Miguel Ruiz Miguel, Alejandra Chamoun Olea, Luis Ansa Echegaray

Antes de plantearnos el tratamiento del Edema Macular Pseudofáquico (EMP), debemos hacer un diagnóstico claro del mismo y valorar si nos encontramos ante un EMP tomográfico, angiográfico y/o con manifestaciones clínicas como disminución de agudeza visual, metamorfopsias, micropsias o sensación de borrón. El EMPs aparece típicamente entre 6-8 semanas después de la cirugía de catarata presentando sintomatología en un 1-2% de los casos, aunque angiográficamente se ha llegado a detectar hasta en un 30% de los pacientes estudiados y tomográficamente alcanza un 11% de las cirugías (1).

El manejo del Edema Macular Pseudofáquico (EMP) clínico puede requerir varios escalones terapeúticos según su gravedad y evolución hacia la cronicidad que presente. Evaluaremos como parámetros de gravedad fundamentalmente los siguientes:

-la clínica del paciente, pues como se ha comentado, suelen acudir con sensación de baja visión central y/o metamorfopsia que en ocasiones no se correlaciona con la agudeza visual tomada en la consulta.

-disminución de agudeza visual

-morfología, extensión y grosor del edema macular pseudofáquico en la OCT

-imagen y extensión del edema en la AFG

-evolución hacia la cronicidad

Estos pasos en el tratamiento incluyen tanto instilación como colirios antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y/o corticoides, inyecciones perioculares o intraoculares, como vitrectomía vía pars plana en casos seleccionados. (Tabla 1) A continuación analizaremos los diversos escalones de tratamiento:

Como primer escalón, debemos considerar el empleo de fármacos tópicos que presentan un buen perfil de eficacia sobre el control de esta patología. En la actualidad, se encuentra bastante extendida la asociación de un colirio antiinflamatorio no esteroideo (AINE) junto con otro con actividad corticoidea. Los colirios AINEs a disposición comercial en nuestro país son cuatro, diclofenaco sódico 0,1%, ketorolaco trometamina 0,5%, nepafenaco 0,1% y bromfenaco sódico 0,09%.

Respecto a los dos primeros, o tradicionales, tanto el ketorolaco tópico como el diclofenaco han encontrado similar eficacia en el tratamiento del EMP. En un estudio de 34 pacientes con EMP después de facoemulsificación no complicada la tasa de eliminación del mismo a las 26 semanas fue del 78% (14 de 17 pacientes) con diclofenaco y del 75% (12 de 17) con ketorolaco trometamina, ambos administrados 4 veces al día, no siendo la diferencia estadísticamente significativa entre ambos fármacos (2).

Entre los efectos adversos que deben ser considerados destacan la sensación inmediata de quemazón, hiperemia conjuntival, reacciones de hipersensibilidad y otros sobre córnea como queratitis punteada superficial, infiltrados o defectos epiteliales, incluso aunque muy infrecuentemente fenómenos de melting corneal (3).

Los nuevos AINEs tópicos como el nepafenaco y el bromfenaco han demostrado una mayor penetración en el segmento posterior ocular.

El nepafenaco 0.1% es un profármaco que por medio de las hidrolasas presentes en el globo ocular es convertido en un metabolito muy activo, el amfenaco. Estas enzimas hidrolíticas están presentes en la córnea y el cuerpo ciliar, pero alcanzan su mayor actividad en la retina y coroides. Por este motivo, la forma activa (amfenaco) se dirige con mayor biodisponibilidad a la mácula inflamada como diana terapéutica.

En un ensayo con nepafenaco, en única dosis de 0.1% del fármaco en ojos de conejo albino New Zealand inhibió la síntesis de prostaglandinas en la retina y coroides en un 55% durante 4 horas, mientras que la inhibición por parte de diclofenaco fue mínima (4).

El bromfenaco sódico 0.09% ha sido aprobado por la FDA y la EMA para el tratamiento de la inflamación intraocular postoperatoria después de cirugía de catarata, con una dosificación de 2 veces al día sin pauta previa. La estructura de éste fármaco es prácticamente idéntica al amfenaco, exceptuando un átomo de bromina en la posición C₄ que le confiere tres importantes características:

• Incrementa la lipofilidad con lo que la penetración a nivel de las membranas celulares aumenta.
• Mejora la duración de la actividad analgésica y antiinflamatoria
• Aumento del efecto inhibitorio sobre ciclooxigenasa 2, resultando en ensayos in Vitro 3,7, 6,5 y 18 veces mayor esta inhibición que la que consiguen diclofenaco, amfenaco y ketorolaco respectivamente (5).

En un ensayo de comparación de eficacia clínica entre bromfenaco, diclofenaco y ketorolaco realizado en 52 ojos con EMP se mostró que los tres fármacos conseguían similares mejorías visuales estadísticamente significativas a 3 meses en el tratamiento de esta patología. Las ganancias medias de agudeza visual ETDRS fueron (6):

• Bromfenaco 11,8 letras
• Diclofenaco 11,5 letras
• Ketorolaco 10,6 letras

Parece ser que la evidencia clínica existente en la actualidad avala la eficacia de estos cuatro fármacos respecto al tratamiento del EMP, aunque las series de las que disponemos son cortas, en ocasiones no comparativas entre ellos, no existe ningún ensayo prospectivo que evalúe los cuatro fármacos de forma conjunta, ni en cuanto a eficacia ni toxicidad.

En cuanto a los corticosteroides, han sido administrados por diversas vías entre las que se incluyen intravenosa, oral, periocular (transeptal y subtenoniana), intravítrea y tópica. Centrándonos en esta última, su uso está ampliamente extendido tanto en profilaxis como en tratamiento, de forma concomitante con AINEs, por lo que es difícil precisar en que cuantía contribuye cada uno de los fármacos al efecto deseado. En cualquier caso, la combinación de los dos parece ser más eficaz que el empleo de cada agente por separado.

