1 INTRODUCCIÓN

• 1.1 Causas
• 1.2 Clasificación
• 1.3 Exploración
• 1.4 Tiempo de demora de la cirugía del cristalino
• 1.5 Pronóstico
• 1.6 Objetivos de este capítulo

2 CATARATA POSTRAUMÁTICA CON SACO CAPSULAR INDEMNE

3 PERFORACIÓN CRISTALINIANA

4 CUERPO EXTRAÑO INTRACRISTALINIANO

5 AFAQUIA. LENTE INTRAOCULAR SUTURADA TRANSESCLERALMENTE

6 AFAQUIA Y ANIRIDIA. TRASPLANTE DE SACO CRISTALINIANO

7 ANIRIDIA PARCIAL. IMPLANTE DE ANILLOS COSMÉTICOS

8 ANIRIDIA. IMPLANTES DE PRÓTESIS IRIDIANAS COSMÉTICAS

9 LENSECTOMÍA PARS PLANA

10 CATARATAS TRAUMÁTICAS PEDIÁTRICAS

Hechos conocidos

Datos a recordar

BIBLIOGRAFÍA

La catarata traumática sigue siendo una causa frecuente de pérdida de visión sobre todo en pacientes jóvenes, en los que es la causa de ceguera unilateral más frecuente (1). La prevalencia de la catarata traumática oscila entre el 30-65% en la población y es más frecuente en hombres que en mujeres (2).

Con la idea de estandarizar y clasificar los traumatismos oculares, en 1996 se desarrolló el Birmingham Eye Trauma Terminology System (BETTS) (3) que clasificó los traumatismos en dos grupos principales: abierto o cerrado según atraviesen o no la pared externa (córnea/esclera).

Las cifras de catarata secundaria a un traumatismo son muy variables. Es menos frecuente después de un traumatismo contuso, al menos inicialmente, pero puede alcanzar el 32% (4), 35% (5), 58% (6) o 64% (7) después de los traumatismos oculares perforantes según algunos estudios.

La edad de los pacientes con catarata traumática y herida perforante que necesita una intervención precoz es menor que la edad de los pacientes que tienen un traumatismo contuso (8).

Las principales causas de las cataratas traumáticas son:

• Mecánicas: Objetos afilados, contundentes, iatrogénicas después de una cirugía intraocular (ver capítulo 10.3)
• Radiación: (Infrarrojos, ultravioleta, etc) que dañan la permeabilidad capsular.
• Electricidad de alto voltaje. Suelen dejar cataratas blancas.
• Productos químicos: Los ácidos penetran lentamente y causan una esclerosis residual. Las bases sin embargo, son de rápida penetración y causan cataratas intumescentes.

No hay una clasificación estandarizada de la morfología de las cataratas traumáticas. Esta depende principalmente de la naturaleza de la lesión y del tiempo que transcurre desde la lesión y la intervención quirúrgica. Es frecuente observar cataratas capsulares anteriores, subcapsulares o cataratas blancas.

Shah et al en 2011 (9) las clasificó en:

• Total: Cuando no existe cristalino trasparente entre la cápsula y el núcleo
• Blanca: La cápsula anterior está rota y hay material cortical en la cámara anterior
• Membranosa: Ambas cápsulas se fusionan sin material cortical y se forma una membrana de densidad variable. Suelen aparecer en cataratas de larga evolución.
• En rosetón: Es frecuente después de un traumatismo contuso. Generalmente no avanza y es preferible esperar a realizar la cirugía en un segundo tiempo.

Las sinequias posteriores son el hallazgo más frecuente asociado a las cataratas traumáticas (10). También es frecuente la aparición de recesiones angulares. La tasa de glaucoma es mayor en traumatismos contusos que en los penetrantes y es responsable de hasta un 10-15% de los glaucomas secundarios. Probablemente esto sea debido a que suelen ser pacientes de más edad y el intervalo entre el traumatismo y la cirugía es mayor (11). Existen roturas de la cápsula posterior en el 23% de los pacientes con cataratas traumáticas y hasta el 45% de los casos presentan prolapso vítreo intraoperatorio (12). Un tercio de los traumatismos por contusión presenta algún grado de alteración zonular (13). Nos pueden hacer sospechar afectación zonular la presencia de un ángulo iridocorneal y una cámara anterior especialmente amplia con iridodonesis y facodonesis.

