1 CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

• 1.1. Edad e implante de lente intraocular
• 1.2. Biometría.
• 1.3. Elección de la fórmula.
• 1.4. Elección del poder de la LIO
• 1.5. Elección del tipo de lente.

2 TÉCNICA QUIRÚRGICA

3. REHABILITACIÓN VISUAL Y CUIDADO POSTOPERATORIO

• 3.1. Tratamiento médico
• 3.2. Tratamiento óptico
• 3.3. Rehabilitación visual.
• 3.4. Evaluación y tratamiento de la ambliopía

4. COMPLICACIONES

• 4.1. Opacidad del eje visual (OEV).
• 4.2. Glaucoma
• 4.3 Otras complicaciones

5 REFLEXIONES FINALES

Hechos conocidos

Datos a recordar

BIBLIOGRAFÍA

Si hasta hace dos décadas la lente intraocular no era considerada en los grandes manuales de la Oftalmología (1) (2), ahora por encima de los 2 años la tendencia actual es implantar lente. Por debajo de esta edad existe controversia. Un estudio reciente (3) considera aceptable implantarla a partir de los 6 meses de edad. Si queremos evitar cirugías y podemos retrasar unos meses la cirugía, lo ideal sería implantar entre los 12 y 10 meses en nuestra opinión. Sin embargo debemos considerar no implantar en anomalías del segmento anterior o microftalmo, persistencia de vasculatura fetal y en algunos casos de catarata uveítica con inflamación no controlada, hipotonía, cámara anterior estrecha o complicaciones con el implante en el otro ojo.

En general se realiza bajo sedación mediante biómetro portátil. A partir de los dos años algunos niños pueden colaborar lo suficiente como para poder realizar una biometría con sistemas de interferometría láser, que obtiene valores muy fiables. En el resto de casos, se opta por la biometría ultrasónica en sus modalidades de contacto o de inmersión, siendo más exacta ésta última (4). En la de contacto, por aplanamiento de la cámara anterior, puede obtenerse un error de -1 dioptría; sin embargo, es el método más utilizado. Los errores en la medida de la longitud axial son los que más contribuyen al error del cálculo de la LIO. (2,5 D/mm de error en ojos emétropes y 3,75 D/mm en ojos <20 mm).

Las fórmulas disponibles fueron creadas para adultos, de manera que se extrapolan los resultados para niños. La predicción de la refracción es parecida con las fórmulas SRK II, SRK T y Holladay. La Hoffer Q es menos exacta en ojos < 22 mm. En ojos de tamaño normal, la más utilizada es la SRK II y SRK T. En niños menores de 2 años demostraron más exactitud la SRK T y la Holladay II (5). Sin embargo, en ojos muy cortos, el error es todavía importante. Se ha desarrollado el Pediatric IOL Power calculator (disponible en http:// www.aapos.orgproinfo/downloads.html) El Infant Aphakia Treament Study (IATS) recomienda las fórmulas Holladay I y SRK T (6).

El ojo del niño está en crecimiento y se producen cambios refractivos hacia la miopía debidos al crecimiento axial del ojo y la disminución de la curvatura corneal (sobre todo durante el primer año), que van disminuyendo hasta los 2 años. Estos cambios permanecen en el ojo pseudofáquico del niño, por tanto, también se producirá un cambio progresivo hacia la miopía, aunque algo menor que en afáquicos. En la elección del poder de la lente se tendrá en cuenta el cambio miópico si son niños mayores o menores de 2 años. Las opciones de refracción “objetivo” pueden ser la emetropía, hipermetropía, miopía, anisometropía y monovisión. En cuanto a emetropía o hipermetropía, aún no está claro, cual es la mejor opción. En casos bilaterales se aconseja hipocorregir un 20% en < 2 años y un 10% entre los 2-8 años. En casos unilaterales, la mejor opción puede ser dejar al niño emétrope, pues facilitará una rehabilitación visual más temprana. Aún así, el consenso general, especialmente en niños más pequeños, es de hipocorregir la lente para producir una hipermetropía inicial en base a diferentes guías empíricas según la edad y preferencias personales (tabla 38.1). En niños mayores, con buen pronóstico visual hemos conseguido buenos resultados funcionales dejando un ojo para visión lejana y el otro para la cercana. Además, deben tenerse en cuenta otros factores individuales como la refracción del otro ojo, historia familiar de miopía, expectativas en el cumplimiento del uso de gafas o de la ambliopía.

