9.3. Luxación tardía a cámara vítrea del complejo saco-LIO
9.3. Luxación tardía a cámara vítrea del complejo saco-LIO
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Fernando González del Valle, Javier Gálvez Martínez, Diana Mesa Varona, María José Domínguez Fernández Antonio Arias Palomero, Javier Celis Sánchez, Álvaro Fidalgo Broncano, Miguel de Frutos León, Agustín Núñez Sánchez
INTRODUCCIÓN
TÉCNICA QUIRÚRGICA
CONCLUSIONES
HECHOS CONOCIDOS
DATOS A RECORDAR
BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
La dislocación tardía del complejo saco-LIO (lente intraocular) puede ocurrir desde pocos meses hasta muchos años después de una cirugía de catarata que no asocio complicaciones intraoperatorias1,2,3. Un lento proceso de debilitamiento del soporte zonular, incluso después de muchos años de evolución, puede conducir a esta complicación. Son dos los mecanismos fundamentales implicados que pueden contribuir a la luxación tardía del complejo saco-LIO a cámara vítrea: la debilidad zonular asociada a la edad4 y la contracción del saco capsular5,6. Estos dos factores, juntos o separados, conducen a un fallo del soporte zonular y al desplazamiento primero y a la luxación completa del saco capsular intacto conteniendo la LIO. La capsulorrexis anterior continua descrita por Neuhann7 podría jugar un importante papel en la incidencia actual de esta complicación. La fimosis de la capsulorrexis8 podría ser uno principales inductores de la luxación tardía del complejo saco-LIO. Además uno de los mayores factores predisponentes de esta complicación tardía sería la pseudoexfoliación 9,10,11,12.
Otras causas que podrían contribuir a este proceso serían: retinosis pigmentosa12, cirugía vítreo-retiniana previa13, ojos largos12, trauma ocular13 y uveítis14.
Hanemoto describió el uso de una sutura tipo cow hitch (nudo vaca) para reflotar y refijar las lentes intraoculares dislocadas a cámara vítrea, usando una aguja especialmente diseñada para su técnica15,16. Nosotros proponemos una nueva técnica quirúrgica17, realizando un nudo cow-hitch dentro de la cámara vítrea y utilizando herramientas microquirúrgicas desechables y comunes en la práctica de la cirugía vítreo-retiniana. Con nuestra técnica quirúrgica se puede recuperar el complejo saco-LIO dislocado y refijarlo a la pared escleral.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
En primer lugar realizamos una vitrectomía pars plana microincisional de 23 o 25G de 3 o 4 vías (con luz auxiliar panorámica). Para reflotar el complejo saco-LIO luxado a cámara vítrea proponemos usar nuestra técnica de múltiples glóbulos de perfluoroctano18, minimizando el riesgo de que la LIO se atrape entre la pared ocular y un único glóbulo de perfluoroctano.
En ocasiones es necesario inyectar con una mano el perfluoroctano y con la otra levantar el complejo saco-LIO (con una pinza o con la cánula de extrusión en posición de aspiración) para que no quedé aplastado en el fondo por el perfluorocarbono líquido, para lo cual es imprescindible tener la luz auxiliar colocada (Fig 1).
Fig. 1. Técnica de los múltiples glóbulos de perfluoroctano para el reflotamiento del complejo saco-LIO. En este caso se usa la cánula de extrusión en posición de aspiración para manipular dicho complejo.
Para refijar el complejo saco-LIO lo manipulamos usando dos pinzas desechables de 25 o 23G de pelado de membrana limitante interna (Revolution®, Alcon®) o una pinza y el propio vitrectomo.
Previamente a la resutura del complejo saco-LIO es necesario practicar dos agujeros con el vitrectomo en el complejo sacular enfrentados entre sí, perforando la cápsula anterior y la posterior (Fig. 2) y a la altura de la mitad de cada háptico (si la lente tuviera más hápticos se practicarían los orificios enfrentados entre sí). Ahora una micropinza introduce dentro del ojo una lazada de polipropileno de 10-0 usando una esclerotomía que se ha practicado a 2 mm del limbo en el lecho de un generoso y profundo tapete escleral.
Fig. 2. Detalle de la realización de los orificios en el complejo saco-LIO a la altura de la mitad del emplazamiento del háptico en el saco. Obsérvese que deben perforarse a la misma altura la cápsula anterior y la posterior que generalmente están apuestas.
