1. DEFINICIÓN Y SIGNOS DE HEMORRAGIA SUPRACOROIDEA

• 1.1 Incidencia
• 1.2 Signos

2. FISIOPATOLOGIA

3. FACTORES DE RIESGO

4. PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA POR PARTE DEL CIRUJANO DE POLO ANTERIOR

5. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO PRECOZ

6. INDICACIÓN DE LA CIRUGÍA DE POLO POSTERIOR

7. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE POLO POSTERIOR

• 7.1 Técnicas de drenaje coroideo
• 7.2 Cirugía vitreorretiniana

HECHOS CONOCIDOS Y DATOS A RECORDAR

BIBLIOGRAFÍA

La hemorragia supracoroidea consiste en un sangrado masivo en el espacio supracoroideo, que puede dar lugar a la expulsión del contenido intraocular (hemorragia expulsiva) o la yuxtaposición de las superficies retinianas. Es una complicación muy grave de la cirugía intraocular, descrita por Paterson en 1894 como consecuencia del acúmulo de sangre entre la esclera y la coroides (espacio entre el espolón escleral y el nervio óptico), pero poco frecuente, y menos todavía desde la introducción de la facoemulsificación (1).

La incidencia de esta complicación durante la extracción de la catarata ha variado significativamente de 3,1% con la cirugía extracapsular, a entre 0,03 y 0,13% con la facoemulsificación (2,3). Esto es debido a la mejora de la técnica, disminuyendo el tamaño de la incisión y el tiempo quirúrgico. También se ha descrito una disminución de la incidencia de 0,08 a 0,06 % al mejorar la facoemulsificación y pasar del plano del iris al plano intracapsular (4). En otras cirugías como la vitrectomía vía pars plana se ha reportado raramente, con una incidencia descrita del 0,41% (5), en el caso del transplante penetrante de córnea es del 0,56% y del 0,15% en cirugía filtrante de glaucoma (6).

Es fundamental reconocer al cuadro para poder tratarlo. La hemorragia masiva cerca de la pars plana impulsará el iris, cristalino, vítreo, retina y úvea a través de la incisión. El cuadro se inicia lentamente con la aparición de un desprendimiento coroideo elevándose poco a poco en el fondo del ojo, provocado hiperpresión (ojo duro) y estrechamiento de cámara anterior o pérdida de cámara, seguido de pérdida de reflejo pupilar, y terminando de forma explosiva si no se controla o se inicia tratamiento (7).

La caída brusca de la presión intraocular (PIO), va a producir en primer lugar una difusión del fluido de la venas de la coriocapilar al espacio supracoroideo provocando una efusión coroidea (acumulación de suero en las capas de la coroides). El siguiente estadío es la hemorragia supracoroidea, que afecta a las arterias más frágiles, sobre todo en la retina periférica y ora serrata, conservando el polo posterior debido a la disposición de lamelas coroideas y esclera (hemorragia supracoroidea y desprendimiento de coroides), que provoca un alargamiento y tracción de los vasos ciliares. En esta fase los vasos sanguíneos de la coroides han sido dañados y se produce un sangrado masivo, primariamente de los vasos cerca de la base del cuerpo ciliar, culminando en una hemorragia expulsiva, que no es otra cosa que una hemorragia severa que, como su nombre indica, expulsa el contenido intraocular. La magnitud de la caída de la presión intraocular, la velocidad a la que se produce y su duración son consideradas como factores decisivos.

Podemos considerar pues, que hay diferentes estadíos dentro de una misma enfermedad: 1º efusión coroidea, 2º hemorragia supracoroidea, 3º hemorragia expulsiva.

Como describen Kuhn (8) y Healey (9), el mejor método para evitar la hemorragia supracoroidea es la prevención, minimizando los factores de riesgo asociados. En diferentes estudios se han descrito diversos factores asociados con el desarrollo de la hemorragia supracoroidea, que podemos clasificar como factores sistémicos, oculares y postoperatorios (Tabla 26.1). Entre los factores sistémicos los más importantes son la hipertensión arterial, edad y uso de antiagregantes plaquetarios, y a nivel ocular el glaucoma y la miopía, seguidos de afaquia. (Figura 1 y Figura 2)

1.- Mujer de 80 años, con hemorragia supracoroidea, tras implante de lente Artisan.

