1 INTRODUCCION

2 SINTOMAS PROPIOS DE LA CATARATA Y PROPIOS DE LA DMAE

3 PRUEBAS DE IMAGEN Y HALLAZGOS DE DMAE

4 MANEJO DE LA CIRUGIA DE CATARATA EN PACIENTE CON DMAE Y TIPO DE LENTE A IMPLANTAR

4.1. Cirugía de la catarata en DMAE AVANZADA

4.2 Cirugía de la catarata en DMAE precoz e Intermedia

Hechos conocidos

Datos a recordar

BIBLIOGRAFÍA

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es responsable del 5% de la ceguera en el mundo. Se estima que 196 millones de personas tendrán DMAE en 2020, incrementándose a 288 millones en 2040 por el aumento de la esperanza de vida (1)^,(2).

La catarata y la DMAE son causas comunes de pérdida de visión y a menudo coexisten en pacientes mayores de 65 años(3). Además, debido al envejecimiento de la población, la prevalencia de ambas condiciones esta aumentando, por lo que se ha convertido en un problema de salud pública en las últimas décadas(4).

En los capítulos precedentes se han revisado aspectos importantes como la nueva clasificación funduscópica de la DMAE, la recomendación de cirugía de catarata en estos pacientes, la evaluación pre y postoperatoria, la técnica quirúrgica, el tipo de lentes a implantar, la progresión de la DMAE después de la cirugía o el beneficio de la misma. En este capítulo haremos hincapié en aspectos concretos que es importante tener en cuenta para una buena indicación cuando coexisten catarata y DMAE, el manejo de estos pacientes y cuando podemos plantearnos implantar una lente multifocal.

La DMAE afecta no sólo a la agudeza visual (AV) sino también a la calidad visual con reducción de la sensibilidad al contraste. En este sentido la DMAE puede producir además escotoma central, metamorfopsia, y alteración en el tamaño de las formas (micropsia y macropsia)(5). Por otra parte, los síntomas producidos por la catarata pueden variar en función del tipo y se resumen en la tabla 1.

Es importante realizar una buena anamnesis ya que no sólo influyen los síntomas, sino también la duración de los mismos. De tal manera que un paciente con una pérdida progresiva de AV, con dificultad en la visión nocturna deberíamos pensar en que la catarata es la causa del problema visual. Si por el contrario, nos encontramos ante un paciente con dificultad para la lectura y con una sombra central de comienzo brusco debemos pensar que estamos ante un problema macular(6).

Aunque en el pasado se creía que el tipo de catarata podría influir en la DMAE, en el Blue Mountain Eye Study no se demostró relación con ningún tipo concreto(7).

La realización de la cirugía de la catarata en pacientes con DMAE supone un reto por varios motivos. En primer lugar, se debe analizar si la cirugía de catarata va a mejorar la función visual. En segundo lugar, se debe considerar el potencial riesgo de progresión de la enfermedad y balancearlo con el posible beneficio que supondría la cirugía(8).

En este sentido se debería poder estimar el grado de densidad de la catarata así como evaluar la función macular, lo que nos ayudaría a predecir el pronóstico visual y evitar o anticiparse a la progresión de la enfermedad(6),(9) Es fundamental, aunque difícil, tratar de establecer qué síntomas son propios de la catarata y cuales son debidos a la DMAE.

Cuando coexisten catarata y DMAE debemos valorar el beneficio de la cirugía, informar al paciente de las posibilidades de recuperación visual y buscar como objetivo preoperatorio si el grado de catarata justifica su cirugía y permite un buen examen macular.

Para saber cuándo se debe realizar cirugía de catarata en un paciente con DMAE se debe tener en cuenta la AV previa del paciente, ya que la AV preoperatoria se ha descrito como el mejor predictor de la AV final(3). En este sentido, AV preoperatorias mejores de 0,5 podrían experimentar un mayor aumento en la AV incluso similar a pacientes sin patología retiniana(10).

Además de la mejor AV visual corregida lejana y próxima (con luz potente y sobre corrección de +8 dioptrías), en la consulta preoperatoria se debería realizar tomografía de coherencia óptica (OCT) que en caso de tener una calidad insuficiente, hará sospechar que la catarata pueda explicar al menos una parte de la pérdida visual(6). En el análisis con OCT también se han descrito biomarcadores de evolución a DMAE atrófica e incluso con análisis cuantitativo de progresión de las drusas a dos años(11). Otros test, como la angio-OCT -si la trasparencia del cristalino lo permite- y la angiografía fluoresceínica y verde de indocianina podrían ser beneficiosos para visualizar la vascularización retino-coroidea y mejorar la evaluación de la patología macular(12) y el tipo de DMAE.

