López Garrido JA, Robles C, Alberdi J, Corcóstegui Cortina J, Zallo D.

La cirugía del agujero macular idiopático (AMI) es una de las indicaciones más habituales dentro del contexto de la cirugía vítreo retiniana. El cierre anatómico se consigue en el 90% de los casos y lo que es más transcendente con buen resultado funcional (1). En los agujeros idiopáticos, propios de pacientes de edad avanzada, vamos a tener en la mayoría de los casos una catarata más o menos densa, que puede dificultar la visualización durante la cirugía vítrea o que condicionará la mejora de la agudeza visual en el postoperatorio a corto o medio plazo. Sumemos a esto la cataratogénesis inducida por la vitrectomía, acentuada en este caso por el uso de gas intraocular como taponador. Todo esto plantea dilemas prácticos, a nuestro entender, no del todo resueltos:

• ¿Debemos asociar cirugía del cristalino en los pacientes con catarata, aunque no impida la visualización durante la vitrectomía? ¿Es mejor quitar el cristalino aunque no tenga catarata, porque tras la vitrectomía la va a desarrollar?
• ¿Hay diferencias entre la cirugía combinada (vitrectomía y catarata) y la cirugía secuencial, operar la catarata en un segundo tiempo?

La respuesta a estas cuestiones depende de si consideramos la comorbilidad y los resultados funcionales mejores con la cirugía combinada o con la cirugía en dos tiempos. En el caso concreto del agujero macular hay otro factor sobre la mesa: la cirugía de la catarata en un segundo tiempo ¿aumenta el riesgo de reapertura del agujero macular?

El agujero macular idiopático de espesor completo aparece en el 1% de la población (Figura 1) (2). Es una patología de tratamiento quirúrgico (aunque en estos momentos haya algunas indicaciones en las que se puede usar la ocriplasmina intravítrea). La técnica quirúrgica ha evolucionado mucho desde la primera publicación de Kelly y Wendel (3). Las tres principales modificaciones han sido el pelado de la membrana limitante interna (MLI), el uso de colorantes biológicos y el menor tamaño de las esclerotomías. Estamos en pleno debate sobre la necesidad o no de posición prona tras la cirugía.

Figura 1. Retinografías y OCT de tres AMI distintos. En la imagen superior izquierda se aprecian depósitos blanquecinos drusenoides. La OCT corresponde a un AMI fase 3 de Gass, se puede apreciar el opérculo adherido a la hialoides (flecha)

El porcentaje de cierre del AM es en estos momentos superior al 90% (4), en algunos trabajos por encima del 95% (5,6), con una sola intervención (Figura 2). Más del 80% mejoran su AV en dos o más líneas (6) y casi el 95% de los pacientes con cierre del AM mejoran su agudeza visual (7).

A pesar de estos buenos resultados anatómicos y funcionales, la cirugía no está exenta de complicaciones: roturas periféricas, desprendimiento de retina, aumento transitorio o permanente de la presión intraocular, reapertura del AM (8,9).

Pero la más frecuente de las complicaciones en los ojos fáquicos, es la aparición, o progresión, de catarata nuclear, sobre todo en pacientes mayores de 50 años, como en otras indicaciones de cirugía vitreoretiniana, que obliga a su cirugía en el plazo de menos de 2 años (10,11). En un trabajo de Muselier y cols en el que comparan la cirugía combinada y la secuencial (6), el plazo transcurrido entre la vitrectomía y la cirugía de catarata fue 8,3 + 2,8 meses.

Figura 2 AMI operado. Izquierda, precirugía. Derecha a las 3 semanas, persiste alteración de las capas externas, flecha.

A fecha de hoy no hay un consenso establecido sobre qué hacer con el cristalino en estos pacientes. Las evidencias científicas, a nuestro entender, no establecen diferencias claras en los dos aspectos fundamentales: éxito anatómico y funcional.

No hay discusión en operar de forma combinada cualquier catarata que interfiera con la correcta visualización del cirujano. Diferente es el caso del paciente fáquico sin catarata o con una opacidad que no condicione la cirugía macular.

