1. Introducción

2. Indicaciones

3. Queratoplastia penetrante

4. Queratoplastias laminares

• 4.1 DALK ASOCIADA A VITRECTOMIA
• 4.2 DSAEK asociada a VPP

4.3 DMEK y VPP

HECHOS CONOCIDOS

DATOS A RECORDAR

BIBLIOGRAFÍA

En este capítulo vamos a abordar el tema de la cirugía combinada de catarata y retina en pacientes con compromiso corneal. Son situaciones poco frecuentes pero que presentan una gran complejidad y cuyo abordaje es difícil de sistematizar. La vitrectomía pars plana y la facoemulsificación han evolucionado de forma notable y hoy día son unas técnicas quirúrgicas poco invasivas sin necesidad de suturas la mayoría de las veces y que ocasionan poca inflamación. Lo mismo ha ocurrido con la cirugía del trasplante corneal mediante la progresiva generalización del uso de las queratoplastias laminares. Estos avances nos permiten la práctica de cirugías combinadas de forma más segura y con mejores resultados anatómicos y visuales, lo cual aporta al paciente el beneficio de una solución en un solo acto quirúrgico, disminuyendo la iatrogenia anestésica y optimizando el uso de los recursos sanitarios.

Los pacientes que se pueden beneficiar de estos procedimientos combinados serán aquellos que presenten cataratas asociadas a patologías del polo posterior, cuya solución no podemos demorar mucho tiempo, como hemovítreo, desprendimiento de retina regmatógeno o traccional y que además sufran una enfermedad corneal (distrofias, leucomas, hematocórnea) o, en situaciones como son los traumatismos, que afecten a estructuras del polo anterior y posterior. Con mayor frecuencia, este tipo de abordajes combinados, nos lo planteamos en situaciones con alteración corneal secundaria a complicaciones de la cirugía de catarata (Queratopatía bullosa) que presenten patología vítreo-retiniana (hemovítreo, luxación cristaliniana, luxación lente intraocular, desprendimiento retiniano…). Los pacientes que requieran taponamiento con aire o gas en el postoperatorio, por su patología retiniana, no serán buenos candidatos para cirugía combinada con queratoplastia laminar ya que este tipo de injertos necesitan que el paciente esté colocado en decúbito supino en el postoperatorio mientras que, para asegurar una buena retinopexia, el paciente debe estar en decúbito prono. Esto es aún más evidente en los casos de afaquia o lentes de cámara anterior. Para este tipo de patologías será de elección una queratoplastia penetrante.

La alternativa entre realizar una cirugía combinada o realizar las cirugías separadas, de modo secuencial, vendrá determinada por la patología que debamos tratar y por las condiciones sistémicas de cada paciente. Siempre que sea posible preferimos realizar una cirugía combinada pues permite una recuperación visual más rápida y con menos efectos secundarios derivados de la anestesia.

Cuando la patología corneal afecta al estroma y al endotelio la solución quirúrgica pasa por realizar una queratoplastia penetrante (QP). Para ello tenemos varias posibilidades. Una sería usar una queratoprótesis temporal de Eckardt o Landers, y otra sería utilizar una córnea no viable, previa retirada de la córnea opaca y, después de realizar la cirugía vítreo-retiniana, se efectúa la queratoplastia de espesor total con la córnea definitiva.

La que usamos con mayor frecuencia es la queratoprótesis de Eckardt (1), un dispositivo fabricado en elastómero de silicona con un cilindro óptico de 7,00 mm de diámetro, 2,8 mm de altura y un faldón periférico de 1,5 mm que es el que suturamos a la córnea receptora. Esta sutura se puede hacer con Nylon o seda. Al tratarse de ojos con el polo anterior muy desestructurado solemos usar anillo de Flieringa (Figuras 1 a, b, c, d, e y f).

1 a: Paciente con injerto córneo-escleral opacificado.

1 b: Colocación de vía de infusión, anillo de Flieringa y trepanación previa.

1 c: Colocación de prótesis temporal de Eckardt.

1 d: Prótesis suturada con Nylon 10/0.

1 e: Visión de cámara vítrea con DR en embudo y PVR anterior severa.

1 f: Aspecto final tras sutura de queratoplastia penetrante.

Si el paciente es fáquico se aconseja realizar la extracción del cristalino. En nuestra experiencia implantamos la lente antes de proceder al tratamiento vítreo-retiniano, aunque hay autores que prefieren colocar la lente intraocular al final, antes de colocar la queratoplastia. En casos en los que se sospeche proliferaciones vítreas anteriores se puede realizar una lensectomía pars plana, conservando la cápsula anterior para utilizarla en un segundo tiempo para implantar una lente en sulcus. Una vez finalizada la vitrectomía se realiza un intercambio perfluoro/líquido o se deja el perfluoro y este se extrae después de suturar el injerto corneal. Con estos dispositivos se asegura una perfecta visualización del polo posterior y no comprometen la viabilidad del injerto que se usará después. En la mayoría de los casos se puede conseguir una reaplicación de la retina con un injerto transparente (2) siempre que consigamos controlar el proceso inflamatorio postquirúrgico ya que si esto no es posible la viabilidad del injerto corneal será baja a largo plazo (3). De todas formas los mejores resultados se obtienen cuando realizamos una cirugía precoz, dentro del primer mes tras el traumatismo, consiguiendo mejores tasas de transparencia corneal, menos PVR y menos glaucoma secundario (4).