Las más usadas son las de tipo acrílico hidrofóbico por su mayor biocompatibilidad (inducen menos inflamación y opacificación del eje visual) (7). El diseño monobloque es la primera opción para implantes en saco capsular y la de tres piezas de PMMA para sulcus y si se realiza maniobra de luxación de la óptica a través de la capsulorrexis, lo que preferimos y recomendamos. También sería recomendable utilizar el modelo con ópticas más pequeñas de 6 mm y diámetro total no superior a 12 mm en los ojos más pequeños. Las lentes multifocales difractivas podrían ser una opción en niños más mayores (8), en los que no se prevé un cambio refractivo importante, con catarata unilateral y buen pronóstico visual Un buen resultado con estas lentes depende de una biometría precisa y un buen centrado de la lente.

Proponemos la siguiente técnica quirúrgica (Fig. 1):

• Tallado de túnel escleral-limbar superior, con ventana conjuntival base fórnix. El tallado de una incisión escleral superior, aunque se suture tiende a reducir el astigmatismo a favor de la regla que tienen los niños pequeños y eso favorece su recuperación visual. Otras ventaja serían que la córnea del niño se respetaría mejor para el futuro y el acceso a la cápsula posterior para realizar la capsulorrexis posterior al final de la cirugía es más anatómico, ya que si la incisión fuera corneal, al ser más acuminada la córnea de los niños pequeños, la manipulación de la cámara posterior es más dificultosa. En ocasiones es necesario traccionar del recto superior con una seda de 4/0 para facilitar estas maniobras iniciales en ojos con poca apertura palpebral y que tiendan a la supraducción. La sutura posterior de esta incisión quedaría oculta permanentemente sin dar reacciones inflamatorias descritas por otros autores en caso de incisiones corneales (9).
• Capsulorrexis anterior amplia (González del Valle F et al. Very large anterior capsulorhexis in pediatric cataract. XIV Congress of the European Society of Ophthalmology. Madrid. June 2003). Al revés de lo que piensan la mayoría de los autores (10) y al contrario que en la catarata del adulto en la que pretendemos que el reborde de la capsulorrexis cubra la óptica de la lente intraocular para evitar la aposición de la cápsula anterior sobre la posterior, aquí es mejor eliminar la mayor parte de la cápsula anterior para evitar su opacificación posterior y ya que no es necesario que el reborde capsular recubra la óptica de la lente porque la luxaremos al final de la cirugía en una capsulorrexis posterior. La capsulorrexis máxima anterior la solemos hacer con pinzas desechables de pelado de membrana limitante interna y en ocasiones ayudados por tijeras desechables de 23 o 25G para ampliarla o retomarla, aunque podemos utilizar también pinzas de capsulorrexis y tijeras de Vannas. Debido a la gran elasticidad inherente de estas cápsulas la tendencia del desgarro será a irse a la periferia, con lo que la maniobra hay que controlarla continuamente (Figura 2). Comenzamos con quistitomo y continuamos con pinzas para pelado de membrana limitante interna en sentido antihorario, desde las IX horas, movimientos de desgarro centrípetos, en el plano de la cápsula, lentos y con múltiples presas. Podemos usar la incisión principal, una o varias paracentesis si el ojo es muy pequeño para facilitar las maniobras.