Si el paciente es fáquico con cristalino transparente o su opacidad no interfiere con la visualización, hacemos solo la cirugía vitreoretiniana. Si hay catarata hacemos cirugía combinada. Si el paciente tiene catarata y AMI, operamos solo la catarata en el caso de que el paciente rechace la vitrectomía.

Cirugía vitreoretiniana

Usamos 23 gauges. Despegamos la hialoides con el vitrectomo directamente. Si la hialoides está muy adherida no la despegamos muy periféricamente para disminuir el riesgo de roturas y controlamos los puntos de mayor adherencia y tracción. Hacemos pelado de la membrana limitante interna (MLI) en el 100% de los casos. Si hay membranas epiretinianas evidentes teñimos con “Membrane Blue Dual”, si no las hay utilizamos “Azul brillante”. En el primer caso hacemos doble tinción para asegurarnos la correcta eliminación de la MLI. Procuramos pelar un área de 1.5 a 2 diámetros de la fóvea. Revisamos la periferia y a continuación procedemos al recambio fluido aire, mediante cánula de 25g con punta de silicona. Aspiramos desde papila y al finalizar encima del agujero, con aspiración pasiva y sin contactar con la retina (Figura 3). Como taponador utilizamos SF6 a una concentración del 20%. Indicamos al paciente reposo postural lo más estricto posible durante 4 días y que evite la posición supina.

Prescribimos en el postoperatorio inmediato colirio con antibiótico y corticoide, cada tres horas respetando las horas de sueño.

Figura 3. Izquierda, cristalino transparente, trocares colocados, inicio de la vitrectomía. Centro, pelado de la MLI teñida con azul dual. El punto rojo, adyacente a la pinza, corresponde a una micro hemorragia, provocada por la tracción al despegar la MLI. Izquierda inicio del recambio líquido aire.

Cirugía combinada

La cirugía de la catarata la realiza el cirujano de retina, utilizando el módulo de cirugía combinada del equipo de vitrectomía. Pre colocamos la cánula de infusión temporal inferior, sin abrir (Figura 4 izquierda).

A continuación procedemos a la facoemulsificación con incisión de 2.2, en córnea clara a las 12 horas. Procuramos realizar una capsulorexis de tamaño medio, unos 5 mm (en general 1 mm. menos del diámetro de la lente). Los parámetros de facoemulsificación y aspiración son los habituales (Figura 4 centro). Colocamos una lente de tres piezas, acrílica e hidrófoba. Intentamos aspirar todo el viscoelástico y damos un punto de sutura con nylon 10/0, que enterramos. Seguidamente abrimos la infusión a una presión de 25 mm Hg y practicamos las otras dos esclerotomías.

Realizamos la cirugía vítrea según ya hemos descrito. Tras la extracción de las cánulas introducimos, por la paracentesis de servicio, cefuroxima. En el postoperatorio añadimos colirio ciclopléjico que mantenemos, en pauta descendente, hasta la completa reabsorción del gas.

Cirugía secuencial

Como ya hemos comentado, la aparición de catarata o evolución de las opacidades previas es la norma en pacientes mayores de 50 años tras la vitrectomía. Indicamos la cirugía cuando el paciente expresa su disconfort.

La valoración preoperatoria se realiza de manera conjunta con el cirujano de polo anterior que, casi siempre, se va a encargar de la intervención de la catarata. El cirujano adecúa su técnica en función de las características del caso, pero no suele ser distinta de la habitual.

Figura 4. Izquierda, inicio de la cirugía de la catarata, la cánula de infusión está colocada y cerrada. Centro, inicio de los surcos en la catarata. Derecha, etapas finales de la cirugía se ha realizado ya el recambio aire- SF6 al 20%, el reflejo es producido por el gas en cámara posterior, la flecha señala el punto de sutura enterrado.

Para nosotros el debate está limitado a las ventajas de índole económica, optimización de recursos, comodidad para el paciente, dificultades técnicas etc.

