1. Recuerdo del estudio COMS y sus conclusiones principales

2. Recuerdo de las principales opciones de tratamiento en los melanomas coroideos

• • • 2.1. Observación

    • 2.2. Enucleación

    • 2.3. Radioterapia

    • 2.4. Resección transescleral “ab externo” (esclerocoroidectomía sectorial)

    • 2.5. Resección “ab interno” o endorresección

    • 2.6. Otros tratamientos

3. Técnica de la extirpación de tumoraciones melánicas de segmento anterior asociando cirugía de cristalino

4. Técnica de la extirpación de tumoraciones melánicas de segmento anterior demorando la cirugía de cristalino

• • • Técnica de biopsia iridiana.

5. Posibles complicaciones asociadas a la técnica.

Hechos conocidos

Datos a recordar

Bibliografía

Las tumoraciones melánicas del ojo pueden localizarse en todos los lugares en los que exista tejido coroideo. Los distintos tratamientos se adaptaran a la localización de la tumoración. En general haremos unas reflexiones previas sobre el melanoma coroideo antes de enfrentarnos de lleno a la problemática del cristalino cuando los tumores afectan al segmento anterior del globo ocular.

El Collaborative Ocular Melanoma Study Group (COMS) (1) representó uno de los mayores hitos en el estudio y tratamiento de este tipo de tumores. Permitió agrupar la casuística de melanomas oculares y determinar cuáles son los mejores tratamientos en función del tamaño tumoral. El diseño del COMS constó de tres brazos diferentes: el primer brazo fue un estudio randomizado y multicéntrico para estudiar la eficacia de la braquiterapia frente a la enucleación en tumores coroideos de tamaño medio. El segundo brazo estudió la eficacia de la enucleación con o sin radioterapia externa previa en tumores coroideos grandes. Finalmente, el tercer brazo se basó en la observación de una serie de tumores coroideos de tamaño pequeño.

Las principales conclusiones del COMS fueron las siguientes:

• a) La radioterapia con haz previa a la enucleación no mejora la supervivencia con respecto a la enucleación en melanomas grandes.

• b) No existe diferencia en la tasa de supervivencia de los pacientes con melanoma de tamaño medio tratados con enucleación y los tratados con braquiterapia I-125. En este brazo del estudio COMS, se asignaron aleatoriamente 1003 pacientes con sospecha de melanoma coroideo grande para recibir tratamiento con enucleación o radioterapia de haz externo dirigida a la órbita. Tras 10 años de seguimiento se comprobó que la tasa de supervivencia y de metástasis era prácticamente idéntica.

• c) El estudio observacional de los tumores de pequeño tamaño demostró un crecimiento tumoral del 21% a los 2 años y del 31% a los 5 años. La mortalidad específica relacionada con el melanoma de pequeño tamaño era del 1% a los 5 años y del 3.7% a los 8 años (2).

• d) La agudeza visual de los pacientes tratados con radioterapia declinó de forma significativa llegando a ser de < 0.1 en un 49% de los casos.

Puede ser interesante en casos de diagnóstico incierto o en quienes el crecimiento del tumor no se ha documentado. También puede ser aplicado en pacientes asintomáticos con lesiones estables en los que su edad avanzada o situación sistémica así lo exijan. Una situación controvertida donde la observación podría tener su razón de ser es la de un paciente con tumor compatible con melanoma ocular en ojo único funcional (3).

Esta técnica ha sido el tratamiento de elección para los melanomas coroideos a lo largo de gran parte del siglo XX y todavía es usado en muchos hospitales como tratamiento de los tumores grandes. Sin embargo, ha sido sustituida en la mayor parte de los casos por la radioterapia (braquiterapia con placas radioactivas o de haz externo con partículas cargadas) o la cirugía transescleral debido a la tendencia a conservar el ojo afectado por la lesión.

La braquiterapia con placas que contienen semillas radiactivas pequeñas es la forma más común de radiación que se usa para el tratamiento del melanoma ocular. El I125 es el más comúnmente usado, aunque existe una gran variedad de isótopos radioactivos que puede ser usados. Este tratamiento permite preservar el ojo como estructura, aunque la agudeza visual resulta dañada por el mismo en una gran mayoría de los pacientes. Actualmente, no existen diferencias en las tasas de supervivencia y metástasis con respecto a la enucleación para tumores de tamaño medio y grande. La radioterapia de haz externo con partículas cargadas requiere de un centro de referencia especializado y la colaboración del paciente que debe fijar la mirada durante la irradiación.