• Facoaspiración del cristalino. No es necesario en general el uso de ultrasonidos, aunque utilizamos la pieza de facoemulsificación en el programa de epinúcleo para agilizar la eliminación del cristalino. Al aspirar las masas es recomendable comenzar por las masas subincisionales, más difíciles de extraer en estos casos. Por el momento el láser de femtosegundo no aporta mucho en este tipo de cirugías, aunque se ha descrito su uso (11).
• Pulido activo de los restos capsulares anteriores y posteriores. Esta maniobra es recomendable en adultos y obligatoria en los niños debido a la gran incidencia de opacificaciones capsulares secundarias que tienen. Se puede realizar con una cánula de Simcoe pulidora o con la propia pieza de infusión-aspiración en memoria de córtex para la cápsula anterior y de pulido para la posterior. Es muy importante pulir las cápsulas anteriores hasta el final del saco (Figura 3.)

• Implante de una lente plegable, acrílica, hidrofóbica y de tres piezas. Generalmente solemos implantar esta lente ampliando la incisión escleral a 4,1 mm y usamos pinzas plegadoras introduciendo los dos hápticos a la vez. Las lentes monobloque no están diseñadas para luxarlas en la capsulorrexis posterior, objetivo final de la cirugía en nuestras manos.
• Capsulorrexis posterior. La realizamos con la lente implantada en saco, a diferencia de la mayor parte de los cirujanos (12)(13)(14), aunque Gimbel describió que se podía hacer antes o después de implantar la lente (15). La desventaja aparente de realizar esta maniobra una vez implantada la lente es que pudiera entorpecer este último gesto quirúrgico, pero desde nuestro punto de vista las ventajas son superiores a las desventajas: la óptica permite una magnificación añadida para manipular la cápsula posterior y evita una hipotética rotura de la hialoides anterior al implantar la lente después. Se evita también que los hápticos de la lente intraocular se vayan fuera del saco, a cámara vítrea o a sulcus. La capsulorrexis posterior comienza por la viscodisección de la cápsula posterior de la hialoides anterior con una aguja de 30G conectada a la jeringa del viscoelástico. Usamos viscoelástico de alta densidad para disecar, sin romperla, la superficie de la hialoides anterior de la cápsula posterior. La capsulorrexis posterior no debe ser muy grande, debe ser como la capsulorrexis anterior de la cirugía de la catarata del adulto, dejando una zona que “recubra” la óptica de la lente. Sin embargo si creemos que puede resultar pequeña o que quedan puntos de fuga debemos ampliarla (Figura 4.) para evitar desgarros o complicaciones al luxar la lente. Hay autores que proponen la tinción con azul tripán de la cápsular posterior (16).

No realizamos vitrectomía anterior, al contrario de lo que hacen la mayoría de los autores (17) (18) (19) desde que Parks (20) la propusiera como fundamental para evitar la opacificación capsular secundaria.

Creemos que la disección hialoidea y la posterior maniobra de luxar la óptica en la capsulorrexis posterior propuesta por Gimbel (21) es fundamental para evitar la catarata secundaria. Creemos que al menos hasta el año de edad podemos evitar la vitrectomía anterior combinando todas estas maniobras quirúrgicas. En casos de ojos vitrectomizados o en los que se realice una vitrectomía asociada, la capsulorrexis posterior se puede hacer con el propio vitrectomo, que nunca deja desgarros que propicien la rotura de la capsulorrexis (Figura 5).

• Luxación de la óptica de la lente intraocular a través de la capsulorrexis posterior. Para realizar esta maniobra primero la lente debe estar colocada con los hápticos de III a IX horas, para conseguir un óvalo de la cápsula posterior vertical, en forma de pupila de gato, lo que facilita que el eje visual siempre quede libre. Se desliza la parte nasal o temporal de la óptica debajo de la cápsula posterior y después se empuja hacia abajo la parte no luxada (temporal o nasal, la que no se haya deslizado) hasta que se complete la luxación (Figura 6).

No realizamos vitrectomía anterior en general en ningún caso. Hemos observado que la opacificación de la hialoides anterior es más frecuente si solo se realiza capsulorrexis posterior sin luxación óptica (Figura 7), porque la capsulorrexis posterior sola no evita la progresión de las perlas de Elschnig La luxación, al dejar el reborde de la cápsula posterior encima de la superficie de la óptica de la lente intraocular, aposiciona las dos cápsulas entre sí y detiene el paso de las células epiteliales desde el fondo de saco (15).

