1 INTRODUCCION

2 INDICACIONES ACTUALES DE CIRUGIA DE CATARATA

3 TECNICAS DE CATARATA EN EL PACIENTE CON UVEITIS

4 PROFILAXIS ANTIINFLAMATORIA

5 CUANDO REMITIR AL PACIENTE A UN CIRUJANO DE RETINA

HECHOS CONOCIDOS Y DATOS A RECORDAR

BIBLIOGRAFIA

La catarata es una causa importante de pérdida visual en los pacientes con uveítis. Hasta el 40% de casos de ceguera legal en uveítis son exclusivamente o en gran parte debido a catarata (1,2). La formación de catarata en pacientes con uveítis puede ser consecuencia de un proceso inflamatorio intraocular descontrolado y sostenido; del uso prolongado y repetido de corticoesteroides; o en algunos casos de cirugía previa, como vitrectomia pars plana (3).

El tratamiento quirúrgico se acompaña normalmente de buenos resultados, pero se asocia a una mayor tasa de complicaciones respecto de ojos sin uveítis. Un estudio retrospectivo, publicado recientemente a partir de una base de datos en el Reino Unido, proporciona evidencia clara de la carga de la enfermedad, de los riesgos adicionales, complicaciones y peores resultados en esta cohorte (4). Con 96.746 ojos analizados en ocho centros diferentes, los ojos de pacientes con uveítis constituyeron el 1,2% de todos los casos, correspondiendo a una cohorte de pacientes más jóvenes y exigente quirúrgicamente, que requiere importantes recursos adicionales en cada etapa del tratamiento. Este estudio demuestra que si bien la cirugía de catarata en ojos con uveítis se asocia con una mejoría en la agudeza visual (AV) media, la tasa complicaciones intraoperatorias y postoperatorias es significativamente más alta, con AV final peor en la cohorte de pacientes con uveítis que la cohorte sin uveítis en todos los periodos de tiempo evaluados (4).

Por lo tanto, si la cirugía se realiza en el momento equivocado, con el tratamiento no adecuado (y con el cirujano equivocado) puede llevar a la pérdida de visión permanente.

Foster et al. (5) describieron cuatro indicaciones globales de cirugía de catarata en pacientes con historia de uveítis:

• 1) Uveítis facogénica (inflamación activa como resultado de filtración de proteínas cristalinianas) en la cual la extracción es obligatoria y urgente.
• 2) Catarata con limitación visual importante en la que exista una agudeza visual potencial considerable.
• 3) Catarata que no permite la valoración del polo posterior en pacientes con sospecha de patología del mismo.
• 4) Catarata que no permite un buen abordaje de la cirugía de polo posterior cuando ésta está indicada.

En términos generales, la indicación primaria para la cirugía, según las guías de la academia americana (AAO PPP Cataract-2016), en la cual la función visual ya no satisface las necesidades del paciente y para la cual la cirugía de cataratas proporciona una probabilidad razonable de mejorar la visión, sigue siendo válida.

Una vez establecida la indicación de cirugía de la catarata, ésta hay que realizarla cuando la inflamación está inactiva y la inactividad se mantiene de forma prolongada (al menos 3 meses en la mayoría de los estudios). Cuando esto no sea posible, la cirugía hay que realizarla cuando la inflamación esté estable y controlada. Esto es muy importante debido a que muchas veces hay que resistir a la presión del paciente.

Es indispensable lograr un control de la inflamación al menos tres meses antes de la cirugía, para reducir el riesgo de complicaciones severas, excepto en el caso de uveítis facogénica donde la cirugía es obligatoria y se debe realizar lo antes posible.

Realizar una evaluación clínica detallada permite clasificar a los pacientes en casos complicados y no complicados. Según la Sociedad Internacional de Inflamación Ocular (IOIS), se consideran casos no complicados aquellos en los que la inflamación ocular se ha podido controlar con sólo tratamiento tópico, dentro del último año, frente a los casos complicados que serán aquellos que han precisado corticosteroides sistémicos y/o perioculares durante el año previo a la cirugía o en quienes la cirugía fue considerada complicada por hallazgos como miosis importante, sinequias posteriores, cristalinos de dureza considerable o la presencia de membranas ciclíticas (6). FIGURA 1-3

FIGURA 1. Paciente con uveítis intermedia, en el que se puede visualizar sinequias posteriores en 360º

FIGURA 2. Paciente con Panuveítis por VKH, observándose miosis y sinequias posteriores

FIGURA 3. Cirugía de catarata utilizando retractores de iris

Es importante recordar que el manejo quirúrgico de estos pacientes, aunque es crítico, es menos importante que el manejo médico, pre y post cirugía.

El objetivo en la mayoría de los casos es mejorar la visión, aunque en niños también es evitar la aparición de ambliopía. Como ya hemos dicho, la clave para mejorar el pronóstico visual de la cirugía de catarata en pacientes con uveítis es el control absoluto del proceso inflamatorio antes de la cirugía (7). Y en estos casos, la cirugía representa un reto para el cirujano debido a las condiciones patológicas preexistentes que incrementan el grado de dificultad quirúrgico y el riesgo de complicaciones operatorias.

La técnica quirúrgica recomendada cuando sea factible, es la facoemulsificación, con anestesia local (tópica, subtenon, peribulbar o retrobulbar) en el adulto y anestesia general en niños. En la mayoría de los casos es posible realizar una facoemulisificación con implante de la LIO en saco. En los casos con opacidades vítreas o membrana epiretiniana, hay que plantear la realización combinada de cirugía de catarata y vitrectomia pars plana.