El uso de aceite de silicona en estos casos es controvertido. Algunos autores han publicado un fallo del injerto en todos los casos sin diafragma iridocristaliniano, en los que hay contacto directo de la silicona con el endotelio (5). Esto podría prevenirse colocando una barrera del tipo iris artificial y lente suturada o extrayendo precozmente la silicona (6) o realizando un trasplante de saco cristaliniano (González del Valle F, Celis Sánchez J, Fidalgo Broncano A, Mesa Varona D, Núñez Sánchez A, Arias Palomero A, Alfaya Muñoz L, Avendaño Cantos E, Infantes Molina E. Afaquia y Aniridia Postraumática: Trasplante de saco cristaliniano. 30 Congreso SECOIR, Gran Canaria , 2015) . Sin embargo, otros autores no han encontrado esta relación directa, por lo que deben existir múltiples factores influenciados por la etiología del proceso y la técnica quirúrgica (7).

La generalización en la aplicación de las queratoplastias laminares, en las que solo se recambia la parte de la córnea dañada, ha supuesto una revolución en la práctica de las cirugías combinadas. Con su uso estas cirugías complejas se pueden abordar de manera más sencilla, con mejores resultados y de forma más rápida. Distinguiremos tres tipos de situaciones según la capa de la córnea que vayamos a sustituir. Si la parte dañada es el estroma anterior con un endotelio sano realizaremos una queratoplastia laminar anterior profunda (DALK en inglés). Si, por el contrario, tenemos un endotelio dañado con un estroma indemne realizaremos una queratoplastia laminar endotelial en alguna de sus dos variantes (DSAEK y DMEK en inglés).

La asociación de patología vítreo-retiniana y opacificación corneal es una circunstancia poco frecuente que podemos encontrar en situaciones como traumatismos oculares, desprendimientos de retina en pacientes con leucomas corneales o hematocórnea. En el caso que la opacificación corneal cursara con un endotelio sano, el abordaje simultáneo de ambas patologías precisaba, de forma convencional, del uso de una queratoprótesis temporal o de una córnea no viable usada de forma inicial para visualizar el polo posterior, como vimos en el apartado anterior. Ahora tenemos la posibilidad de llevar a cabo una cirugía combinada realizando una disección laminar anterior profunda inicialmente, lo cual nos dará suficiente transparencia como para abordar la cirugía de la catarata y de la patología de vítreo-retina (8) (Figuras 2 a,b,c,d,e).

2 a: Paciente con córnea opaca secundaria a infestación por acantamoeba.

2 d: Aspecto tras cirugía de catarata e implante de lente intraocular.

2 e: Aspecto final tras realización de queratoplastia laminar (DALK)

Además la resistencia que posee el complejo Dua/descemet es suficiente como para soportar los cambios de presión producidos durante las maniobras de llenado de la cámara vítrea con perfluorocarbonos, gases o silicona. Una vez finalizada la cirugía vítreo-retiniana procederemos a la sutura de un injerto laminar anterior al que hemos retirado el complejo endotelio-descemet (9) (Figura 3 a, b).

3 b: Aspecto tras realizar queratoplastia laminar (DALK) +VPP.

En ojos en los que han sufrido un importante traumatismo nos parece mejor realizar técnicas de DALK predesceméticas (en las que dejamos algo de estroma) ya que estas proporcionan resultados visuales similares a las técnicas desceméticas y además, al tener una interfase más resistente, mejoran los resultados biomecánicos si lo comparamos con estas (10).

Otra posibilidad se nos plantea cuanto pretendemos abordar simultáneamente una patología retiniana y una descompensación corneal. El factor limitante en estos casos será el que exista suficiente visibilidad a través de la córnea edematosa para poder realizar la vitrectomía. Si no es así lo realizaríamos de forma secuencial: en primer lugar el trasplante y en un segundo tiempo la cirugía de retina. Esto conlleva mayor pérdida endotelial pero no suele suponer un riesgo de descompensación corneal (11). En la mayoría de los casos la desepitelización corneal inicial nos da suficiente transparencia para abordar el polo posterior (Figura 4 a y b).

4 a: Desepitelización inicial en caso de córnea descompensada.

4 b: Aspecto tras la desepitelización que nos permite realizar VPP.