Creemos que la viscodisección de la hialoides anterior sin romperla evita inflamación y contribuye a mantener el eje visual libre en el tiempo. Si la capsulorrexis posterior fuera pequeña al intentar la maniobra de la luxación podríamos luxar a cámara vítrea la óptica y uno de los hápticos de la lente en la última maniobra de empuje. Si eso ocurriera proponemos su recuperación como hemos descrito (González del Valle F et al. Intraocular lens luxation in vitreous cavity in pediatric cataract. XXII Congress of the ESCRS. Paris 2004. González del Valle F, Zarco Tejada JM, López Mondéjar E, Núñez Sánchez A, Celis Sánchez J, Alonso Martínez I. Haptic in vitreous. Video Journal of Cataract and Refractive Surgery. Volume XXI, Issue 1, 2005, CD) (Figura 8.)

• Cierre de la incisión escleral con nylon de 10-0 (sutura continua cruzada) y de vicryl de 8-0 con puntos sueltos para la ventana conjuntival. La sutura es obligatoria en los casos pediátricos.

Este tipo de cirugía lo propugnamos a partir de los 10-12 meses de edad. El implante de lente intraocular antes es controvertido, existiendo estudios que comunican más complicaciones que la cirugía buscando la afaquia en pacientes menores de 7 meses (22).

La lensectomía vía pars plana estaría indicada en cataratas de niños menores de 1 año, pupilas que no dilatan, ojos menores de 21mm, en determinados casos de luxación/subluxación cristaliniana (aunque en general siempre preferimos utilizar el saco cristaliniano, ver capítulo 10 06), catarata traumática, persistencia de la vasculatura fetal, anomalías del polo anterior y en determinadas cataratas uveíticas con actividad y compromiso vítreo, ya que en uveítis controladas médicamente se puede ofertar una cirugía con lente intraocular (23) como la que mostramos en la Figura 38.1. La lensectomía induce menor inflamación y mejor manejo del vítreo anterior si es necesaria la vitrectomía. Se realizan 2-3 esclerotomías paralímbicas en los niños más pequeños. Se debe realizar primero la vitrectomía anterior y después la lensectomía con la aspiración del propio vitrectomo. Previa a la aspiración se hace una hidrodisección. Para eliminar todo el córtex periférico puede ser útil la indentación. Se puede y se debe realizar una capsulorrexis anterior dejando un anillo periférico, que permitirá la implantación futura de una lente en sulcus. Antes de la capsulorrexis hay que pulir la cápsula anterior con la boca del vitrectomo en posición de aspiración (ver capítulo 10 07).

Existe mayor inflamación a menor edad del niño, sobre todo si se ha implantado lente y si se ha realizado capsulotomía posterior con vitrectomía anterior. El control de la inflamación, mediante pauta intensiva con corticoides, es fundamental para evitar la aparición de uveítis fibrinosas. No está bien establecido si debe añadirse la vía subconjuntival, intracameral u oral. El tratamiento tópico lo realizamos con colirio de corticoide+antibiótico (Tobradex^®) 1 gota 5 veces al día, durante 7-10 días y pauta descendente de 1 gota menos cada semana, pomada de Dexametasona por la noche en casos de inflamación añadida y colirio midriático (atropina al 0,5 o 1%) 2 veces al día. Si en el postoperatorio inmediato, la inflamación es intensa, aumentar el número de gotas o pautar corticoides orales. En los primeros días debe colocarse un protector ocular para evitar que el niño se frote.