En base a los hallazgos en el fondo de ojo se debe analizar el estadio de DMAE ante el que nos encontramos y en función del mismo realizar las pruebas de imagen necesarias(13).

Dentro de la clasificación de la DMAE precoz e intermedia se debe prestar especial atención al tipo de drusas que presenta el paciente por su importancia como factor predictivo de evolución a DMAE avanzada:

Drusas blandas: lesiones de mayor tamaño que las duras y con bordes más irregulares (Figura 1). Este tipo se asocia a un incremento en el riesgo de progresión a formas de DMAE avanzada que varía entre el 1 al 3 %(14)^,(15).

Pseudodrusas o reticulares: se definen como lesiones amarillentas entrelazadas(16), se localizan internas en relación al EPR a diferencia de las drusas clásicas(17). Presentan mayor riesgo de progresión a DMAE neovascular que los otros tipos de drusas(18). En este sentido, se han asociado con distintos genes como el ARMS2 y el CFHY402H relacionado con las formas tardías de DMAE(19). La mejor manera de identificarlas es con luz aneritra o mediante tomografía de coherencia óptica (OCT)(20).

La autofluorescencia es una técnica de imagen especialmente útil en pacientes con DMAE ya que permite analizar no sólo el daño del epitelio pigmentario ya establecido sino también analizar el riesgo de progresión en la DMAE seca(21)^,(22). Además de la AF, las imágenes con luz aneritra también son de utilidad en estos pacientes, especialmente en pacientes con drusas reticulares(20) y las realizadas con luz infrarroja permiten atravesar mas fácilmente las opacidades del cristalino e identificar mejor las lesiones. (Figura 2).

Debemos distinguir entre DMAE Avanzada y DMAE precoz-intermedia con drusas reticulares y drusas blandas.

Tenemos que distinguir entre DMAE Húmeda y Seca. En la forma húmeda hay que priorizar la patología retiniana sobre la catarata y sólo operar cuando la lesión esté inactiva o si la catarata impide hacer un seguimiento clínico-terapéutico adecuado. Tendremos que decidir pues entre operar la catarata para poder tratar la DMAE o inactivar primero para después operar la catarata.

En los ojos con DMAE exudativa preexistenente que requieren tratamiento con anti-VEFG, diferentes estudios han observado una mejoría de la agudeza visual y no mayor número de inyecciones de anti VEGF comparados con controles no operados (23). Diversos estudios demostraron que la cirugía de catarata combinada con la inyección de Ranibizumab era segura y los resultados de agudeza visual eran mejores cuando se realizaban tanto en el momento de la operación como hasta 3 meses antes de la cirugía (23)^,(24)^,(25). Una reciente directriz de un panel de expertos no fue capaz de proporcionar una recomendación concreta de la inyección intravítrea en los pacientes de cirugía peri y post-catarata. Sin embargo, se acordó que la cirugía de catarata no debe excluir la inyección intravítrea si está indicada(26).

El manejo de un paciente que presenta catarata y DMAE húmeda debe tener siempre como objetivo tratar e inactivar primero la neovascularización coroidea (NVC) siguiendo los criterios actuales de manejo de la DMAE húmeda en régimen de tratar y extender (T&E). Por tanto la cirugía de la catarata sólo se hará cuando ésta impida un seguimiento adecuado estándar de la enfermedad retiniana (fondo de ojo, OCT, OCTA), es decir debemos “operar para poder tratar” reduciendo los factores de la inflamación quirúrgica y asociando habitualmente un antiangiogénico en la misma cirugía o unos días antes a criterio del cirujano. Cuando la DMAE esté inactiva y pensemos que la catarata puede ser la responsable de parte de la disminución visual entonces operaremos la catarata (Figura 3).

En los pacientes con DMAE seca sólo operaremos cuando creamos que la opacidad del cristalino influye en la disminución visual del paciente o que la zona de atrofia no afecta directamente a la fóvea, advirtiendo al paciente que su enfermedad macular puede seguir evolucionando (Figura 4).

5.4.1.1 Lentes intraoculares en pacientes con DMAE avanzada

Nuestra recomendación actual en los pacientes con DMAE avanzada, ya sea húmeda o seca, es sólo implantar lentes intraoculares monofocales asféricas (Figura 3).

En estos pacientes existe una reducción de la función macular y de la sensibilidad al contraste que altera su calidad de visión. Todas aquellas lentes intraoculares (LIO) que disminuyan la sensibilidad al contraste deben ser evitadas.