La cirugía ab externo se ha indicado tradicionalmente en pacientes que no eran aptos para el tratamiento con radioterapia o en aquellos en los que se buscaba conservar su función visual. La dificultad técnica y el alto índice de complicaciones asociadas a esta cirugía han restringido su uso a centros especializados. En este capítulo defenderemos las virtudes de esta técnica y como sus indicaciones pueden ser ampliadas con respecto al papel que en el pasado se le ha asignado.

Esta es una técnica de resección quirúrgica alternativa al abordaje transescleral donde el tumor es extirpado durante la vitrectomía pars plana. Este acceso facilita la eliminación de tumores situados cerca de la papila y/o la mácula. Un problema potencial de esta técnica es la diseminación intraoperatoria de células tumorales que pueden conducir a recurrencias locales o a distancia. Con el objetivo de reducir la incidencia de la diseminación de células tumorales durante la endorresección, se ha desarrollado un enfoque combinado con radioterapia postcirugía. En la resección “ab interno”, no hay limitación con respecto al espesor del tumor, pero cuanto mayor sea la base tumoral, más complicaciones potenciales pueden aparecer. Deben evitarse especialmente, aquellos tumores que infiltren el cuerpo ciliar por la dificultad de visualizar esta área durante la vitrectomía (4). Precisamente los tumores que afectan al segmento anterior del ojo son abordables por visualización directa en la mayoría de las ocasiones.

Existen algunas publicaciones de tratamiento de tumores melánicos de tamaño pequeño y mediano con radiocirugía con bisturí de rayos gamma, pero se desconocen sus resultados a largo plazo. La termoterapia transpupilar tiene unas indicaciones muy limitadas, pero en ocasiones se ha aplicado como adyuvante de la braquiterapia.

El COMS ha representado el mayor avance en el estudio de los melanomas coroideos, pero hasta hace poco ni siquiera este gran estudio había ahondado en la relación entre la histología tumoral y su relación pronóstica con la supervivencia (5). Con cada avance en el conocimiento de esta entidad, aumenta la necesidad de estudiar cada tumor de forma individual y es ahí, donde cobra importancia el planteamiento de la biopsia-excisión vía ab externo del melanoma uveal. En un futuro cercano, puede que las bases moleculares implicadas en la patogenia del melanoma nos lleven a tratamientos personalizados para cada paciente (6).

La elección del tratamiento para el melanoma coroideo está condicionada por varios factores, siendo uno de ellos, el tamaño de la lesión. Tanto la enucleación como la radioterapia han demostrado su eficacia en tumores de tamaño medio y grande. ¿Dónde se ubica entonces la indicación de la cirugía transescleral ab externo en melanoma coroideo en la actualidad?

El principal punto a favor de la cirugía es la posibilidad de establecer un diagnóstico histológico definitivo a la vez que intentamos mantener la función visual del paciente. Desde esta perspectiva, cuando el tumor crece tanto y tan deprisa como para indicar la enucleación sabemos que su potencial de malignidad es alto, por el contrario, no sabemos nada de la naturaleza tumoral cuando tratamos con radioterapia. No sabemos si son muy diferenciados o no, si son epitelioides, si hay muchas atipias, qué índice de proliferación tienen o qué alteraciones citogenéticas presentan. Se podría dar la paradoja, incluso, de tratar de por vida a pacientes con seguimientos oculares y oncológicos que no tienen ni siquiera un melanoma (Figura 1) (7)

Existen algunas publicaciones de tratamiento de tumores melánicos de tamaño pequeño y mediano con radiocirugía con bisturí de rayos gamma, pero se desconocen sus resultados a largo plazo. La termoterapia transpupilar tiene unas indicaciones muy limitadas, pero en ocasiones se ha aplicado como adyuvante de la braquiterapia.

El COMS ha representado el mayor avance en el estudio de los melanomas coroideos, pero hasta hace poco ni siquiera este gran estudio había ahondado en la relación entre la histología tumoral y su relación pronóstica con la supervivencia (5). Con cada avance en el conocimiento de esta entidad, aumenta la necesidad de estudiar cada tumor de forma individual y es ahí, donde cobra importancia el planteamiento de la biopsia-excisión vía ab externo del melanoma uveal. En un futuro cercano, puede que las bases moleculares implicadas en la patogenia del melanoma nos lleven a tratamientos personalizados para cada paciente (6).