Las cataratas traumáticas además se asocian frecuentemente a daños en otras estructuras oculares como la córnea, el iris, el vítreo o la retina. Hasta el 48% de los pacientes con catarata traumática tienen asociadas lesiones en el segmento posterior (14).

Así que toda exploración de un traumatismo ocular debe incluir:

• Historia clínica detallada: Edad, antecedentes personales médicos y quirúrgicos, patología ocular asociada, etc.
• Indagar en el mecanismo de la lesión. Hablar con el paciente y acompañantes sobre el ambiente en el que ha ocurrido (laboral, familiar, deportivo, etc). Es muy importante determinar si ha sido rural o no.
• Agudeza visual, lo más importante y que nunca debe faltar en una historia clínica y menos en un caso de traumatismo ocular por las importantes repercusiones médico-legales que puede tener en un futuro.
• Existencia de defecto pupilar aferente. Estudio pupilar. Puede haber rotura del esfínter sin otra lesión ocular que resulte en una midriasis postraumática permanente.
• Biomicroscopía ocular: Nos permite detectar lesiones córneo-iridianas, diálisis zonulares con posible subluxación o luxación del cristalino, roturas de la cápsula anterior, desgarros de la capsula posterior con o sin prolapso vitreo, cuerpos extraños intraoculares, hifema, grado de inflamación intraocular, etc. Recomendamos obtener imágenes en fotografía y/o en video de toda la exploración inicial. Estas imágenes son muy importantes desde un punto de vista clínico y también médico-legal en casos de accidentes laborales, agresiones, etc.
• Presión intraocular: Este procedimiento se puede omitir en casos de apertura evidente del globo ocular. Puede usarse para ayudarnos en el diagnóstico si el estallido ocular es posterior.
• Fondo de ojo y en los casos en los que no sea visible, ecografía ocular.
• Tomografía de Coherencia Óptica y Retinografía. Si es posible, siempre es mejor dejar constancia con iconografía de la situación del polo posterior, aunque el traumatismo haya involucrado aparentemente solo al segmento anterior del ojo.
• Exploración de la cápsula posterior. A veces el cristalino se fragmenta o se hidrata de tal forma que permite la visualización de la cápsula posterior en la lámpara de hendidura. La ecografia con sonda de 20mHz tiene una gran resolución en la valoración de esta estructura (15). Se puede utilizar también la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) o imágenes de Scheimpflug (Pentacam®) para valorar el estado de la cápsula posterior pero ambas utilizan medios ópticos por lo que requieren un mínimo de transparencia para aumentar su resolución. Pueden ser útiles en traumatismos contusos o con heridas corneales menores. Tabatabaei et al, mostraron la superioridad de la ecografía con una sonda de 20MHz sobre la AS-OCT y el Scheimpflug (16).
• Biometría ocular: A veces resulta difícil el cálculo de la lente intraocular en cataratas traumáticas después de laceraciones corneales. Hay estudios que consiguen buenos resultados usando las medidas del ojo contralateral (17) sin embargo, se ha visto que el poder corneal central en la topografía de los ojos traumatizados es similar a las del ojo contralateral tras la retirada de la sutura por lo que se pueden realizar los cálculos con el ojo afectado cuando se realiza un procedimiento secundario (18). En estos casos es importante preguntar por refracciones previas del paciente y datos de aurorrefractometría si las hubiera para elegir la mejor lente y decantarnos por la medida biométrica del ojo afectado o del ojo adelfo.

La cirugía se puede realizar durante el cierre de la herida en los casos de traumatismos perforantes o al presentarse el traumatismo contuso (procedimiento primario) o realizarlos después de un intervalo de tiempo de 2-30 días (19) o más (procedimiento secundario). Las ventajas e inconvenientes de una y los mostramos en la siguiente tabla (tabla 1):

El implante de la lente intraocular también puede realizarse en la misma cirugía (implante primario) o más tarde (implante secundario). Tabla 2

Rumelt y Rehany publicaron que no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la agudeza visual entre extracciones primarias o secundarias del cristalino así como en implantes primarios e implantes secundarios (20). La elección de una u otra técnica debe realizarse tomando en consideración los pros y contras de cada una y además factores como:

• La historia clínica: En niños menores de 10 años, pacientes con un único ojo funcional o con pluripatología basal, el tratamiento combinado primario podría ser una buena opción para conseguir una rehabilitación precoz. Por otro lado, los pacientes que presentan una historia de uveítis recurrente podrían beneficiarse de un procedimiento secundario para mejorar el control de la inflamación.
• La experiencia del cirujano. Es muy importante si el cirujano de guardia o el que atiende por primera vez una de estas cataratas está familiarizado con las técnicas y con las soluciones quirúrgicas específicas.
• Tipo de catarata. Si hay rotura de la cápsula posterior y es necesaria una vitrectomía concomitante, sería mejor a priori la intervención directa de un cirujano con experiencia en vítreo-retina.
• Si hay un desgarro de la cápsula anterior con material cristaliniano flotante en cámara anterior que pueda causar una reacción inflamatoria severa y un aumento de la presión intraocular, mejor realizar una extracción primaria del cristalino con o sin implante de lente intraocular.
• Si la cápsula anterior se encuentra intacta y no existen complicaciones asociadas, se puede extraer la catarata de forma secundaria. Durante este tiempo se controla la inflamación asociada al traumatismo, mejora la transparencia corneal y por tanto la visibilidad durante la cirugía, permite obtener una biometría más exacta y mayor estabilidad de la herida corneal.
• Complicaciones asociadas: En caso de complicaciones asociadas, es mejor un procedimiento secundario para restaurar el segmento anterior y extraer la catarata.

Los principales factores pronósticos son:

• El defecto pupilar aferente relativo: Siempre en relación con el resto de factores ya que de forma aislada tiene muchos falsos positivos como ocurre en presencia de hifema o hemorragia vítrea subretiniana (21).
• Tipo y localización de la herida: Tienen mejor pronóstico los traumatismos abiertos que cerrados (22).
• La técnica quirúrgica y el implante de lente intraocular

En el año 2002 el grupo de Khun et al, desarrollaron un modelo para evaluar el pronóstico visual de los traumatismos oculares (23), el Ocular Trauma Score (OTS), y ha demostrado ser un buen predictor de la AV en pacientes con catarata traumática a las 6 semanas de la cirugía (24). Se calcula asignando un valor numérico a 6 variables: AV como factor inicial, ruptura del globo, endotalmitis, perforación, desprendimiento de retina y existencia de defecto pupilar aferente. De esta forma surgen 5 grupos: del 1 (el más grave y peor pronóstico) al 5 (el más leve y mejor pronóstico).También tiene valor predictor de AV en cataratas pediátricas (25).

En 2008, Schimidt et al propusieron otro modelo para valorar el pronóstico visual de los pacientes con traumatismos con el globo ocular abierto: The classification and refression tree (CART). En esta clasificación se valora el defecto pupilar aferente y la AV como principales factores pronósticos y además la existencia de laceración palpebral y localización de la herida. El sistema OTS tiene mayor exactitud pronóstica que el CART (26).

El pronóstico es más favorable en pacientes con catarata traumática y traumatismo abierto que después de un traumatismo cerrado en el que suelen lesionarse más estructuras oculares.

En general los resultados son muy satisfactorios gracias al avance de las técnicas y a la mejoría de los materiales de las lentes intraoculares.

También ofreceremos soluciones a situaciones especiales de patología del polo anterior y de aniridia parcial o total.

En cualquier caso mantener las cápsulas debe ser nuestro objetivo principal, ante una cirugía urgente o demorada por el tiempo, de una catarata traumática. La mejor opción posible es colocar una lente intraocular en los restos capsulares. En ocasiones se puede retrasar la cirugía del implante de la lente intraocular esperando que los restos capsulares se fibrosen y aumenten su resistencia para soportar la lente. Ante la duda la lente deberá de ser de tres piezas para aumentar su estabilidad futura. Si es posible la óptica de esta lente de tres piezas se debe luxar a través de los restos capsulares, dejando los hápticos en sulcus. Recomendamos que el material de la lente intraocular sea acrílico hidrofóbico.

Las cataratas pequeñas, localizadas, periféricas y que no tienen repercusión visual pueden no requerir cirugía. Es importante a tenerlo en cuenta en jóvenes con perspectivas de conservar el potencial acomodativo. A veces se opacifica el córtex pero no progresa a catarata generalizada o incluso hay casos de resolución completa.