Las LIOs asféricas anulan las aberraciones esféricas positivas de la córnea y los pacientes muestran una mejor sensibilidad al contraste en condiciones fotópicas y mesópicas (27), y por tanto podrían ser beneficiosas para mejorar la calidad visual de los pacientes con DMAE, aunque no hay estudios publicados que recluten sólo pacientes con DMAE.

Las LIOs acomodativas (diseñadas para moverse con la contracción del cuerpo ciliar durante la acomodación) no afectan a la sensibilidad al contraste; sin embargo el efecto acomodativo modesto es probablemente de valor limitado en pacientes con DMAE moderada-grave(28).

Las LIOs multifocales tienen una contraindicación relativa en pacientes con DMAE (28) debido a la reducción de la sensibilidad al contraste que producen, especialmente en las situaciones mesópicas (29)^,(30). Las LIOs multifocales dividen los rayos de luz en diferentes puntos focales, proporcionando así una corrección acomodativa a varias distancias. Debido a esta división de luz, la energía luminosa total en un punto focal dado se reduce mucho en comparación con una LIO monofocal, en la que casi toda la energía luminosa se dirige a un punto focal. A altos niveles de frecuencia espacial, como la prueba de la agudeza visual de Snellen, hay poca diferencia entre una LIO multifocal y monofocal. Sin embargo, a frecuencias espaciales más bajas, las diferencias entre una LIO multifocal y monofocal pueden ser significativas (Figura 5).

La agudeza visual mide únicamente la resolución del sistema visual en frecuencias espaciales altas, aisladas en un punto de corte, mientras que la sensibilidad al contraste describe la visión y la pérdida visual en forma más completa, puesto que mide diferentes frecuencias espaciales con varios puntos de corte (31). La sensibilidad al contraste, particularmente a frecuencias espaciales bajas es vital para tareas como el reconocimiento de caras o la visualización de señales de tráfico. Los pacientes con cambios iniciales de DMAE muestran una pérdida significativa de sensibilidad al contraste a frecuencias bajas independiente de la medición de su AV. A la hora de decidir implantar una LIO multifocal en presencia de una patología macular, debemos valorar la estabilidad de la enfermedad, el pronóstico y riesgo de progresión y el beneficio del tratamiento.

En los pacientes que presentan drusas pequeñas, o drusas medianas -DMAE precoz- consideramos que se puede manejar la cirugía del cristalino igual que en un paciente sin estas alteraciones, de tal manera que la indicación quirúrgica y el implante o no de una LIO multifocal dependerá del criterio del cirujano y de las expectativas del paciente.

En los pacientes con DMAE intermedia, más de 5 drusas blandas e historia familiar de DMAE avanzada, drusas reticulares o con DMAE húmeda en el otro ojo, se deberá advertir al paciente de que su enfermedad macular podrá avanzar independientemente de la cirugía de la catarata y nuestro criterio además es no implantar LIOs multifocales por las razones expuestas anteriormente sobre estas lentes y el mayor riesgo que tienen los pacientes con estas características de desarrollar una forma húmeda. Hay que tener siempre presente que lo más importante es la rehabilitación visual mantenida en el tiempo, que las gafas de cerca aumentan el tamaño de la imagen y pueden ser beneficiosas y que la LIO multifocal presenta una menor sensibilidad al contraste y disminuye su rendimiento en bajas luminosidades.

En la figura 5.6 se muestra nuestra propuesta de algoritmo de recomendación para implantar una LIO multifocal basado en el riesgo de desarrollar DMAE según los hallazgos del fondo de ojo(14),(15), (19),(32),(33),(34).

El estudio genético previo y su valor predictivo son sin duda muy discutibles ya que todavía no se dispone de suficiente evidencia científica para la aplicación rutinaria de test genéticos de detección de riesgo de DMAE. Sin embargo podría tener un valor añadido en este tipo de situaciones, especialmente si la persona con drusas blandas numerosas es relativamente joven.

La DMAE es una enfermedad compleja influenciada por factores genéticos y ambientales con estimaciones de heredabilidad que varían de 45 a 71%. Cuatro polimorfismos han mostrado estar fuertemente asociados con el desarrollo y progresión de la DMAE (rs1061170 (Y420H) del gen CFH, rs10490924 del gen ARMS2, rs11200638 del gen HTRA1 y rs2230199 del gen C3)(35). Recientemente, se han validado sobre la población caucásica española un método de predicción de riesgo (36).

No obstante, actualmente no existen modelos predictivos que permitan una detección precisa de riesgo en la susceptibilidad de la DMAE debido a la existencia de múltiples genes de menor efecto y la interacción con los factores ambientales.