La elección del tratamiento para el melanoma coroideo está condicionada por varios factores, siendo uno de ellos, el tamaño de la lesión. Tanto la enucleación como la radioterapia han demostrado su eficacia en tumores de tamaño medio y grande. ¿Dónde se ubica entonces la indicación de la cirugía transescleral ab externo en melanoma coroideo en la actualidad?

El principal punto a favor de la cirugía es la posibilidad de establecer un diagnóstico histológico definitivo a la vez que intentamos mantener la función visual del paciente. Desde esta perspectiva, cuando el tumor crece tanto y tan deprisa como para indicar la enucleación sabemos que su potencial de malignidad es alto, por el contrario, no sabemos nada de la naturaleza tumoral cuando tratamos con radioterapia. No sabemos si son muy diferenciados o no, si son epitelioides, si hay muchas atipias, qué índice de proliferación tienen o qué alteraciones citogenéticas presentan. Se podría dar la paradoja, incluso, de tratar de por vida a pacientes con seguimientos oculares y oncológicos que no tienen ni siquiera un melanoma (Figura .1) (7)

Es cierto que en los últimos años ha mejorado mucho la tasa de error diagnóstico, llegando a citarse en el COMS una tasa del 0,48% (8) (9) (10) (11).

A pesar de ello, consideramos que la biopsia debería ser una alternativa en la mayoría de los casos. No está probado que la biopsia tumoral ab interno (mediante vitrectomo) pueda inducir metástasis, a diferencia de la biopsia ab externo (mediante aguja de 25G) donde existen casos documentados de siembra local y a distancia, aunque en bajísima proporción. Sabemos que la radiación previa a la enucleación no disminuye el número de metástasis (12) lo cual parece haber invalidado la teoría clásica de Zimmerman que hablaba de la embolia metastásica inducida por la cirugía (13) (14). Conocemos también que el propio estudio COMS ha concluido que no hay diferencia de tasa de supervivencia ni de metástasis entre los pacientes tratados con placa de braquiterapia o con enucleación (15) (16) demostrando la eficacia de las medidas terapéuticas conservadoras del globo ocular en estos casos. Además, es preciso señalar que la braquiterapia no siempre funciona (tasa de fracaso en torno al 10%), siendo difícil valorar la eficacia en la destrucción de las células tumorales en estos casos (17) (18).

Actualmente tratamos de conocer los mecanismos que inducen las metástasis (19) y sabemos que muchas alteraciones citogenéticas en relación con el tamaño y tipo de celularidad del tumor podrían estar relacionadas con una mayor propensión a la diseminación sistémica del melanoma, como la monosomía del cromosoma 3 o alteraciones del cromosoma 8 (20). Diversos autores han estudiado las frecuencias de metástasis en melanomas coroideos, oscilando sus cifras entre 7-44%. Estas frecuencias se ven afectadas por eventos tales como la diseminación extraocular del tumor, el grosor del tumor y la recurrencia local del mismo. Tras cirugía ab externo, existen una serie de predictores de una posible enfermedad metastásica a distancia: tipo celular epitelioide-mixto, diámetro basal del tumor >16 mm, edad >60 años, afectación del margen quirúrgico tras la cirugía ab externo, enucleación secundaria tras cirugía ab externo por recurrencia local o tumor residual, enucleación secundaria por extensión extraocular local y localización superior del tumor en el globo ocular. A pesar de lo anterior, es importante precisar que Bechrakis et al. (21) no encontraron diferencias estadísticas entre la tasa de supervivencia de pacientes tratados con cirugía ab externo y aquellos que fueron tratados con braquiterapia.

La biopsia-extirpación del melanoma nos ayudarán en estos estudios personalizados; de hecho, hay autores que defienden la necesidad de estudiar mediante biopsia el tumor antes de colocar una placa de braquiterapia (22).

Proponemos la realización de la biopsia-extirpación del tumor con varios objetivos: a) conservar el globo ocular y la función visual, intentando evitar las malas agudezas visuales que inducen las placas radioactivas (15) (22) (23), b) verificar el diagnóstico clínico de malignidad sin incurrir en errores diagnósticos (24) y c) conocer la naturaleza histológica del melanoma.