Con presión positiva y cierre de herida quirúrgica se controló el cuadro, la lente retroiridiana hizo de cierta barrera e impidió la expulsión del tejido intraocular.

2.- Detalle de la hemorragia supracoroidea, se observan los vaso de retina, tras la pupila.

Medidas profilácticas

En aquellos pacientes con factores de riesgo, se debe llevar a cabo una evaluación previa para detectar enfermedad cardiovascular, principalmente hipertensión y arteriosclerosis, además de enfermedad hepática, uso de digoxina y alteraciones de la coagulación. También es recomendable evitar el uso de aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), y controlar de forma correcta los niveles de glucosa en pacientes diabéticos.

A nivel perioperatorio, se debe evitar una caída brusca de la presión intraocular ya que tanto una PIO elevada preoperatoria como una descompresión brusca del globo ocular durante la cirugía se han descrito como factores de riesgo (10). Dentro de estas medidas encontramos el uso de agentes hiperosmóticos intravenosos o inhibidores de la anhidrasa carbónica como tratamiento médico agresivo en casos de presión intraocular alta antes de empezar la cirugía. Las maniobras de compresión se deben evitar, ya que contribuyen a la congestión coroidea y pueden facilitar la ruptura de arterias debilitadas.

Recientemente se ha descrito el uso de un mantenedor de cámara anterior para reducir la hipotonía intraoperatoria (11). En casos de hipertensión arterial y taquicardia se ha sugerido el uso de labetalol para disminuir el ritmo cardíaco y la presión arterial (10), y en estos pacientes se debería evitar además el uso de fenilefrina preoperatoria. La anestesia general también puede ser un factor de riesgo por lo que es preferible realizar la cirugía con anestesia local, y en caso de llevar a cabo un bloqueo peribulbar, asociar epinefrina en la inyección ya que se ha descrito que tiene un efecto protector cuando se utiliza este tipo de anestésico (10). A nivel Postoperatorio las maniobras de Valsalva deben evitarse tanto durante como después de la cirugía, y en pacientes con alto riesgo puede incluso considerarse el uso de laxantes o antieméticos. Es necesario un control estricto de la inflamación postoperatoria que puede contribuir a un acúmulo de fluido en el espacio supracoroideo, y en las cirugías filtrantes de glaucoma es importante disminuir el riesgo de hipotonía postoperatoria, recomendando obtener niveles normales de presión intraocular al finalizar la cirugía.

Diagnóstico y manejo perioperatorio

Debe tenerse en cuenta que la hemorragia supracoroidea suele ocurrir intraoperatoriamente, principalmente en casos de cirugía de catarata y postoperatoriamente en casos de vitrectomía y cirugía de glaucoma.

Es muy importante hacer el diagnóstico cuanto antes, puesto que el paso de hiperpresión a hemorragia expulsiva tarda entre 1 y 2 minutos. El cirujano debe estar atento a un aumento de presión y disminución de cámara anterior, y evaluar la causa.

Una vez diagnosticado el cuadro, el cirujano deba paralizar el procedimiento quirúrgico y se debe tamponar el globo ocular abierto, ya sea mediante la aplicación de presión digital directa sobre la herida quirúrgica o la sutura rápida de todas las incisiones. Esto suele ser suficiente para aumentar la presión intraocular a un nivel que pueda producir la hemostasia de los vasos sangrantes. Si se ha producido expulsión de contenidos intraoculares, éstos deben ser repuestos con la mayor brevedad posible. No se recomienda la realización de esclerotomías de drenaje pues provoca hipotensión ocular y aumentan el sangrado, según se ha demostrado en trabajos experimentales (12,13). Se pueden usar agentes hiperosmóticos intravenosos (150 ml de manitol al 18%), hipotensores sistémicos y sedación, para calmar al paciente y controlar la presión arterial sistémica mientras actúa el agente osmótico. Por otro lado, la retirada del blefarostato puede disminuir de forma directa la presión sobre el globo ocular, previniendo una mayor extrusión de contenidos intraoculares. En el estudio publicado por Savastano y colaboradores (14), abogan además por la adopción de una posición en anti-Trendelenburg extremo (semi-ortostática) inmediatamente tras la identificación de esta complicación para reducir la presión venosa central y el aflujo de sangre a la coroides. Incluso recomiendan posición de anti-Trendelenburg en pacientes con riesgo alto conocido, desde el inicio de la cirugía. También puede conseguirse el autosellado rápido de incisiones de pequeño tamaño durante la facoemulsficicación, habiéndose demostrado su efectividad como tamponador frente al desarrollo de la hemorragia supracoroidea (15).