En la actualidad, los resultados publicados tras el implante de lente intraocular en estos pacientes parecen guardar relación con las condiciones preoperatorias y el control estricto de la inflamación tanto pre como postoperatoria. Así, un análisis individualizado de los pacientes nos permite determinar en quienes el implante de lente intraocular puede ser un procedimiento seguro.

El primer reto que enfrenta el cirujano es lograr una adecuada exposición y visualización de la catarata. Para ello, en muchos de los casos será necesario llevar a cabo sinequiolisis, disección de membranas pupilares, y colocación de retractores del iris para mantener un diámetro pupilar adecuado durante la cirugía (7,8,9,10,11). (Video 1)

El cirujano tiene que estar preparado y minimizar en lo posible el trauma quirúrgico, aunque muchas veces no se pueda evitar, como rupturas del iris; pérdida excesiva y dispersión de pigmento, así como hemorragias que pueden ocurrir sobretodo en iridociclitis heterocrómica de Fuchs y algunas uveítis herpéticas, aunque no son frecuentes en el resto. Se deben minimizar y evitar maniobras excesivas en la cámara anterior que pongan en riesgo al endotelio corneal, iris y ángulo camerular.

La capsulorrexis circular continua deberá medir entre 5 y 6 mm de diámetro, ya que aperturas más pequeñas conllevan frecuentemente a síndrome de fimosis capsular y mayor posibilidad de formación de sinequias posteriores del iris hacia el borde de la capsulorrexis. Por otra parte, las capsulorrexis excesivamente grandes dificultan el centrado y estabilidad de la lente intraocular. La técnica de facoemulsificación puede variar según las características del cristalino y el estado de la zónula, pero se debe tener especial cuidado en emplear la menor potencia y tiempo posible de ultrasonido. También es muy importante realizar una limpieza meticulosa del córtex, e intentar el implante de la lente intraocular en saco, evitado rupturas de la cápsula posterior y la consecuente exposición del vítreo (8). La necesidad de realizar una vitrectomía anterior y la colocación de los hápticos en el sulcus, frecuentemente producen reacciones inflamatorias graves y persistentes en el posoperatorio inmediato y tardío, que, en algunos casos, se traducen en atrapamiento de la lente intraocular, encapsulación de la misma con fibrosis, descentrado, y la necesidad de tener que realizar un explante secundario de la lente (12,13). Es por ello que se debe tener especial cuidado en mantener la integridad del saco capsular. En los casos que no sea posible el implante de la lente en saco por rotura de la cápsula posterior, se aconseja la colocación de la lente en sulcus con captura de la óptica en la capsulorexis anterior. (Video 3) Respecto al material de las lentes, no hay evidencia científica que demuestre que las lentes acrílicas hidrofóbicas sean superiores a las lentes acrílicas hidrofílicas (14).

Como ya hemos dicho, la clave para mejorar el pronóstico visual de la cirugía es el control absoluto del proceso inflamatorio previo a la misma. Este hecho es crucial para obtener un buen resultado quirúrgico y para minimizar las complicaciones. Para la gran mayoría de las causas de uveítis, es prioritario que el cuadro inflamatorio permanezca en estado quiescente como mínimo tres meses antes de la cirugía (7). Sin embargo, en algunos casos, incluyendo la iridociclitis heterocrómica de Fuchs, la inflamación de la cámara anterior no puede ser controlada por completo, aún con tratamiento intensivo con esteroides (15).

El manejo preoperatorio depende específicamente del tipo de uveítis presente en cada caso. En uveítis anterior, no granulomatosa y no complicada que permanece sin actividad inflamatoria y en la iridociclitis heterocrómica de Fuchs, la administración de un corticoide tópico (1gota/6h) iniciándolo una semana antes de la cirugía es suficiente (2). Por el contrario, en pacientes con uveítis asociada a artritis idipática juvenil (AIJ), uveítis anterior granulomatosa, uveítis intermedia, uveítis posterior, panuveitis, o en pacientes con antecedentes de edema macular quístico, la terapia esteroidea tópica deberá ser complementada con tratamiento sistémico. Para estos casos, la administración de prednisona vía oral (0.5 a 1.0 mg/kg/día), iniciándola siete días previos a la cirugía se puede añadir a cualquier forma de terapia inmunosupresora clásica o biológica que esté recibiendo el paciente de forma sistémica como estrategia para el control a largo plazo de la uveítis (5).

Por otra parte, la cirugía de catarata puede exacerbar un edema macular quístico (EMQ) preexistente, o en los casos que consideremos que hay riesgo de producirlo, se deberá intentar controlar y resolver dicho edema o prevenir antes de operar, administrando anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos, así como considerar la inyección periocular, incluso intravítrea de esteroides (16).

Las indicaciones actuales para considerar un implante intravitreo de Dexametasona (Ozurdex®) previo a la cirugía son la presencia de EMQ o historia de EMQ recurrente, intenso flare, alto riesgo de recidiva, buscar una “ventana de oportunidad” en el control de la inflamación o disminuir el uso de corticoides tópicos y/o orales. (Video 4)

Aunque muchos pacientes con uveítis mejoran sustancialmente su capacidad visual posterior a la extracción de catarata, otros tienen una mejoría visual limitada por cambios patológicos del segmento posterior, particularmente cuando el nervio óptico y/o la mácula se encuentran afectados (8,10).

Hay que remitir al paciente al cirujano de retina cuando la cirugía combinada de extracción de catarata y vitrectomía posterior puede contribuir a mejorar el pronóstico visual de estos pacientes (17,18,19).

De forma sintetizada se derivarían los siguientes pacientes: pacientes con membranas epiretinianas (MER), pacientes con EMQ que requieren de tratatamiento intravitreo y pacientes con opacidades vítreas significativas.