Los tapetes esclerales se suelen esculpir en la zona nasal y temporal del ojo y de base limbo. Otra micropinza desde la microcánula opuesta a la esclerotomía o desde una paracentesis realizada ad hoc enhebra el agujero capsular que hemos realizado adyacente a la pinza que ha introducido la lazada. La primera pinza presenta la lazada para que la segunda la recoja y la saque por el agujero capsular.
La primera pinza pasa de estar debajo del complejo saco-LIO para colocarse por encima y retomar de nuevo la lazada y externalizarla por la esclerotomía bajo el tapete escleral. El nudo cow hitch hay que completarlo fuera del ojo, pasando los dos cabos de la sutura de prolene en la misma dirección a través de la lazada externalizada y que ya abraza uno de los hápticos del complejo saco-LIO.
Finalmente el cirujano tira de los dos cabos hasta que el nudo se introduce dentro del ojo sujetando el háptico y la LIO en su propio saco. (Fig. 3 y Fig. 4). Otra posible maniobra para hacer el cow hitch alrededor del háptico sería pasar directamente la micropinza con la lazada dentro del agujero del saco capsular. La pinza contraria recogería la lazada y se repetiría el procedimiento.
Fig. 3. Representación esquemática de la técnica en el tapete scleral nasal de un ojo izquierdo.
1. La mano derecha introduce una lazada dentro del ojo con una micropinza para pelado de membrana limitante interna a través de una microesclerotomía en el lecho de un tapete escleral. 2. Con la mano izquierda otra micropinza enhebra el agujero capsular, toma la lazada que le presenta la primera pinza y esa lazada pasa a través del agujero del complejo saco-LIO. 3. La lazada es transferida de la mano izquierda a la mano derecha abrazando el háptico de la LIO (en este caso una lente de 3 piezas). 4. La lazada se extrae del ojo a través de la microesclerotomía. 5. El nudo tipo cow-hitch es realizado fuera del ojo al pasar las dos agujas de polipropileno de 10-0 a través de la lazada. 6. Tirando de los dos cabos de la sutura el nudo pasa dentro del ojo, asegurando el háptico del complejo saco-LIO. (Dibujo cedido por Fernando González del Valle).
Fig. 4 Pasos quirúrgicos de la realización de un cow hitch en un ojo izquierdo con una luxación tardía del complejo saco-LIO (lente de una sola pieza) después de un traumatismo con aniridia secundaria. (a) La mano izquierda introduce la lazada a través de un agujero en el saco capsular por debajo del complejo saco-LIO y la mano derecha toma la lazada. (b, c) La lazada es extraída por la mano izquierda por encima del complejo saco-LIO. (d) Cuando la sutura está fuera, la aguja recta del polipropileno de 10-0 es pasada a través de la lazada. (e) La aguja curva de polipropileno también es pasada a través de la lazada en la misma dirección que la que llevo la aguja recta. (f) Tirando de los dos cabos de la sutura, el nudo pasa dentro del ojo, sujetando el háptico del complejo saco-LIO.
Para fijar la sutura en el lecho escleral, usamos las dos agujas de cada sutura. Ambas agujas transfixian en profundidad la esclera de cada tapete y se hace una sutura sobre el bucle de cada una de ellas (Fig. 5). De este modo el complejo sacular-LIO es suturado a la pared escleral mediante dos nudos tipo cow hitch, uno en cada háptico) y 4 nudos de sujeción a la esclera, dos por cada tapete escleral.
Fig. 5. Representación esquemática de sutura a esclera. 1. Dos cabos con sus dos agujas respectivas de prolene de 10-0 salen por la esclerotomía después de haber realizado el cow hitch. 2. La aguja curva hace una pasada larga y profunda en el lecho escleral. 3. Se realiza un primer nudo con la lazada resultante y el resto del cabo de la aguja curva. 4 y 5. Repetimos el mismo procedimiento con la aguja recta. 6. Resultado: el complejo saco-LIO es suturado a la pared escleral profunda mediante dos cow hitches y cuatro nudos externos. Se fijan de forma sucesiva (ver imagen) el nudo 1, el 2, el 3 y el 4 para afinar la recolocación del complejo saco-LIO. Se dejan los cabos largos debajo del tapete escleral para evitar una erosión escleral tardía por los cabos de la sutura. (Dibujo cedido por Fernando González del Valle).
CONCLUSIONES
Los problemas asociados a esta técnica podrían ser los mismos que aquellos descritos para la sutura de lentes transesclerales. En nuestra experiencia la inclinación con respecto al plano iridiano de la lente es menos frecuente que cuando se suturan lentes intraoculares sin su saco. En alguna ocasión, sin embargo, en pacientes con aniridia postraumática hemos tenido que realizar 3 nudos cow hitch para corregir uno de estas complicaciones (Fig. 6).