El manejo de la hemorragia supracoroidea tardía o postoperatoria es diferente al de la expulsiva. Este cuadro es más raro después de cirugía de catarata, suele presentarse después de cirugía filtrante de glaucoma no complicada, y el cuadro se describe como dolor agudo con pérdida de visión, habitualmente tras una maniobra de Valsalva. A la exploración se puede observar una disminución de amplitud de la cámara anterior, pérdida del reflejo rojo, y la aparición de lesiones cupuliformes en fondo de ojo ocupando el ecuador e incluso el polo posterior que corresponden con desprendimientos coroideos. La presión intraocular puede ser baja, normal o alta. Independientemente de la causa de la hemorragia supracoroidea, el manejo consiste en el control de la inflamación con corticosteroides tópicos o incluso prednisona oral si la inflamación es severa, y tratamiento del dolor con ciclopléjico y analgesia oral, evitando el uso de aspirina y AINEs que pueden contribuir a aumentar el sangrado. Si la presión intraocular se encuentra elevada, es necesario disminuirla mediante tratamiento médico con un betabloqueante tópico y un inhibidor de la anhidrasa carbónica oral. (Figuras 3,4).

3.- Mujer de 55 años alta miopía con hemorragia supracoroidea durante la cirugía de glaucoma.

4.- Observamos la coroides detrás de la pupila y la retina anterior con cámara estrecha

El diagnóstico puede verse dificultado en casos de opacidad de medios, por lo que la ecografía es de gran utilidad, tanto para el diagnóstico como para la toma de decisión terapéutica (16,17). Se pueden observar las lesiones cupuliformes del desprendimiento coroideo, y la conformación “en beso” de los casos severos en los que varios desprendimientos coroideos hacen que las superficies de la retina que recubren los coroideos entren en contacto. La ecografía también es útil en el seguimiento, ya que se pueden observar cambios a lo largo de los días que pueden ayudar en la elección del momento de la cirugía según el grado de licuefacción del coágulo, que suele ser completo entre los 7 y 14 días (17,18,19). (Figuras 5,6)

5.- Biomicroscopía ultrasónica, vemos como la superficie de la retina opuestas contactan.

6.- Eografía B. Ocupación total del globo ocular. Observamos la longitud del globo ocular miope alto con estafiloma.

La decisión de reintervenir a un paciente que ha sufrido una hemorragia supracoroidea es controvertida, y el momento óptimo para el tratamiento quirúrgico no está definido (20), aunque los resultados de varios estudios sugieren que el intervalo de tiempo entre la primera y la segunda cirugía no debería exceder los 14 días (21,22,23). Algunos estudios abogan por cirugía precoz (24,25,26), aunque las características clínicas de cada caso pueden influir en la decisión de considerar el drenaje quirúrgico, incluyendo la presencia de desprendimiento de retina, contacto de la superficie de la retina central, incarceración de vítreo en la herida quirúrgica o hemorragia vítrea, aumento de PIO, fragmentos de cristalino retenidos, o dolor ocular intratable.

En estos casos se puede plantear el uso de rTPA intralesional (75 µg/0,1 ml) 15 minutos antes de la cirugía, para lisar el coágulo y extraer la hemorragia a través de esclerotomías realizadas con trócar y cánula no valvulada de 25g (27,28,29,30).

La presencia de un desprendimiento de retina regmatógeno sigue siendo una indicación común de cirugía, mientras que uno de tipo seroso puede resolverse de manera espontánea en el plazo de dos semanas, por lo que debería ser vigilado de cerca para detectar progresión o regresión del mismo (17). Por otro lado, el contacto de la superficie de la retina central se ha considerado tradicionalmente una indicación absoluta para cirugía; sin embargo, actualmente se podría hablar de una indicación relativa, ya que algunos estudios han demostrado buenos resultados con actitud expectante (17), mientras que otros los han obtenido con cirugía temprana (18). En el estudio publicado por Scott y colaboradores no encontraron diferencias entre cirugía y observación, sin embargo los autores sugieren que la realización de cirugía precoz puede estar justificada en los casos en los que este contacto no se soluciona de manera temprana (22). Según nuestra experiencia, también creemos que se debe hacer cirugía temprana.