En un ensayo comparativo en 28 pacientes con edema macular pseudofáquico divididos en tres grupos, uno con tratamiento con ketorolaco trometamina 0,5%, otro con acetato de prednisolona 1%, o ambos en combinación, se mostró que la ganancia de agudeza visual media fue de 1,6 líneas para el grupo de ketorolaco, 1,1 líneas para el de prednisolona, y de 3,8 líneas de visión para el grupo con la combinación de ambos colirios (7).

En este apartado consideramos la acetazolamida como fármaco que parece tener una cierta vigencia en el manejo de la patología que nos ocupa. El relativo asentamiento de su indicación se ha podido deber en parte a la comunicación mediante experiencias particulares, presentación de casos aislados en congresos o incluso en cierta medida a su eficacia demostrada con mediana evidencia en el edema macular por retinosis pigmentaria. Un análisis de la bibliografía muestra alguna serie muy limitada sobre su eficacia, teniendo además su empleo restringido en el tiempo dados sus efectos secundarios a nivel sistémico a medio/largo plazo (8).

En un segundo escalón terapéutico, y siempre que no consigamos un control sobre el EMPs y sus síntomas, debemos plantearnos la administración de fármacos perioculares, fundamentalmente corticoesteroides como la triamcinolona. A este respecto, es importante conocer que la biodisponibilidad de fármaco alcanzada en la diana, en este caso, el área macular, va a ser muy variable en función de la vía y la técnica empleada. Se podrían considerar varias vías perioculares, entre ellas las siguientes:

• Transeptal: administración del fármaco a través de la piel del párpado inferior, por lo general con una aguja de 25g corta, tipo insulina.
• Retrobulbar: también realizada a través de la piel del párpado inferior, pero con una aguja más larga de 25g, como la empleada en la realización de la anestesia retrobulbar.
• Subconjuntival: se administra el fármaco en el espacio subconjuntival anterior, como podría hacerse clásicamente en algunas uveítis refractarias, o cuando se administran fármacos al final de algunas cirugías oculares.
• Subtenoniana posterior: en este caso, se accede al espacio subtenoniano posterior mediante una disección cuidadosa de la conjuntiva y cápsula de Tenon con tijeras tipo Westcott en el cuadrante temporal inferior o superior. Debemos entrar en este área penetrando profundamente poco a poco mediante disección roma abriendo las tijeras; seguidamente introduciremos la jeringa con fármaco montando una cánula roma curva diseñada ad hoc para este procedimiento e introduciremos todo el medicamento. Sabremos que estamos efectuado una buena técnica si al comenzar a inyectar obtenemos una cierta resistencia y tenemos un mínimo reflujo del fármaco. La dosis de triamcinolona a emplear es de 40 mg/1 ml y no es preciso centrifugarla ni decantarla. Por lo general, la vía subtenoniana con una buena técnica donde se consiga el confinamiento total o subtotal del fármaco a nivel de la esclera posterior es mucho más eficiente que una inyección transeptal a través de la piel del párpado (9).

Un tercer escalón lo constituirían las inyecciones intravítreas de fármacos como el Ozurdex (Allergan Inc.), en la actualidad con indicación reconocida en patologías vasculares de la retina y edema macular de origen uveítico. Parece ofrecer mucho mejor margen de seguridad que las tradicionales inyecciones intravítreas de corticosteroides (Figuras 1, 2 y 3).

Figura 2. Resolución parcial del edema al mes de inyección de OZURDEX®

En un brazo del ensayo para la eficacia y seguridad de Ozurdex en fase II (Ensayo GENEVA) sobre 315 pacientes con edema macular, se evaluaron conjuntamente los pacientes que presentaban edema macular debido a uveítis o síndrome de Irvine-Gass. De estos 41 casos, 27 de ellos tenían la condición que nos ocupa (edema macular pseudofáquico o síndrome de Irvine-Gass). A los 180 días de tratamiento, el 53,8% de los pacientes del grupo Ozurdex 700 u alcanzaron 15 letras o más de agudeza visual respecto del grupo placebo en el que únicamente consiguieron este objetivo el 7,1% (10).

Los ensayos EPISODIC 1 y 2 se diseñaron para evaluar la eficacia de OZURDEX en el tratamiento del EMPs, con 50 y 100 pacientes respectivamente. En el primero el 61,2% de los pacientes consiguieron un incremento de 15 o más letras ETDRS, con una disminución media del grosor central en OCT de 302 um. En el EPISODIC 2 la mejoría en 15 o más letras se consiguió en el 37.5% de los pacientes al cabo de 1 año, con un incremento medio de 10.3 letras ETDRS (11, 12) .

Por último, como cuarto escalón terapéutico, se consideraría la cirugía vitreoretiniana, con dos indicaciones fundamentales:

• casos refractarios donde se puedan evidenciar fenómenos de tracción u otras anomalías asociadas a nivel de la interfase vitreoretiniana en la OCT practicada a nivel macular. Membranas epiretinianas, síndrome de tracción vitreomacular e incluso adhesión simple vitreomacular que pudiera revelar cierta tracción, constituirán razones suficientes para sentar la indicación de vitrectomía pars plana.
• cirugías de catarata complicadas con rotura de cápsula posterior, donde haya por ejemplo evidencia de bridas vítreas no disecadas en segmento anterior (Figura 4), lentes intraoculares con incarceración iridiana, descentramientos de lentes que induzcan contacto con el iris, etc. En estos casos, la indicación de cirugía vitreoretiniana, y una reparación del segmento anterior con liberación de bridas, sinequias, recolocación de lente intraocular, etc. puede tener un papel importante.