1 INTRODUCCIÓN

2 TIPOS DE CATARATA EN EL OJO VITRECTOMIZADO

3 PATOGÉNESIS DE LA CATARATA

4 CONSIDERACIONES PREVIAS A LA CIRUGÍA DE CATARATA

5 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

6 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

HECHOS CONOCIDOS

DATOS A RECORDAR

BIBLIOGRAFÍA

La vitrectomía por vía pars plana es una técnica quirúrgica que permite tratar con éxito muchas enfermedades del segmento posterior del ojo como el desprendimiento de retina, la retinopatía diabética proliferativa, la hemorragia vítrea, la membrana epirretiniana, o el agujero macular, entre otras. El aumento de procedimientos de cirugía vitreorretiniana ha conllevado a un previsible y consecuente aumento de cirugía de cataratas en dichos ojos. Por tanto, el oftalmólogo debe conocer las características especiales de este tipo de pacientes y la repercusión que presenta un ojo vitrectomizado sobre la cirugía de catarata.

La catarata es una complicación postquirúrgica muy frecuente tras la cirugía vitreorretinana. La formación de catarata se produce en el 80% de los ojos 2 años después de una vitrectomía. En un estudio de 193 ojos se objetivó catarata a los 3 años en el 96% de los pacientes después de una vitrectomía de 20G, 72% tras una vitrectomía microincisional (23 o 25 G), 38% después de una cirugía escleral y 91% después de cirugía combinada con cerclaje y vitrectomía.¹ La media del intervalo de tiempo que transcurre entre la realización de la vitrectomía y la cirugía de catarata es, según diversas publicaciones, de 9 a 29 meses.^2-6 Si la catarata se forma en menos de 4 meses debe sospecharse una catarata traumática.⁷

Las cataratas que se producen tras la vitrectomía suelen ser en pacientes mayores de 55 años, siendo más frecuente las opacidades nucleares que las subcapsulares posteriores o corticales anteriores. En la población adulta, la incidencia de progresión a catarata corticonuclear descrita tras 2 años de la vitrectomía es del 80%,⁸ y sólo un 4% presentan catarata subcapsular.⁹

Sin embargo, en pacientes jóvenes es muy frecuente la catarata subcapsular posterior. En una serie de 49 pacientes menores de 30 años se objetivó catarata a los 2 años tras la vitrectomía en 29 pacientes (60%), siendo la más frecuente la catarata subcapsular posterior (57%).⁶ En niños menores a 3 años tratados con vitrectomía solo un 20% desarrollaron catarata tras 8 meses de seguimiento.¹⁰

Asimismo, en los pacientes que se utiliza aire o gas, es frecuente la aparición de una opacidad subcapsular posterior arborizada por desecación, que regresa al cabo de los días al desaparecer el taponador (Figura 1).

Figura 31.1. Opacidad subcapsular posterior arborizada por desecación a las 24 horas tras cirugía de vitrectomía con gas por agujero macular.

La patogénesis de la catarata no traumática en el paciente vitrectomizado aún no está clara, estimándose diversos factores predisponentes que podrían favorecer la progresión de una catarata.

- Edad del paciente: Los pacientes mayores de 50 años presentan un aumento significativo de la catarata respecto a los más jóvenes después de una cirugía de retina. En un estudio de 56 ojos vitrectomizados se encontró progresión de la catarata en el 79% de los pacientes mayores de 50 años vs. el 7% de los ojos de pacientes menores de 50 años tras un seguimiento de 2 años.¹¹ La presencia de catarata previa también favorece su progresión tras la cirugía vitreorretiniana.⁹

- Diabetes: La tasa de progresión de la catarata es menor en diabéticos vitrectomizados (sobre todo en los pacientes con retinopatía isquémica) comparado con los pacientes sin diabetes dado que el nivel de oxígeno en el vítreo de estos pacientes es menor.^12,13

- Composición química de las soluciones de infusión y oxidación de las proteínas del cristalino: La presión del oxígeno en el humor acuoso es de 30 mm Hg comparada con 17 mm Hg del vítreo anterior, y las soluciones de irrigación utilizadas durante la vitrectomía tienen una presión de oxígeno de 150 mm Hg, lo que favorece la oxidación del cristalino.¹⁴ La solución BSS ha demostrado ser superior a la solución de Ringer en mantener la función de las células endoteliales y la transparencia corneal. En un estudio de 69 ojos se midió la tensión de oxígeno en la cavidad vítrea antes (7,1 mm Hg) y al finalizar (75,6 mm Hg) la vitrectomía, objetivándose un incremento significativo en la tensión de oxígeno intraocular.¹⁵ Dicha exposición anormal de oxígeno del cristalino tras la vítrectomía podría favorecer la formación de catarata, aunque quede por demostrar que esta exposición se mantiene en el postoperatorio.

-Toxicidad de la luz del microscopio: La exposición intensa a la luz del microscopio quirúrgico puede ser un factor que facilite la oxidación de las proteínas del cristalino. Sin embargo, las fuentes de luz actualmente incorporan sistemas de filtros a la luz de Xenón que eliminan la fracción fototóxica de la longitud de onda azul-ultravioleta disminuyendo la fototoxicidad causada en el cristalino o en la retina.