En casos bilaterales, operar el segundo ojo lo antes posible y corregir el defecto refractivo en cuanto sea posible, en niños afáquicos incluso en la primera semana y en pseudofaquia al mes como máximo. La afaquia puede corregirse mediante gafas o lentes de contacto, siendo éstas últimas de elección, especialmente en afaquia unilateral. Las gafas de afaquia alteran el campo visual periférico y producen efectos prismáticos, impidiendo un desarrollo visual óptimo. Las lentes de contacto reducen la distorsión prismática y la aniseiconia. Hasta los 3- 4 años las lentes de contacto más indicadas son las de hidrogel de silicona y las hidrofílicas. Permiten un porte prolongado, de hasta dos semanas, necesario al inicio del tratamiento de la ambliopía, luego se puede pasar a porte diario. Las rígidas permeables al gas no son de primera elección, ya que requieren un periodo de adaptación y son menos confortables, aunque tienen las ventajas de corregir astigmatismos altos y ser fisiológicamente más seguras. Los padres tienen que estar muy comprometidos con este sistema de corrección y los resultados funcionales dependen en una parte importante de este compromiso.

Evaluar la refracción y agudeza visual de forma frecuente. El ojo pseudofáquico no posee acomodación por lo que el niño debe ser corregido también para la visión de cerca mediante gafas bifocales (+2,50 o +3) a partir de los 3 años. En niños más pequeños es preferible sobrecorregir el defecto para dejar al ojo miope (en +2 a +3 D en <1 año y en +1 a +1,5 D en niños de 1-2 años)

Reevaluar la agudeza visual tras el uso de la corrección óptica (se espera mejoría de la agudeza visual tras un periodo de uso de unas 6 semanas). Explorar polo anterior y posterior para descartar cualquier alteración que pueda disminuir la agudeza visual (membranas ciclíticas, opacidades de la cápsula posterior, edema macular, etc).

Si se sospecha o ya existe ambliopía, frecuente en las cataratas unilaterales, se debe iniciar tratamiento con parche en el ojo adelfo. El número de horas de oclusión dependerá de la edad, la existencia de ambliopía, la agudeza visual y de la presencia o no de estrabismo. En niños menores de 1 año hay que realizar oclusiones parciales lo que puede permitir cierto desarrollo de la visión binocular. Una pauta estandarizada es la de ocluir 1 hora por mes de edad al día hasta los 8 meses (por ejemplo, 3 horas al día en un niño de 3 meses). En neonatos se puede tapar la mitad del tiempo que esté despierto. Ha de evaluarse el grado de cumplimiento ya que la colaboración de los padres es fundamental para conseguir buenos resultados(24). Al parecer el implante de una lente en los primeros meses de vida no mejora el cumplimiento del tratamiento con oclusiones(25).

La opacificación del eje cápsula posterior- hialoides y vítreo anterior es la complicación más frecuente. Es tanto más precoz cuanto más pequeño es el niño (en niños de 2 a 12 meses aparece a las 10-12 semanas, en niños de 1 a 4 años, entre los 4 y 12 meses). El IATS encuentra mayor índice y severidad de OEV en pseudofaquia versus afaquia. Diversas estrategias pueden retrasar o reducir la severidad del cuadro: 1. Realizar capsulorrexis posterior y vitrectomía anterior 2. Extracción meticulosa del todo el material corticonuclear y pulido de las cápsulas, incluida región ecuatorial. 3. Implantar lentes acrílicas hidrofóbicas. 4. Capturar la óptica de la lente en la rexis posterior (26) (sin necesidad de realizar vitrectomía, se han obtenido resultados comparables a la implantación de la misma lente en saco y vitrectomía). 5. Implantar anillos de tensión capsular. 6. Técnica de implantación de la LIO bag-in-the-lens, el saco dentro de la lente, en vez de la lente en el saco. Hay que realizar una capsulorrexis anterior y posterior del mismo tamaño para luego embutir las dos cápsulas en un surco especial que rodea la periferia de la óptica de la lente(27)(28), por lo que se necesita una lente con un diseño especial poco extendido y conocido en general. 7. Control estricto de la inflamación postoperatoria. El tratamiento de la OEV en niños muy pequeños en los que no es efectiva la capsulotomía con láser YAG, o no colaboran, se realiza mediante capsulotomía si no se ha realizado capsulorrexis posterior y/o vitrectomía vía pars plana (Figura 9).