Esto parece que se debe a un cierre precoz de la cápsula anterior que limita el paso de iones y a las mismas células del epitelio capsular, que fagocitan el tejido lenticular necrótico devolviendo la trasparencia al cristalino (27).

Si hay que operar y no tememos ninguna complicación podemos elegir una anestesia tópica. Si tuviéramos dudas razonables de que la cirugía se pudiera complicar sería mejor decantarse por una anestesia loco-regional, la mejor, la retrobulbar. En general una catarata con saco capsular íntegro se pude resolver utilizando una cirugía reglada convencional, siempre con la incisión corneal opuesta a la zona del traumatismo o perforación, en donde se presuponga que puede haber más riesgo de daño zonular o hernia vítrea. Recomendamos la tinción de las cápsulas con azul tripán. A veces la zona adyacente al traumatismo está fibrosada y hay que cortar la cápsula como comentamos en el capítulo 10.12 (con microtijeras, con vitrectomo, con tijera de Vannas, etc,) para poder continuar la capsulorrexis, en esos casos es muy rara la fuga. En ocasiones las cataratas pueden tener una dureza especial y es recomendable tener a mano un chopper. Puede haber flacidez del iris (rotura del esfínter, recesión iridiana, inflamación) por lo que recomendamos inyectar fenilefrina intracamerular (28) para evitar hernias iridianas que pueden ser frecuentes en estas cirugías. Estas hernias, si se producen, también pueden tratarse con una iridectomía periférica, sobre todo en casos en los que hay pérdida iridiana postraumática y se ha roto la continuidad del músculo del iris (fig. 1).

Las cataratas contusas son las más frecuentes después de un traumatismo (1). Es importante disponer siempre de un anillo capsular para tratar una posible subluxación asociada. La vitrectomía, si hay pérdida de vítreo, se puede realizar con vitrectomo o incluso con una tijera de Vannas (fig 2).

También podría utilizarse el láser de femtosegundo en casos con sacos indemnes que al parecer podría permitir la realización de incisiones estancas, una capsulorrexis regular incluso con laceración de la cápsula anterior y la licuefacción del cristalino (29).

Si existe una rotura capsular posterior pequeña podemos taponarla inicialmente con viscoelástico dispersivo y aspirar en seco los restos corticales que queden para no ampliar el desgarro y mantener un soporte capsular óptimo para el implante de la lente. El control de la infusión con bajos niveles y la luxación del núcleo a cámara anterior evita en muchas ocasiones la ampliación del desgarro y el desplazamiento anterior del vítreo. La inyección de triamcinolona en cámara anterior mejora la visualización del vítreo por si fuera necesario realizar vitrectomía anterior asociada. En ocasiones el traumatismo induce el estallido del cristalino (fig. 3) rompiendo a nivel central la cápsula anterior y posterior, lo que puede ocasionar un glaucoma secundario (30). Dependiendo de la localización de la rotura podremos realizar una técnica u otra, siempre con la mentalidad de rescatar en la medida de lo posible los restos capsulares para implantar una lente.

El primer paso debe ser siempre suturar la puerta de entrada del CEIO o la perforación ocular. Si hay que extraer un CEIO prepararemos una ventana escleral que acogerá una de las cánulas de la vitrectomía microincisional y que después podrá ser retirada para ampliar en su lecgo la incisión y evitar que el CEIO se caiga de nuevo a la cavidad vítrea si la ventana escleral de salida no es lo suficientemente grande. La cirugía del cristalino se puede abordar mediante facoemulsificación si está íntegro el saco cristaliniano.

En estos casos si se prevé una cirugía larga y el paciente es joven será mejor decantarse por la anestesia general.

Podemos elegir entre una incisión corneal o una escleral tunelizada (si tenemos que manipular la cápsula posterior o si hay un importante daño corneal postraumático) y queremos acceder mejor al vítreo anterior.

Siempre es recomendable teñir con azul tripán los restos capsulares anteriores para distinguirlos perfectamente y así poder regularizarlos, si es necesario, cortando los picos que puedan rasgarse para que puedan recibir sin problemas el implante de una lente. Para poder usar esta opción debe haber un apoyo suficiente en dos zonas de las cápsulas enfrentadas entre sí 180º (Ver fig. 4) que permita la estabilidad de la lente en el postoperatorio (fig. 5). Si hay suficiente apoyo capsular anterior podemos eliminar los restos capsulares posteriores en la misma cirugía.