-La presencia de sustitutos del vítreo: El gas o aceite de silicona también aceleran la formación de cataratas. La opacidad del cristalino en pacientes con silicona se asocia a metaplasia de las células epiteliales por inhibición del metabolismo cristaliniano (glucólisis anaerobia). Las opacidades del cristalino secundarias al gas pueden aparecer como vacuolas subcapsulares posteriores, en ocasiones, pueden ser transitorias y desaparecer si se mantiene una capa de líquido entre la burbuja de gas y la superficie posterior del cristalino. Es importante que el paciente mantenga la cabeza en posición prona, para evitar que el menisco de la burbuja de gas contacte con la superficie posterior del cristalino, y evitar la disrupción metabólica de las células del cristalino. En un estudio de 301 ojos fáquicos vitrectomizados por patología macular se encontró un incremento de la catarata del 60% de los ojos a los que se había usado gas comparado con los que no se había utilizado ningún taponador.¹⁶

- Daño directo de la cirugía: las cataratas yatrogénicas se producen por un traumatismo directo de los instrumentos utilizados durante la vitrectomía pars plana a la cápsula posterior del cristalino, la cual puede romperse y producir opacificación muy rápida del cristalino. En un estudio reciente encontraron una incidencia de catarata yatrogénica del 3.7% (52 de las 1399 vitrectomías realizadas en pacientes fáquicos, de los cuales 5 ojos presentaron rotura de càpsula posterior), siendo más frecuente en los pacientes intervenidos de desprendimiento de retina asociado a proliferación vitreorretiniana.⁷

-Tiempo quirúrgico en la vitrectomía: No existen estudios que demuestren dicha relación, pero un mayor tiempo quirúrgico o maniobras intraoperatorias más complejas durante la vitrectomía podrían incrementar la probabilidad de aparición de catarata.

El criterio quirúrgico debe de ser precoz, evitando cataratas avanzadas que exijan una mayor potencia de ultrasonidos o una deficiente exploración del polo posterior. Debe identificarse a través de la anamnesis la agudeza visual final tras la cirugía de retina y la patología retiniana de base por la que requirió vitrectomía para predecir el pronóstico visual del paciente: desprendimiento de retina con o sin afectación macular, retinopatía diabética proliferativa con o sin edema macular, antecedente de traumatismo ocular o miopía magna, entre otras. En ocasiones, es difícil determinar si el grado de deterioro visual del paciente se debe a la patología retiniana subyacente o a la progresión de la catarata. En pacientes intervenidos de patología macular que presenten metamorfopsia o escotoma central, dichos síntomas persistirán tras la cirugía de la catarata. Asimismo, es importante identificar el intervalo de tiempo entre la vitrectomía y la catarata, ya que cuando la opacidad ocurre en intervalos menores de 4 meses debe descartarse la rotura de la cápsula posterior yatrogénica.

En el examen oftalmológico se debe evaluar la dilatación pupilar como en ojos uveíticos o diabéticos, y el estado de las fibras zonulares ya que puede existir facoiridodonesis por alteración de la zónula en ojos vitrectomizados. Es importante realizar una exploración del fondo de ojo para descartar patología retiniana y, en ocasiones, realizar una tomografía de coherencia óptica (OCT) para valorar el estado de la mácula. En pacientes con edema macular, se valorará la necesidad de tratarlo con una inyección intravítrea una semana antes de la cirugía o durante el mismo procedimiento. En el caso de no poder visualizar el fondo de ojo, se debe realizar una ecografía ocular para valorar el estado de la retina y poder descartar complicaciones como la hemorragia vítrea o el desprendimiento de retina que requieran de una cirugía combinada.

En el ojo vitrectomizado, cuya cavidad vítrea fue llenada de aire, gas o soluciones líquidas, el humor acuoso es el que acaba ocupando dicho espacio, por lo que el cristalino no tiene la contrapresión del vítreo que es una sustancia semisólida y viscosa, y durante la cirugía de catarata pueden ocurrir variaciones significativas de la profundidad de cámara anterior que dificultan el procedimiento (Figura 2).

La cirugía de catarata en el ojo vitrectomizado puede realizarse con anestesia tópica, o en casos complejos anestesia local. Hay oftalmólogos que prefieren anestesia peri o retrobulbar, pues al profundizarse la cámara anterior ocurren oscilaciones del diafragma irido-cristaliniano con variación del diámetro pupilar que genera disconfort al paciente. La anestesia general se reservará para niños, pacientes neurológicos, psiquiátricos y malos colaboradores.

En pacientes con una dilatación inadecuada de la pupila se valorará el uso de fenilefrina intracamerular o la inserción de retractores del iris o maniobras de elongación pupilar, y si existen sinequias posteriores se realizará sinequiolisis con la ayuda de viscoelásticos.