Una vez considerada la reintervención, la técnica quirúrgica puede ser de dos tipos: de drenaje, para eliminar la hemorragia supracoroidea y reestablecer la PIO normal, o combinada con cirugía vitreorretinana para además eliminar la hemorragia vítrea y/o fragmentos de cristalino retenidos, y reestablecer la anatomía normal del segmento posterior.

Una vez elegido el momento óptimo como se expone anteriormente, la técnica consiste en realizar esclerotomías posteriores en el/los cuadrante/s afectado/s, manteniendo la PIO a través de la inyección continua de un sustituto vítreo en el globo ocular, usualmente por cámara anterior (cánula con suero en cámara anterior conectada a un gotero de altura o bomba de presión), lo cual facilita el paso de la sangre a través de las esclerotomías. El drenaje del desprendiiento coroideo se puede realizar con cánulas de vitrectomía introducidas por trócares de 23-25g en la zona de mayor coroideo y colocadas cerca de la ora serrata, para mejor drenaje de la sangre (27). Este método es ideal para el manejo de esta complicación cuando queda poco vítreo en el ojo, cuando no hay tracción vitreorretiniana ni desprendimiento de retina. En muchos casos de hemorragia expulsiva, el vítreo puede causar tracción, por lo que la PIO debe ser restablecida con cuidado. Por otro lado, en hemorragias tardías no suele haber incarceración del vítreo en la incisión quirúrgica.

(Figuras 7,8,9)

7.- Presión positiva en cámara anterior con cánula en limbo esclerocorneal.

8.- Inyección de rTPA en zona de coroideo mayor, 15 minutos antes del drenaje.

9.- Drenaje de la hemorragia a través de la cánula de 25g, tras rTPA.

10.-a.- Aspecto de la retina durante la vitrectomía. b.- Aspecto de la retina al mes de la cirugía.

Se han utilizado tanto soluciones de suero salino como viscoelástico para mantener la PIO (31,32). El suero salino puede ser instilado a través de limbo con un sistema de infusión por gravedad; esto es preferible a la inyección de viscoelástico, que se realiza con una jeringa y mantiene la PIO de forma menos precisa. Algunos autores abogan por el uso de un mantenedor de cámara anterior para mantener la PIO uniforme (33,34). Durante el drenaje se puede introducir una espátula de ciclodiálisis a través de la esclerotomía para facilitar la salida de coágulos.

El abordaje combinado de drenaje con cirugía vitreorretiniana es el recomendado habitualmente cuando además de la hemorragia supracoroidea está presente un desprendimiento de retina, tracción vitreorretiniana, hemorragia vítrea y/o fragmentos de cristalino, ya que se pueden tratar directamente muchas de estas patologías. En estos casos, la secuencia de las maniobras quirúrgicas es extremadamente importante. Se debe realizar inicialmente el drenaje de la hemorragia en el espacio supracoroideo, utilizando sustitutos vítreos líquidos para permitir una correcta visualización, ya sea suero salino o viscoelástico.

Además, se ha descrito el uso de perfluorocarbono líquido (PFCL) en la cámara posterior como adyuvante en la cirugía, que descenderá al polo posterior, empujando el resto de fluidos oculares hacia la parte anterior, y ayudando así al drenaje de la hemorragia. Cuando se utiliza el perfluorocarbono, las esclerotomías deben localizarse más anteriores que en los otros casos, a unos 4mm de limbo. Una vez que se haya drenado la hemorragia, se puede llevar a cabo la vitrectomía vía pars plana convencional de tres puertos, eliminando primero los restos de vítreo anterior y las tracciones, y realizando retinopexia de los posibles desgarros retinianos. Para terminar, se retira el perfluorocarbono, ya sea mediante un intercambio fluido-fluido o fluido-aire, pudiéndose asociar además un cerclaje escleral si persiste tracción o con la intención de dar soporte a las áreas de roturas. En estos casos, puede requerirse además el uso de tamponadores como gas de larga duración o aceite de silicona. Se ha descrito que, comparado con solución de suero salino o gas, el aceite de silicona puede ser más ventajoso ya que protege frente al resangrado y previene el desarrollo de hipotonía crónica (21,35).