Victoria de Rojas, Ramón Lorente, Marcelino Álvarez, Patricia Simón, Renata Rodrígues, Cecilia Rodríguez, Antía Gestoso

El método de corrección de la afaquia en ausencia de soporte capsular continúa siendo motivo de controversia. Un análisis de evaluación de tecnologías realizado en el año 2003 por la Academia Americana de Oftalmología, sobre la eficacia y seguridad de lentes de apoyo angular y lentes suturadas a iris o a esclera, no encontró evidencia suficiente de la superioridad de un tipo de implante sobre los demás. (1) Desde esa fecha, se han descrito nuevas técnicas, con aumento del número de publicaciones sobre lentes ancladas a iris y las nuevas técnicas de lentes fijadas en esclera sin suturas, pero hay pocos estudios comparativos entre las diferentes opciones con resultados contradictorios y las comparaciones que incluyen lentes ancladas a iris o fijadas en túneles intraesclerales son escasas. (2) En este capítulo revisaremos las diferentes alternativas para implante secundario en ausencia de soporte capsular, con sus respectivas ventajas y desventajas

A pesar de la disminución de las complicaciones, incluso con los nuevos diseños (5), persiste la preocupación en relación al daño endotelial o del ángulo, por lo que deben evitarse en caso de patología corneal preexistente o cirugía combinada con trasplante corneal, glaucoma o sinequias anteriores. Como dificultad añadida en nuestro medio, sólo hay disponibilidad de una medida del implante. (6)

Figura 1. Lente de cámara anterior de apoyo angular

El diámetro menor de la lente es de 5.4 mm por lo que se precisa una incisión de 5.5 mm para su implante. Este implante ha probado ser un método eficaz para la corrección de la afaquia en ausencia de soporte capsular. (7, 8). En las series más recientes, no se muestra incremento de glaucoma, excepto en una de ellas (7). La tasa de edema macular (3.12-7.7%) es similar a la reportada en la literatura para otros implantes y la incidencia de desprendimiento de retina nula o muy baja, atribuida a la patología que condiciona el implante.(7) Se han descrito tasas de dislocación de los hápticos entre 0 a 6% por insuficiente presa de tejido de iris o trauma. La principal incertidumbre es la afectación endotelial, ya que estudios recientes que apuntan a un aumento significativo de la pérdida endotelial con este tipo de implantes, con algún caso de descompensación endotelial publicado, lo cual obliga a una monitorización estricta del endotelio. (7, 8, 9)

Figura 2. Lente anclada a iris prepupilar

La dislocación por trauma o insuficiente presa de tejido iridiano ocurre entre un 0 a un 10% de los casos y se puede solucionar reenclavando la lente. No se ha encontrado disminución de recuento endotelial en un estudio con seguimiento medio de 5.3 años y no se han descrito descompensaciones endoteliales. La incidencia de desprendimiento de retina es nula o muy escasa en todas las series. No aumenta la frecuencia de glaucoma y la tasa de edema macular cistoide es similar a la de otros implantes secundarios. Las casos de dispersión de pigmento son muy escasas debido probablemente al vault de la lente que la mantiene separada del epitelio pigmentario del iris. (10, 11) Este tipo de implante modifica la dilatación pupilar.

Figura 3. Lente anclada a iris retropupilar

Figura 4. Lente suturada a iris

El método de sutura ab externo, ha demostrado conseguir con más probabilidad la situación de los hápticos en sulcus que el método ab interno. (3, 4, 5) Para evitar la exposición del nudo de sutura, entre las diversas técnicas descritas, la de nuestra elección es la técnica de Hoffman, y localizamos el sulcus mediante transiluminación

La fijación de lentes a esclera es técnicamente más compliada que la fijación a iris o en cámara anterior, y más proclive a tilting (3, 4, 5). Las lentes fijadas a esclera se pueden asociar con desprendimiento de retina (6.3% a 8.2%) (14, 15), hemorragia intraocular o coroidea (3.2%) por los pases de las agujas y suturas a través del tejido uveal. La externalización de suturas y nudos puede incrementar el riesgo de erosión de suturas y nudos y endoftalmitis. La dislocación tardía por degradación de la sutura es también una complicación potencial de las técnicas de fijación escleral 7,8-27.9% (14, 15).