En el caso de opacidades cristalinianas severas que no permiten la visualización del reflejo naranja de fondo se valorará el uso de azul tripán en la tinción de la cápsula anterior facilitando la capsulorrexis. Si es posible se deben evitar realizar capsulorrexis muy pequeñas para evitar una fimosis capsular que dificulte después la evaluación de la periferia retiniana. Se pueden usar tanto viscoelásticos cohesivos que tienen propiedad expansiva permitiendo el manejo de la midriasis, como dispersivos que protegen el endotelio corneal.

Debe realizarse una lenta y cuidadosa hidrodisección por la posibilidad de existir un desgarro oculto en la cápsula posterior causado por la vitrectomía previa.

La facoemulsificación es la técnica de elección debido a la rápida recuperación visual, ya que permite trabajar con una presión constante y minimizar las complicaciones en caso de colapso ocular significativo.¹⁷ Las fluctuaciones de la cámara anterior, como el fenómeno de antero y retropulsión, pueden minimizarse manteniendo la botella de infusión baja, aunque en ocasiones existen miosis intraoperatorias inevitables que dificultan la cirugía. En el caso de tener un bloqueo pupilar inverso, producido cuando el iris contacta con la cápsula anterior impidiendo al flujo alcanzar la cámara posterior, se puede solucionar o bien levantando el iris con un segundo instrumento desde la paracentesis o incluso introduciendo un retractor de iris para permitir el flujo del suero hacia la cámara posterior. En un estudio de 75 ojos vitrectomizados se observó dicho bloqueo en el 53.3% de los casos durante la cirugía de catarata, sobretodo en pacientes más jóvenes, con mayor longitud axial y mayor profundidad de cámara anterior.¹⁸ El síndrome de desviación de la infusión se produce cuando el líquido migra hacia atrás a través de la zónula, aumentando el volumen del vítreo y causando aplanamiento de la cámara anterior. Titiyal et al.⁴ presentaron dicha complicación en el 12.3% de los 89 ojos vitrectomizados durante la cirugía de catarata.

Deben evitarse maniobras que empujen el cristalino durante la facoemulsificación y ocasionen tensión zonular. Si existe caída del núcleo o fragmentos a cavidad vítrea tras la ruptura de cápsula posterior, no deben de realizarse maniobras agresivas al intentar recuperarlos ya que pueden generar roturas en la retina y posterior desprendimiento de retina.

Si no existe desinserción zonular puede implantarse la lente en el saco capsular. El uso de lentes multifocales en ojos con patología retiniana sigue siendo controvertido, por lo que en general se prefiere implantar lentes monofocales.

En un estudio retrospectivo de 72 ojos vitrectomizados se observó un 12,5% de complicaciones intraoperatorias incluyendo dehiscencias zonulares (3), roturas de la capsulorrexis anterior (3), y vítreo en cámara anterior (2).¹⁹ En la mayoría de los ojos se implantó una lente monofocal en el saco, excepto en un ojo que se implantó la lente en sulcus y otro que se dejó afáquico. Asimismo, en un estudio prospectivo de 117 ojos vitrectomizados se observó un 1,7% de roturas de cápsula posterior sin objetivar diferencias comparado con un grupo control de 1883 ojos no vitrectomizados.²⁰ En otro estudio prospectivo más reciente de 89 ojos se objetivó un 12,3% de miosis intraoperatoria, 8,9% de sinequias posteriores y 2 ojos con rotura de cápsula posterior. ⁴

Los pacientes vitrectomizados tras cirugía de catarata presentan un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. En pacientes con cirugía macular previa y ojos diabéticos, se ha observado mayor incidencia de edema macular quístico que, en ocasiones, puede prevenirse con antinflamatorios tópicos. Es importante monitorizar a dichos pacientes con fondo de ojo y OCT en el postoperatorio ya que algunos son casos refractarios y precisan tratamiento subtenoniano o intravítreo.

Los pacientes con antecedente de cirugía de desprendimiento de retina o miopía magna pueden presentar mayor incidencia de redesprendimiento de retina por lo que debe de evaluarse la retina periférica durante todo el postoperatorio. En un estudio¹⁹ de 72 ojos vitrectomizados por desprendimiento de retina se observó en un 20,8% complicaciones postoperatorias tras la cirugía de catarata, incluyendo 2 ojos con Seidel, 3 con restos de material cristaliniano, 2 con descentramiento de lente, 1 con edema macular, 4 con uveítis, 2 con hipertensión ocular y 1 caso de agujero retiniano periférico. En 4 casos (5,6%) se objetivó redesprendimiento de retina, a las 3 y 5 semanas, y 5 y 8 meses tras la cirugía de catarata. La opacificación de cápsula posterior también puede producirse más frecuentemente en el postoperatorio, con una incidencia descrita de hasta el 25% dentro el primer año de la cirugía.

Los pacientes vitrectomizados sometidos a cirugía de catarata pueden presentar subluxaciones o luxaciones de lente a cavidad vítrea a largo plazo. En un estudio realizado en nuestro centro se objetivó que un 18,1% de los 83 ojos con dicha complicación habían sido previamente vitrectomizados, siendo el factor predisponente más frecuente después de la miopía magna.²¹