De esta forma, la cirugía resulta la más indicada para extraer la mejor pieza histológica posible, asegurar la resección con el mejor margen de seguridad y mantener la mejor función visual en tumores de mediano tamaño (25) (26) (27), pero sin la hipotensión intraoperatoria propugnada al principio de la difusión de esta técnica (28) (29) y sin necesidad de asociar radioterapia (30).

Por tanto en tumoraciones melánicas del segmento anterior sospechosas (independientemente de que sean tumores de iris o de cuerpo ciliar) proponemos la realización de una cirugía radical desde el iris hasta el cuerpo ciliar con márgenes suficientes de seguridad como primera y principal herramienta terapéutica. Podremos eliminar el cristalino o respetarlo y abordar la cirugía cristaliniana en una segunda ocasión.

a) Peritomía, aislamiento de los cuatro músculos rectosy tallado de puentes esclerales para la colocación posterior de un cerclaje aproximadamente a 12 mm del limbo esclerocorneal. El cerclaje previene complicaciones vítreo-retinianas a largo plazo.

b) Vitrectomía microincisional de 23 o 25G con cánulas valvuladas de 4 vías (se suele colocar siempre una luz auxiliar)

c) Transiluminación para calcular el tamaño del tapete escleral superficial, dejando suficiente margen de seguridad. Marcado de los bordes de la tumoración y del tamaño del tapete superficial. Para realizar la transiluminación se puede utilizar la endoluz, la luz auxiliar de la cuarta vía de la vitrectomía o ambas, siempre apagando la iluminación del microscopio.

d) Marcado en profundidad del tapete escleral superficial con cuchilletes de 22,5º o 45º y tallado con cuchillete tipo crescent “bevel up”. El tallado en casos de tumoraciones de segmento anterior suele ser de base limbo para alejar la sutura del tapete al final de la cirugía de la córnea. Es muy importante que el tapete sea grueso y uniforme, tallando en profundidad la esclera de hasta un 80% de su espesor. El tapete escleral lo solemos tallar con bordes circulares para facilitar su aposicionamiento posterior y a unos 5-8 mm de dónde se ha identificado el borde tumoral. El tallado debe dejar un margen de seguridad para extraer el tumor y un margen añadido para que el tapete pueda descansar sobre un borde de esclera profunda no afectada. Si se talla sin respetar el último margen la sutura final del tapete sería borde a borde y el cierre tremendamente dificultoso.

e) Nueva transiluminación para determinar el tamaño tumoral exacto, en esta ocasión sobre una esclera muy adelgazada quirúrgicamente. Marcado del tapete profundo con rotulador quirúrgico.

f) Escisión del tumor. En esta maniobra nos solemos ayudar de un aumento de la presión intraocular para evitar un sangrado vítreo y para aumentar el margen de seguridad de la pieza tumoral, induciendo la protrusión de la coroides por la ventana escleral abierta. Si hay un sangrado importante de los bordes de resección usamos diatermia (pinza o borrador). El vítreo que sale lo eliminamos con tijera de Vannas y vitrectomo. Cortamos en bloque esclera profunda (la mitad del espesor escleral aproximadamente), coroides, cuerpo ciliar e iris, también se cortan con delicadeza las fibras zonulares unidas al cuerpo ciliar para evitar el daño del saco cristaliniano. Vitrectomía con tijera o con vitrectomo por la ventana escleral abierta, eliminando el exceso de vítreo que asoma por la herida quirúrgica. Si hay un sangrado importante de los bordes de resección usamos diatermia (pinza o borrador).

g) Sutura del tapete escleral superficial con vicryl de 8/0 que se apoya en el margen de esclera profunda que hemos dejado. En ésta maniobra se utiliza un porcentaje de tiempo importante de la cirugía total. El tapete escleral superficial se apoya en el escalón escleral profundo que hemos dejado ad hoc en los sucesivos tallados y mediciones bajo transiluminación. Usamos en primer lugar puntos sueltos de Vicryl® de 8/0 para buscar la mejor aposición posible sin que queden arrugas o defectos. Es frecuente tener que cambiar la botella de infusión del vitrectomo durante esta fase de la cirugía. A continuación, reaseguramos el borde escleral del tapete mediante sectores de suturas continúas cruzadas de Vicryl® de 8/0. La idea es que la presión intraocular posicione el escalón del tapete interno contra el tapete superficial. Con la doble sutura evitamos que la pérdida de suero intraocular nos impida realizar la vitrectomía.