El tratamiento puede ser la observación siempre que no induzca inflamación o siderosis bulbi en cuyo caso habría que retirarlos en paralelo a la extracción del cristalino. Pueden aparecer cuerpos extraños intralenticulares, que suelen ser metálicos, hasta en un 5-10% de los traumatismos penetrantes (31).

Proponemos en estos casos la viscodisección del cristalino en vez de la hidrodisección (Glez. del Valle F et al. Cuerpo extraño intracristaliniano: viscoexpresión, electroimán y facoemulsificación. 74 Congreso de la S.E.O. Alicante, 1998). En general hay que manejar con cautela la hidrodisección en las cataratas traumáticas, pero si hay un cuerpo extraño intracristaliniano es mejor obviar la entrada de líquido. Con el viscoelástico podemos controlar mejor la posición del cuerpo extraño dentro del saco cristaliniano, evitando movimientos bruscos del mismo que si pueden ocurrir con la hidrodisección. Después procedemos a la extracción del cuerpo extraño si es imantable con un electoimán (para lo que hay que ampliar la incisión) o con un endoimán. La cirugía finaliza como en una facoemulsificación normal (fig. 6).

En ocasiones la sutura de una lente transescleral puede ser la única alternativa (32) como mostramos en la fig.7.

Aunque hoy día intentaríamos salvar muchos cristalinos subluxados como explicamos en el capítulo 10.6 (Glez. del Valle et al. Nueva alternativa quirúrgica para el tratamiento de la subluxación cristaliniana postraumática. 32 Congreso SECOIR. Oviedo 2017) los mismos que antes eliminábamos en la primera aproximación quirúrgica.

Preferimos hablar de sutura transescleral que sutura a sulcus, porque no buscamos el sulcus ciliar en esta cirugía. Nos alejamos al menos 2 mm del limbo corneoescleral para evitar un síndrome de uveítis-glaucoma-hifema secundario. Si nos decantamos por una cirugía de sutura transescleral, algo muy importante a tener en cuenta es el tallado de tapetes esclerales amplios y profundos para enterrar los nudos de la sutura, que nosotros preferimos de prolene de 10/0. Creemos que si este tipo de sutura está oculto de la luz solar no se degrada.

El trasplante de saco cristaliniano (Glez. del Valle et al. Capsular Bag Transplantation plus Cow Hitch Suture Technique for Aphakia and Aniridia. ASCRS Congress, San Diego 2015; Glez. del Valle et al. Afaquia y Aniridia Postraumática: Trasplante de saco cristaliniano. SECOIR, Gran Canaria 2015) puede ser una opción para soportar un anillo sacular con sectores iridianos y una lente intraocular en ojos con graves secuelas traumáticas. Podría evitar el síndrome de uveítis-glaucoma-hifema en ojos afáquicos después de un traumatismo en los que el iris esté retroinsertado o más flácido y que puede desencadenarse con más facilidad con una lente suturada (Glez del Valle et al. Ophthalmic Surgery: A School of Resilience. ASCRS Congress, Los Ángeles 2017)

Para realizar esta cirugía primero tenemos que extraer un saco cristaliniano de globo ocular o del casquete esclerouveal anterior de un donante, siguiendo parte de nuestro método para estudiar y conservar el globo ocular de cádaver (33). Para ello hay que escindir la córnea, el iris, realizar una capsulorrexis, extraer el cristalino, pulir las cápsulas y finalmente cortar todos los ligamentos zonulares (fig. 8).

El saco se manipula con una cánula de Simcoe y se introduce en medio de conservación de córneas. También hemos utilizado sacos cristalinianos donantes después de congelarlos (Glez. del Valle et al. Capsular bag transplantion in posttraumatic aniridia and aphakia. XXXIV Congress of the ESCRS, Copenhagen 2016) La cirugía del trasplante de saco la describimos en la fig. 9.

En muchos casos además de la catarata nos enfrentaremos a defectos iridianos. Una buena opción es combinar la cirugía de facoemulsificación con el implante de anillos saculares específicos que tienen diferentes formas para adaptarse a la pérdida iridiana postraumática (fig. 10).