Aspectos generales

A favor de la combinada estaría poder realizar vitrectomías periféricas más completas. A nuestro entender, en este tipo de pacientes este no es un factor que determine el éxito quirúrgico o el aumento de complicaciones postoperatorias, a diferencia de lo que ocurre en los desprendimientos de retina regmatógenos.

Si la cirugía debe hacerse con anestesia general, por las características propias del paciente, la opción clara es la combinada. En el caso más habitual de anestesia peri o retro bulbar no hay diferencias de comorbilidad, dado que la cirugía de la catarata en un segundo tiempo, se hace con anestesia tópica y sin necesidad de que el paciente tenga que suspender de nuevo su tratamiento sistémico, si lo tuviera

El coste es otro factor a considerar. Muselier (6) en su trabajo calcula un 37% de ahorro, para el sistema público francés, con la cirugía combinada. Carecemos de información para poder extrapolar estas cifras a nuestro entorno. En nuestro caso concreto probablemente la diferencia sea menor, ya que el parte habitual de cataratas es ocho por sesión.

A priori, para el paciente es más ventajoso que su problema se solucione con una cirugía y no tener que pasar de nuevo por el quirófano. La cirugía secuencial, sin embargo, permite programar la cirugía de catarata, tanto desde el aspecto refractivo como desde la prevención de complicaciones intraoperatorias.

El abordaje de la catarata por el cirujano de polo anterior, bien en la planificación o incluso también en la cirugía, permite afinar aspectos refractivos, como la situación de la incisión, el uso de lentes tóricas para astigmatismos e incluso, en casos seleccionados, la inserción de lentes intraoculares bifocales refractivas.

Existe la idea, en nuestra opinión errónea, de que al cirujano de polo anterior no le gusta operar pacientes vitrectomizados, por el cambio en las condiciones del ojo con respecto al paciente normal. Lo que no le gusta, como a cualquiera, son los imprevistos y la improvisación. El análisis de la situación preoperatoria, en cuanto a estado zonular, aspectos del iris y estructuras de la cámara anterior, mostrará la necesidad de incorporar o no dispositivos y técnicas que permitan minimizar los riesgos de la cirugía: el uso de anillos de tensión capsular, sistemas de dilatación del iris, utilización de femtofaco.

Con la estabilidad y control que se obtiene con los actuales equipos de facoemulsificación se asegura una cirugía predecible y con unos resultados funcionales, probablemente mejores que en una cirugía combinada en primera instancia.

Merece la pena recordar que en estos pacientes se introduce gas en la fase final de la cirugía (figura 5). Si durante el recambio líquido-gas, o postoperatoriamente, no pasan burbujas a cámara anterior, es casi segura la integridad zonular.

Cirugía del cristalino

Una ventaja de la cirugía combinada es que si se produce una ruptura capsular importante, vitreorragia, caída de masas, luxación de núcleo o cristalino, puede ser manejada por el cirujano de retina y proseguir con la cirugía vitreoretiniana. En este caso, la duda es implantar una lente intraocular si no es intrasacular. Cualquier otra posibilidad: sulcus, iris o ángulo (en menor medida) se ve condicionada por el uso de gas intraocular, que puede desplazar la lente en el postoperatorio y/o dificultar el correcto recambio líquido-gas intraoperatorio.

En la cirugía secuencial, si la catarata es operada por un cirujano de polo posterior, este tipo de complicaciones se resolverían de la misma manera, pero con la ventaja de poder implantar en el mismo momento una lente fuera del saco, al no tener necesidad de recambio líquido-gas.

Distinto escenario es si el cirujano de polo anterior sufre está complicación, salvo que estuviera presente, de forma programada o en casos de riesgo, el cirujano de retina. Si no hay caída de masas o luxación de núcleo, al no haber prácticamente salida de vítreo, por la vitrectomía previa, no supondría un problema para el cirujano. Además podría implantar la lente de la forma más conveniente para cada circunstancia: saco, sulcus, iris o ángulo. Si se produce la luxación de masas, núcleo o cristalino, el cirujano puede colocar la lente en el que considere el mejor anclaje, cerrar la incisión y remitir la paciente al cirujano de retina.