En el resto de niños, puede intentarse la capsulotomía YAG, aunque la opacidad suele recidivar en los bordes de la apertura capsular, como podemos observar también en adultos (Figura 10) después de realizar esta maniobra, por lo que solemos evitarla en niños.

Incidencia muy variable (6-59%), con dos picos: uno a las semanas/meses (cierre angular en ojos pequeños, membranas inflamatorias, corticoides, lente en sulcus) y otro pico a los 5 años de la cirugía. Factores de riesgo (en niños menores de 1 año): cirugía en las primeras semanas de vida, implante de lente, cirugías adicionales, catarata unilateral. El IATS encontró una mayor incidencia de glaucoma en niños menores de 7 meses con implante de lente (22) comparado con el grupo de afaquia, aunque la diferencia ya no es significativa a los cinco años de seguimiento (29).

Menos frecuentes, descentramiento de la IOL, captura pupilar, brida vítrea (Figura 12).

Muy poco frecuentes el desprendimiento de retina, el edema macular y el edema corneal

Las cataratas congénitas son una de las últimas fronteras de nuestra especialidad. La tendencia en los últimos años ha sido el implante de una lente intraocular para evitar la corrección con lentes de contacto o gafas de afaquia. Sin embargo todavía hay limitaciones anatómicas, del tamaño y diseño de la lentes intraoculares y problemas secundarios al crecimiento posterior del ojo del niño con cambios refractivos posteriores, que hacen dudar a los cirujanos a la hora de implantar una lente en los primeros meses de vida.

Por otra parte, aunque tradicionalmente se ha definido un período ventana crítico entre los dos y tres meses de edad en el que hay que operar una catarata congénita (30)(31), no todas las cataratas tienen la misma densidad, ni el momento del diagnóstico tiene que coincidir con ese momento crítico. Las cataratas densas biltaterales, que son más fáciles de diagnosticar, tienen que operarse inmediatamente durante las primeras cuatro semanas de vida para alcanzar la mejor agudeza visual posible y evitar la deprivación sensorial y el nistagmo secundario(32), pero las bilaterales no tan densas, que se diagnostican más tarde también, a veces pasados los seis meses, pueden esperar a una cirugía con lente intraocular (entre los 7 y 12 meses) que favorezca la rehabilitación visual y con la que pueden alcanzar buenas visiones finales. Podemos encontrarnos con una catarata unilateral diagnosticada a los 4 meses de vida. ¿Qué hacemos en ese caso? ¿Operamos buscando la afaquia después de haber pasado el período ventana, a sabiendas que las posibilidades de recuperación visual son peores, máxime si hay que corregir con lente de contacto? ¿Esperamos unos meses más para implantar una lente y ahorrar una cirugía y una anestesia al niño? Nosotros no correríamos a quirófano con este caso y nos decantaríamos por esta última opción.

Todos hemos tenido agradables sorpresas con buenas recuperaciones visuales después de intervenir casos desahuciados, en ocasiones buscando motivos estéticos más que funcionales. Hay múltiples estudios que están dando un nuevo enfoque a la plasticidad cerebral, que hasta hace poco se creía que se detenía bruscamente a los entre los 7 y los 12 años (33) (34), ahora hay artículos que hablan de la posibilidad de recuperar ojos amblíopes incluso en adultos (35). Además muchos de los estudios del período crítico se han realizado con animales en los que se realiza una oclusión permanente del ojo estudiado (36), lo que no ocurre en la práctica clínica ni siquiera cuando las cataratas son blancas.

Lo que ha podido ser inamovible (período crítico, edad de implante de una lente, opacificación del eje visual, cataratas infantiles secundarias a uveítis, etc), la evolución de nuestra técnica y los nuevos avances quirúrgicos y neurológicos demostraran que todo puede estar sujeto a revisión y cambio. Por tanto, debemos seguir luchando por evitar la afaquia en la medida de lo posible y buscando las mejores alternativas posibles por recuperar la visión de unos ojos que no sabemos a día de hoy y a ciencia cierta cuantas posibilidades de recuperación tendrán en su postoperatorio, en su infancia y durante el resto de su vida.