En este supuesto, después de realizar la cirugía de vítreo-retina, procedemos al cierre pupilar mediante acetilcolina. Contamos con la ventaja de tener una vía de infusión, por lo que en todo momento podemos mantener una presión intraocular estable. En los pacientes afáquicos, una vez introducido el injerto corneal, cambiamos el paso de fluido de la vía de infusión de pars plana por aire que, al pasar a cámara anterior, mantendrá el injerto pegado contra el estroma. Para finalizar la cirugía cerraremos de forma minuciosa las esclerotomías y añadiremos BSS a través de la última para asegurarnos un tono ocular elevado (12). De todas formas esta opción no será válida en aquellas patologías retinianas que precisen dejar gas intraocular y posicionar al paciente en decúbito prono en el postoperatorio (en un agujero macular por ejemplo) pues podría comprometer la adherencia del injerto corneal (13).

Las complicaciones de las DSAEK en ojos vitrectomizados son mayores que en ojos con integridad vítrea. Además de las complicaciones generales, comunes a todas las queratoplastias endoteliales, en estos casos se suman mayores tasas de despegamiento y dislocación del lentículo. Cuando tenemos esta complicación se han descrito varias técnicas para resolverla, además de la reinyección de aire. La opción más habitual es estos casos complejos, sobre todo, en pacientes afáquicos o que no puedan para mantener la posición de decúbito supino en el postoperatorio, es suturar el injerto para evitar su luxación (13, 14). Se realizan dos o tres puntos transfixiantes en la periferia del injerto con Nylon de 10/0 que se podrán retirar al cabo de 1 o 2 semanas. (Figura 5 a y b).

5 a: Suturas a través del injerto en un caso de DSAEK combinada.

5 b: Aspecto final tras realizar 3 puntos fijando el injerto y burbuja de gas.

Otra técnica consiste en colocar al paciente en decúbito prono para que la acción de la gravedad ayude a la reaplicación del injerto (15). Con frecuencia la acción del aire o gas en cámara anterior no es suficiente para mantener el injerto pegado al estroma al no tener la contrapresión vítrea por lo que será mejor aprovechar el propio peso del injerto para que, por acción de la gravedad, se mantenga correctamente posicionado, postura que podría beneficiar también al proceso retiniano. (Figura 6 a,b,c y d). También se ha propuesto la posibilidad de usar viscoelástico en cámara anterior para reponer el injerto dislocado en pacientes vitrectomizados y/o sin soporte irido-capsular (16).

6 a: Postoperatorio inmediato de paciente vitrectomizada con DSAEK en la que se observa despegamiento del injerto.

6 b: Imagen en OCT de polo anterior (Visante®).

6 c: Imagen tras 24 h. de posición en decúbito prono.

6 d: En OCT se aprecia una correcta posición del injerto

Además puede surgir una complicación única en estos casos, como es la luxación del injerto a la cámara vítrea. Esta complicación conlleva una seria amenaza para la recuperación visual y por ello se aconseja resolverla de forma inmediata, bien extrayendo el injerto con unas pinzas de vitrectomía desde una incisión escleral temporal (17) o realizando un abordaje clásico, con tres vías en pars plana para reflotar el injerto con ayuda de perfluorocarbono y finalizar la cirugía de DSAEK en el mismo acto quirúrgico (18).

La DMEK se está convirtiendo en el método de elección para el tratamiento de la distrofia de Fuchs y la queratopatía bullosa pseudofáquica debido a que produce una recuperación visual más rápida y con tasas de rechazo más bajas que la queratoplastia penetrante y la DSAEK. Es una técnica posible en casos complejos como ojos afáquicos, lentes subluxadas, lentes de cámara anterior y ojos vitrectomizados (19). Al mejorar la claridad corneal permite el examen retiniano y la cirugía intraocular. No obstante, en ojos vitrectomizados o con silicona intraocular la duración de la cirugía y el grado de complejidad aumentan por lo que se recomienda que sea realizada por cirujanos expertos (20). La tasa de complicaciones de la DMEK en pacientes vitrectomizados es mayor que en la DMEK estándar (21). Esto es debido a la dificultad que supone manejar el descemet-roll en un ojo en el que las presiones entre cámara anterior y posterior son diferentes a las de un ojo con el vítreo íntegro. En los pacientes vitrectomizados siempre realizamos, al finalizar la cirugía, una inyección de BSS por pars plana para asegurar la suficiente presión intraocular en el postoperatorio, ya que la hipotonía en este periodo aumenta la tasa de despegamiento de los injertos.

En los casos en los que hemos realizado simultáneamente la cirugía de vítreo-retina y la queratoplastia endotelial aconsejamos mantener la presión de infusión muy baja (5 a 10 mm Hg) durante la inyección, estirado y colocación del injerto. Si cerramos la infusión, al realizar maniobras de vaciado de cámara anterior para favorecer el estirado del injerto corneal, se nos colapsará la cámara vítrea y no conseguiremos aplanar la cámara anterior totalmente. Por ello aconsejamos, en estos casos, realizar maniobras de estirado mediante la introducción de una pequeña burbuja dentro del descemet-roll (Figura 7).

7. Imagen intraoperatoria en un caso de cirugía combinada de DMEK + VPP. En este caso se realiza estirado del injerto con una burbuja de aire filtrado.