Aunque se le da mucha importancia a la diferencia de tamaño de la capsulorexis, según la cirugía sea secuencial o combinada, para nosotros esto no marca la diferencia entre una u otra opción. Tampoco es un factor determinante, el que en la combinada se dé un punto corneal y en la secuencial no.

Postoperatorio

La cirugía combinada, en nuestra opinión, es más inflamógena que la vitrectomía sola, a lo que contribuye también el gas intraocular. Como consecuencia el riesgo de sinequias iridocapsulares es alto y, en nuestra experiencia, si no se utilizan midriáticos en el postoperatorio prácticamente del 100%. Christensen y cols refieren igualmente una alta incidencia de sinequias en la cirugía combinada (12).

La mayor desventaja de la cirugía secuencial es la disminución progresiva de visón, como consecuencia de la opacificación del cristalino. Aunque en bastantes pacientes la miopización inducida les supone una ventaja en las fases iniciales. Sin embargo, también en la cirugía combinada se produce disminución de visión por la opacidad capsular (Figura 6), que se manifiesta de forma precoz y que obliga a capsulotomía YAG en prácticamente el 100% de los pacientes.

Este sería para nosotros el argumento casi definitivo para optar por la cirugía combinada. Vamos a analizar el estado de esta cuestión, a costa de extendernos un poco.

Prácticamente desde el inicio de esta indicación quirúrgica hay publicaciones sobre la recidiva del AMI, y su posible relación con la cirugía secuencial de la catarata. Salvo error nuestro, el primer artículo que analiza las reaperturas fue publicado por Duker, Wendel y cols en 1997 (13). De 167 ojos en 8 se produjo una reapertura del AM (4,8%) y en tres de ellos tras cirugía diferida de catarata, si bien los autores no conceden relevancia a esta asociación.

Paques y cols en dos trabajos publicados en 1997 y 2000 (14,15), si mencionan la posible asociación entre la recidiva y la cirugía de catarata, pero no ven clara la relación. Christmas (16) en una revisión de 390 AMI operados encuentra recidiva en 17 (4,8%), de los cuales 10 tras cirugía de catarata y 2 tras capsulotomía YAG. No establece relación entre la cirugía de la catarata y reapertura del AM. Tampoco Ingrid U. Scott considera que haya relación entre la extracción de diferida de la catarata y la recidiva del AMI (17).

Todos estos estudios consideran responsable de la recidiva a las membranas epiretinianas y a la proliferación glial, aunque no descartan el componente inflamatorio. En ningún paciente, de estos trabajos, se realizó pelado de la membrana limitante interna (MLI). Haritoglou, en un seguimiento a largo plazo de AMI operados con pelado de la MLI (18), coincide con Brooks (19) en considerar poco probable la reapertura de AMI tras la cirugía diferida del cristalino.

Bhatnagar en 2007 publica un artículo en el que analiza la reapertura de AMI tras cirugía de la catarata (9) y concluye que sí hay mayor incidencia de reaperturas. Este trabajo sirve de base para que se potencie la cirugía combinada de AMI y cristalino, incluso sin catarata, en detrimento de la secuencial. Estudiaron 211 ojos de 194 pacientes, los dividieron en 4 grupos: pseudofaquicos al inicio, cirugía secuencial, no operados de cristalino y cirugía combinada. En 24 ojos se produjo la recidiva del AMI (11%), 17 de los cuales en el grupo de cirugía secuencial. En este grupo se produjeron un 20% de reaperturas, contra el 5%, 7% y 4% en los otros tres grupos.

De todas las variables analizadas estadísticamente solo apareció correlación entre la cirugía secuencial y la recidiva del AMI, estableciendo un riesgo 4 veces mayor de reapertura. Los autores justifican su discrepancia con otros trabajos previos que no encuentran esta asociación (16,17, 20), en que el tiempo de fue menor, en los trabajos previos, o en la falta de análisis estadísticos adecuados. El factor más determinante para la reapertura fue la existencia de edema macular postquirúrgico. También creen que la cirugía secuencial puede favorecer la aparición de MER.