h) Colocación del cerclaje de 2,5 mm bajo los puentes esclerales y ajuste del mismo, anudado mediante cilindro de silicona en un cuadrante que no coincida con el tallado del tapete. Si es necesario procedemos a tallar puentes esclerales a uno o dos lados de la herida quirúrgica para asegurar la correcta colocación ecuatorial del cerclaje.

i) Facoemulsificación, enfrentándonos al defecto zonular inducido. Después de la eliminación de las masas cristalinianas se coloca un anillo de tensión capsular que suele ser suficiente para dejar estable el cristalino. Implante de lente intraocular plegable acrílica hidrofóbica. Cierre de la herida quirúrgica con nylon de 10/0

j) Vitrectomía completa, con laserterapia si es necesario. Finalizamos la operación con un intercambio con aceite de silicona de 1000 ó 2000 cS, para facilitar su eliminación en la siguiente cirugía. No nos afanamos en aspirar la hialoides posterior y preferimos retirarla en la segunda cirugía que obligatoriamente tenemos que realizar para la extracción del aceite de silicona. El aceite de silicona nos permite la visualización del polo posterior en el postoperatorio inmediato, lo que sería muy difícil si usáramos gas como tamponador final por las frecuentes hemorragias que se producen.

k) Crioterapia externa sobre el tapete escleral superficial.

Esta técnica la podemos emplear en pacientes jóvenes con transparencia cristaliniana completa (Figura 3), en dónde la catarata puede tardar años en formarse, incluso después de una cirugía de la envergadura de una iridociclectomía.

La cirugía es semejante a la anterior, salvo porque no se realiza facoemulsificacion. Dejamos el defecto iridiano y el defecto zonular inducido sin eliminar el cristalino. Podemos asociar o no (Figura 4) vitrectomía posterior en estos casos. En alguna ocasión hemos usado láser guiado mediante endoscopio ocular para el tratamiento de posibles lesiones satélites del ángulo iridocorneal en casos de melanomas de iris (Figura 3).

En una segunda fase se puede abordar la cirugía del cristalino. En estas ocasiones procedemos de la misma forma que si la facoemulsificación la realizaramos en la cirugía de la exéresis tumoral, enfrentando la incisión quirúrgica de la faco al defecto zonular. Un anillo de tensión capsular es suficiente para estabilizar el saco cristaliniano y recibir el implante de la lente intraocular (Figura 5).

Si han pasado muchos años desde la cirugía inicial y estamos seguros de que no hay recidiva local (que se explora por el defecto iridiano viendo la esclera desnuda de la cirugía radical previa), se puede colocar un anillo con un sector iridiano para disminuir la fotofobia (Figura 6).

Técnica de biopsia iridiana.

Siempre que tengamos dudas sobre la naturaleza de la lesión melánica, lo indicado siempre es la biopsia. Esta técnica es más fácil de realizar en el transcurso de una cirugía de catarata (Figura 7). Con unas pinzas y tijeras desechables se puede realizar la toma de muestra. Otra posibilidad es realizar una iridectomía quirúrgica.

Enumeramos algunas posibles: fototoxicidad macular (Figura 8), (son cirugías muy largas y hay que tratar de prevenir esta complicación), edema macular quístico, fracaso endotelial (Figura 9), desprendimiento de retina, hemorragia vítrea (constante en el postoperatorio de estos pacientes), calcificaciones capsulares (Figura 10) y adelgazamiento escleral en la zona de la ciclectomía (Figura 11).

Figura 9

Paciente que sufrió una descompensación corneal 6 años después de una iridociclectomía por melanoma de cuerpo ciliar. La foto de arriba a la izquierda es la del postoperatorio inmediato después de la cirugía del melanoma. La imagen a la derecha representa el fracaso endotelial y la pérdida de discriminación de las estructuras de la cámara anterior 6 años después. Las dos imágenes inferiores son del postoperatorio después de una técnica de trasplante corneal DMEK.

Figura 11

Adelgazamiento llamativo de la esclera en paciente con iridociclectomía. En todos los casos siempre eliminamos la esclera suprayacente al tumor, dejando un adelgazamiento quirúrgico de la pared ocular.