Fig. 6. Fue necesario realizar un cow hitch más en el mismo caso de la figura 4 (aniridia postraumática) en una segunda cirugía para corregir la inclinación del complejo saco-LIO. Las imágenes han sido tomadas en lámpara de hendidura en el postoperatorio inmediato de la segunda cirugía. Las flechas muestran los tres cow hitches.
El diafragma iridiano podría jugar, por tanto, un papel importante en el recentrado y reposicionamiento del complejo saco-LIO luxado. En general reutilizar el complejo saco-LIO favorece un mejor centrado y reposicionamiento que un implante secundario tipo lente suturada. Además al estar recubierta la LIO por los restos capsulares los síndromes Uveítis-Glaucoma-Hifema (UGH) son menos frecuentes que cuando se suturan lentes desnudas de cápsula. La infusion de la vitrectomía y las microcánulas valvuladas son, en nuestra opinión, fundamentales para resuturar en las condiciones ideales una lente o un complejo saco-LIO.
Para evitar una erosión tardía de la sutura de prolene, recomendamos tapetes esclerales amplios y profundos que escondan los nudos, hay que evitar los cabos finales demasiado cortos para que no queden de pico debajo de los tapetes. Preferimos el uso de suturas de 10-0. Usando este tipo de suturas en los últimos 20 años en nuestra experiencia no hemos tenido ni lisis por degeneración de la sutura, ni exposición de la misma, ni rotura19. De hecho creemos que usar una sutura más gruesa como ha sido propuesto20, 21, 22, 23 para aumentar la durabilidad de la misma, podría favorecer el decúbito de la esclera e incrementar el riesgo de endoftalmitis a largo plazo. Además nuestra técnica de cow hitch descrita realiza dos puntos de anclaje por háptico disminuyendo los riesgos tardíos de problemas con la sutura.
El uso de un cow hitch fue utilizado primero para la fijación de una LIO al sucus en un ojo sin restos capsulares24. El uso de un nudo cow hitch realizado externamente e introducido después en el ojo con la ayuda de un instrumento especial diseñado al efecto también se ha descrito para una dislocación tardía de la LIO16. Un nudo de este tipo también lo hemos usado, realizándolo fuera del ojo e introduciéndolo con una micropinza para reflotar una LIO al abrazar uno de los hápticos en la cavidad vítrea lo que también ha sido descrito por otros autores25. El nudo cow hitch también ha sido propuesto para la fijación transescleral de las LIOs26 y nosotros lo usamos si tenemos que recolocar una LIO fijada a sulcus. Recientemente una nueva técnica que permite una fijación transescleral del complejo saco-LIO con pegamento ha sido descrita27. La extracción total de la LIO o del complejo saco-LIO es preferido por algunos autores14. Otros cirujanos tratan la afaquia mediante la colocación de una LIO sujeción iridiana9. También podemos encontrar en la literatura métodos para externalizar los hápticos a través de la esclera y suturarlos28, 29, 30.
Nuestra técnica permite la preservación del complejo saco-LIO y la sutura del mismo en su posición anatómica correcta, restaurando la compartimentalización del globo ocular, pudiendo realizar una capsulotomía posterior en la misma cirugía. La preservación del complejo saco-LIO podría evitar otras complicaciones asociadas con una lente suturada, tales como una incorrecta posición de la misma o un síndrome UGH secundario.
HECHOS CONOCIDOS
La edad y la fimosis de la capsulorrexis anterior podrán estar implicados en este síndrome, además de otros entre los que destaca la pseudoexfoliación.
La mayoría de los autores prefieren eliminar la vieja lente y suturar una nueva o anclarla en el iris.
DATOS A RECORDAR
En la cirugía de la catarata la capsulorrexis no debe ser pequeña.
Nuestra t.cnica de cow hitch permite manejar, reposicionar y refijar el complejo saco-LIO luxado en la cavidad vítrea. Todo en un único procedimiento que preserva el saco capsular y realizando todo el procedimiento dentro del globo ocular, restaurando la anatomía del ojo.
La vitrectomía pars plana se debe asociar a esta técnica siempre.
Recomendamos el uso de tapetes esclerales para ocultar la sutura de prolene de 10-0 que utilizamos para realizar los nudos de anclaje del complejo saco-LIO.
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