En ocasiones la pérdida del iris será total con lo que será necesario el implante de una prótesis iridiana personalizada. Estas prótesis son más caras y más difíciles de obtener por lo que se suelen recomendar en casos de aniridia de ojos claros (fig. 11).

La lensectomía pars plana puede estar indicada en traumatismos muy severos con importante repercusión del polo posterior. Es muy importante dejar la menor cantidad de cápsula posterior posible, al contrario de lo que pudiera pensarse y pulir la cápsula anterior con la boca del vitrectomo en posición de aspiración para eliminar el mayor número de células epicapsulares (fig. 12).

En estos casos se preserva siempre la cápsula anterior para realizar un implante secundario si después de resolver las complicaciones vítreo-retinianas el pronóstico visual sigue siendo aceptable. Con técnicas de vítreo-retina que explicamos en el capítulo 10.12 podemos pelar la fibrosis a veces muy intensa, sobre todo en pacientes jóvenes, que se puede producir sobre la cápsula anterior para poder practicar una capsulorrexis anterior y luxar la óptica de la lente a su través para compartimentalizar de la forma más perfecta posible el ojo (fig. 13).

Las cataratas traumáticas suponen un 29% de todas las cataratas pediátricas (34) y presentan ciertas peculiaridades respecto a las cataratas de los adultos:

• Riesgo de ambliopía, aunque las cataratas traumáticas en los niños tienen un mejor pronóstico que las cataratas congénitas unilaterales principalmente por su aparición a una edad más tardía, la pérdida visual final no solo dependerá de la ambliopía sino del tipo de lesión, del tipo de catarata y de las complicaciones oculares asociadas que pudiera haber.
• Mayor inflamación y formación de sinequias. Siempre más frecuente en la catarata de un niño. Las cápsulas (sobre todo la anterior en traumatismos contusos) habrá que cortarlas en ocasiones con tijeras o con el propio vitrectomo y las maniobras de capsulorrexis se dificultaran aún más.
• Intraoperatorias: Cámaras más estrechas, Menor rigidez escleral con tendencia al colapso por unos tejidos más elásticos.
• Opacificación de la cápsula posterior, lo que es frecuentísimo en una catarata congénita, como decimos en el capítulo 10.10 y que puede llegar al 50% en esta patología(35). Con la capsulotomía YAG no se obtiene una transparencia óptima del eje visual a largo plazo ya que las células epiteliales crecen por encima de la hialoides anterior formando una membrana densa que no sólo impide la visión sino que puede luxar la lente y producir una captura pupila r(36) por lo que recomendamos utilizar siempre la luxación óptica de la lente en la capsulorrexis posterior.
• Mayor adherencia de la cápsula posterior y el vítreo anterior central con umento de las tracciones vítreas.
• Difícil exploración ocular pre y postoperatoria. A veces hay que realizarla bajo anestesia general o sedación. Recomendamos, al igual que en el adulto, recoger la mayor iconografía posible. Si no disponemos de otros medios o no hay colaboración recomendamos usar la cámara del teléfono móvil para tomar fotografías o videos.

La cirugía de la catarata pediátrica se realizara si es posible siguiendo los mismos criterios que abordamos en el capítulo 10.10. En muchos de estos casos podemos realizar una capsulorrexis posterior que alojara la lente intraocular evitando la rotura traumática capsular (Glez. del Valle et al. CEIO pediátrico: maniobra de Gimbel y vitrectomía pars plana. 21 Congreso SECOIR. Oviedo, 2006). En estos pacientes también aconsejamos una lente de tres piezas (fig. 14).

Si no disponemos de un saco indemne, podemos utilizar los restos capsulares anteriores. Si disponemos de una cápsula posterior más o menos íntegra la utilizaremos realizando una capsulorrexis posterior y luxando la óptica en ella como hemos descrito antes.

Si tenemos dudas sobre el seguimiento del paciente o la evolución postoperatoria retiniana en un caso mixto de traumatismo anterior y posterior, también podemos realizar una facoemulsificaión reglada y colocar la lente en sulcus, luxando la óptica en una capsulorrexis anterior como describimos para casos complejos y eliminando desde atrás la cápsula posterior (Glez del Valle et al. Implante secundario de primera intención sobre cápsula anterior de primera intención en catarata secundaria a DR pediátrico. El mundo al revés. 24 congreso SECOIR. San Sebastián, 2009) (fig. 15).