Figura 5. Lente suturada a esclera, pupiloplastia y queratoplastia

La fijación de lentes de tres piezas de hápticos de PMMA a esclera sin el empleo de suturas implica la externalización de los hápticos de la lente intraocular para su fijación dentro de la esclera, ya sea bajo un flap escleral o introduciéndolos en túneles paralelos a limbo. En los últimos años se han desarrollado una gran variedad de técnicas. Para minimizar la distorsión de los hápticos, y la tracción escleral, varios autores recomiendan usar lentes con dimensiones y diseño adecuado para fijación en sulcus. Con esta técnica se evitan los problemas derivados de la degradación se suturas o exposición de nudos pero no el resto de las complicaciones de las lentes suturadas a esclera (hemorragia intraocular, desprendimiento de retina) y su realización es compleja. Existe la posibilidad de que fuerzas torsionales actúen sobre el háptico o tejido escleral provocando tilting o incluso la exposición del háptico. (5)

A pesar de la controversia existente y de que no existe una evidencia cierta en la literatura de la superioridad de un tipo de implante frente a otros, cada uno de ellos se asocia con un determinado perfil de riesgo teórico, ventajas y desventajas, que lo hace en principio, más adecuado para ciertos escenarios. La selección de uno u otro estará condicionada por los antecedentes, comorbilidades, nivel de dificultad, tiempo quirúrgico, disponibilidad y complicaciones postoperatorias, así como por la experiencia de cada cirujano.

Nuestra lente de primera elección es la lente anclada a iris retropupilar. Combina las ventajas de la rapidez y mínima manipulación de la lente de cámara anterior, evitando el pase de suturas a través de esclera, con las de los implantes de cámara posterior, mayor distancia al endotelio corneal y ausencia de contacto con el ángulo camerular. En la tabla 1 se destacan las ventajas de cada tipo de implante, siendo el implante anclado a iris retropupilar el que reúne el mayor número de las mismas.

La lente de cámara anterior no la empleamos por las ventajas que presenta el implante de lente anclada a iris retropupilar indicadas en la tabla 1. No obstante, un reciente estudio sobre patrones de práctica clínica, revela que la lente de apoyo angular es el tipo de implante más frecuente en la práctica clínica real, incluso entre aquellos que están bien entrenados para el implante de lentes suturadas a esclera. El estudio es americano, y como muchos otros, no incluye la opción de lente de anclaje iridiano ya que en ese país no está disponible para implante en afaquia. (2)

Reservamos la sutura de lente a iris para recolocación de lentes de tres piezas, dado que se evita el recambio de la lente, pero no lo empleamos como implante secundario.

El implante retropupilar de lentes ancladas a iris también presenta ventajas en los casos considerados especiales, tales como las queratoplastias penetrantes, en las que se produce un acortamiento del segmento anterior, y la lente queda más alejada del endotelio. En las queratoplastias lamelares endoteliales, se añade como ventaja el movimiento de la lente conjuntamente con el iris, lo cual facilita la compartimentalización del ojo para retener el aire o gas. Elegimos el mismo tipo de implante si existe afectación previa del endotelio, con bajos recuentos preoperatorios. En casos con glaucoma previo, conviene evitar el ángulo de la cámara anterior, y también nuestro implante de elección es la lente anclada a iris retropupilar.

Reservamos la fijación de la lente a esclera para cuando no hay tejido iridiano suficiente para el anclaje de la lente a iris, ni siquiera tras su reconstrucción. En estos casos, la fijación a esclera es la única opción posible.