualidad para pacientes pseudofáquicos, algo importante, pues alrededor del 80% de los pacientes han sido operados de catarata cuando necesitan el implante (5). Este dispositivo tipo piggyback crea un efecto telescopio que amplifica la imagen por 2,5x (5). El dispositivo se implanta de manera sencilla sin afectar la densidad de células endoteliales, puesto se coloca en cámara posterior alejado de la córnea y puede explantarse de forma segura en caso necesario. Esta lente produce mejorías de agudeza visual entre 2,5 y 4 líneas (5).

• 5.4.3 IOL-VIP system (Soleko)

Este dispositivo consiste en dos LIOs, una lente bicóncava de alto poder negativo que se coloca en el saco capsular y una lente biconvexa con alto poder positivo en la cámara anterior (5,8). La longitud total del implante es de 13mm y produce una magnificación de 1,3x (5). La gran ventaja de este dispositivo es que no compromete el campo visual periférico y puede implantarse en ambos ojos, preservando la visión binocular (5,8) Las complicaciones asociadas a su uso incluyen una pérdida de células endoteliales que varía entre el 7 y 11%, así como el desarrollo de glaucoma por cierre angular que puede prevenirse realizando una iridectomía durante la cirugía (5,8). Es importante destacar que esta sistema tiende a inducir un grado considerable de hipermetropía en pacientes emétropes (5).

• 5.4.4 Lipshitiz Macular implant (OptoLight Vision Technology)

Este dispositivo incorpora 2 espejos en la configuración de un telescopio Cassegrain (9). Su diámetro es de 13mm con una forma similar a la de una LIO monofocal y se inserta en el saco capsular durante la facoemulsificación (9). Su objetivo es magnificar la imagen central en la retina 2,5 veces, preservando una visión periférica sin magnificar por lo que puede implantarse en ambos ojos (5,8). Además, no afecta la visualización del fondo del ojo, permitiendo realizar una angiografía fluoresceínica o una fotocoagulación con láser argón en caso necesario (8,9). Un ensayo piloto que incluyó a 6 pacientes encontró una ganancia de 3,66 líneas deagudeza visual lejana con una pérdida media de células endoteliales de 5,8% a los 6 meses (9).

• 5.4.5 iolAMD (London Eye Hospital Pharma)

Este dispositivo está compuesto por dos LIOs colocadas en una configuración de telescopio galileano, con una lente de alto poder negativo en el saco capsular y una lente de alto poder positivo colocada en el sulcus (5,10). Este dispositivo produce una magnificación de 1,3x lo que en un estudio piloto con 18 ojos con seguimiento a 4 meses consiguió una mejoría de 67% en la agudeza visual lejana y 50% en la visión cercana en un 50%.(10) La pérdida media de células endoteliales fue alta, 18% a los 4 meses (10) (FIGURAS 5 A y B).

En la mayoría de pacientes con pérdida de la función macular se desarrolla un nuevo punto de fijación extrafoveal en la retina sana. El objetivo de la LIO prismática es desviar la luz hacia la retina sana extrafoveal permitiendo que el paciente consiga una fijación sin escotoma central (11). En un estudio piloto realizado en Sudáfrica se implantó una LIO con un prima de Fresnel tallado en la cara posterior de la óptica capaz de desviar la imagen 6º, lo que en un ojo de longitud axial normal equivale a 1,8mm de excentricidad desde la fóvea (11). Los autores del estudio utilizaron un visuscopio para detectar el lugar de fijación extrafoveal preferido para orientar la LIO. Los tres pacientes incluidos en el estudio reportaron que el escotoma central se desvió hacia la periferia del campo visual y en ningún caso se produjo diplopía (11).

El dispositivo iolAMD, descrito anteriormente, tiene una variante prismática que se obtiene desplazando la lente del sulcus respecto a la lente implantada en el saco capsular mediante un sistema de hápticos asimétricos (10). Este diseño permite el desplazamiento de la imagen en la retina hasta 3º de excentricidad desde la fijación en la dirección del háptico más corto (10).

(Figura 6)