Concluyen que, aunque la diferencia en el número de pacientes que presentan recidiva del AMI entre el grupo de cirugía secuencial y el resto es pequeña, se debe advertir de este riesgo a los pacientes con AMI cerrado quirúrgicamente, si se van a operar de catarata.

Este trabajo tiene muchos aspectos discutibles, algunos reconocidos por los propios autores: la falta de uniformidad de las técnicas empleadas en la cirugía retiniana: pelado o no de la MLI, tinción o no, empleo o no de suero autólogo. La gran diferencia entre el número de paciente tratados con cirugía secuencial, 86 ojos vs combinada 28 ojos (aunque le dan poca significación estadística). El hecho de que 5 de los 17 casos de recidiva en la cirugía secuencial tuvieran otras complicaciones (uveítis en 2 casos, desprendimiento de retina regmatógeno en otros 2 y complicación en la cirugía de la catarata en 1).

A nuestro entender el trabajo tiene otras debilidades que pueden condicionar los resultados. Los autores incluyen pacientes operados de AMI entre al año 1994 y 2005, la evolución en la técnica y los conceptos patogénicos es dramática en este intervalo de tiempo, en relación al AMI y la facoemulsificación. El cierre o la reapertura del AM se basa en el estudio biomicroscópico de la mácula.

El pelado de la MLI se realizó en 54 de los 86 ojos con cirugía secuencial, mientras que en el grupo de cirugía combinada se efectuó en 21 de los 28 ojos. De los 17 ojos con reapertura del AMI con cirugía secuencial en 9 no se peló la MLI, no especifican si los cinco casos con complicaciones tuvieron o no pelado de la MLI.

Esta cuestión no es menor, pues hay varios trabajos que establecen que el pelado de la MLI disminuye la posibilidad de reapertura del AMI (18,19, 21, 22). Un meta análisis publicado en 2016 (23), analiza 50 trabajos con un total de 5480 ojos operados con éxito de agujero macular con seguimiento superior a 12 meses, para comparar la diferencia de recidivas en función del si se ha pelado o no la MLI. En el grupo con pelado de la MLI la tasa fue de 1,18% mientras que sin pelado fue de 7.12%. En el trabajo de Bhatnagar hay el triple de pacientes sin pelado de la MLI en el grupo de cirugía diferida que en el de combinada.

Para finalizar, sería interesante saber si la cirugía secuencial y la combinada mantuvieron la relación tres a uno desde el 1994 hasta el 2005.

Ese mismo año 2007 Huyhn y cols publican un artículo valorando la relación entre la aparición de edema y la reapertura del AMI (24). Encontraron edema postcirugía de cristalino en cinco casos previamente operados de AMI y tras cirugía del AMI en uno. En cinco de los seis casos el AMI permaneció cerrado a pesar del edema.

Trabajos posteriores (6,7, 24) con pelado de MLI en todos los pacientes, no encuentran diferencias, incluida la reapertura del AMI, entre la cirugía combinada y secuencial.

Descartamos 13 por pseudofaquia previa. De los 37 restantes a 11 se les realizó cirugía combinada y a 23 secuencial. A los otros 3 se les realizó únicamente vitrectomía, pero tuvieron que ser re intervenidos por no cerrarse el agujero macular, realizándose cirugía combinada en la segunda cirugía. A todos se les peló la MLI (fig. 7). La edad media fue de 78 años en los pacientes de combinada y de 70 en la secuencial, parece lógico que en el grupo de más edad la catarata sea más opaca. El tiempo medio entre vitrectomía y cirugía de catarata fue de 10 meses. Dos pacientes de combinada tuvieron edema corneal de 1 mes de duración. No hubo reapertura del AM en ningún caso. Se objetivaron sinequias posteriores en 3 ojos del grupo de cirugía combinada.