1. INTRODUCCIÓN

2. EVALUACIÓN PREOPERATORIA

3. PROCESO QUIRURGICO

• 3.1. EVALUACION INTRAOPERATORIA
• 3.2. REANUDACION DE LA FACOEMULSIFICACION / TÉCNICA MANUAL
• 3.3. VITRECTOMÍA ANTERIOR: ABORDAJES
  • 3.3.1. VITRECTOMÍA ANTERIOR VIA CORNEAL
  • 3.3.2. VITRECTOMIA ANTERIOR CON INCISION EN CORNEA CLARA, “EN SECO”
  • 3.3.3. VITRECTOMIA ANTERIOR VIA PARS PLANA

4. VITRECTOMÍA ANTERIOR: PRINCIPIOS BÁSICOS

• 4.1. ALGORITMO DE ACTUACIÓN
• 4.2. PARÁMETROS
• 4.3. USO DEL ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA
• 4.4. IMPLANTE DE LA LIO: TIPO Y POSICIÓN
  • 4.4.1. En el saco capsular
  • 4.4.2. En el Sulcus Ciliaris
• 4.5. CIERRE DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA

5. MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

BIBLIOGRAFÍA

La vitrectomía en la cirugía de la catarata complicada, es un procedimiento generalmente no previsto, aunque frecuentemente predecible y no tan preparado o reglado como debería estarlo.

La incidencia de rotura capsular o dehiscencia zonular, con o sin vitreorragia, que precise de vitrectomía anterior es muy variable, dependiendo de las condiciones previas del ojo a intervenir: pseudoexfoliación, trauma, cirugías previas etc. así como de la experiencia del cirujano, por lo que es de primordial importancia el diagnóstico previo de dichas condiciones para tomar las medidas que minimicen las consecuencias de la cirugía complicada de la catarata, como puede ser un cambio en la anestesia programada (de tópica a peribulbar por ejemplo) o el grado de experiencia del cirujano al que se programe la intervención(1-4),.

Del conocimiento de la técnica de vitrectomía anterior y de las capacidades del dispositivo que utilicemos para la intervención, así como de la preparación tanto del cirujano como del personal auxiliar, dependerá en gran medida el resultado final de esta técnica quirúrgica “de rescate”.

La rotura capsular y/o dehiscencia zonular, se asocia con frecuencia al síndrome pseudoexfoliativo, trauma, lenticono posterior y cataratas tras cirugía vitreorretiniana, así como en cataratas brunescentes o nigras y edades muy avanzadas, por lo que deberemos ser especialmente cautos en estos casos.

Algunos signos también deben alertarnos sobre una elevada incidencia de complicaciones que requerirán de una vitrectomía anterior, como la oftalmodonesis, la esferofaquia y la cámara anterior estrecha, sobre todo si no se corresponde con una medida de longitud axial corta o es asimétrica sin la coexistencia de un defecto hipermetrópico.

La falta de dilatación y el IFIS también son causa de un aumento en la frecuencia de complicaciones que precisarán de vitrectomía.

Así, la primera recomendación sería, en todos aquellos casos mencionados, utilizar anestesia locorregional, ya sea peri o retrobulbar, con sedación, o anestesia general y programarla con el tiempo suficiente para no alterar el parte quirúrgico lo que disminuye el estrés del cirujano, del paciente y de los familiares.

También es recomendable especificar estas condiciones en el consentimiento informado.

Ante una rotura capsular con presencia de vítreo en cámara anterior, es fundamental detectar el problema precozmente, lo que limitará los daños.

Los signos característicos de una rotura capsular son:

• Repentina profundización de la cámara anterior, acompañada de un rebote de la pupila en forma de dilatación seguida de contracción brusca, provocado por el súbito equilibrio de presiones entre la cámara anterior y la vítrea, a través de una comunicación entre ambas.
• Pérdida de la fluídica (followability), debido la interposición del vítreo entre el material cristaliniano y la punta del faco, puesto que el vítreo tiende a seguir el punto de menor presión introduciéndose en el tip.
• Una falta “inexplicable” en la eficacia del faco, que deberemos valorar, pues puede deberse a la presencia de vítreo en el tip.
• Inclinación del ecuador del cristalino.
• Imposibilidad de sellar una incisión correctamente construida.
• Distorsión de la pupila en forma de pico, lo que implica la presencia de una brida vítrea que se dirige a la incisión.

Una vez que tenemos un elevado nivel de sospecha de tener una rotura capsular, o la evidencia de la misma, nuestras acciones deben ir encaminadas a estabilizar la situación y no provocar cambios en la cámara anterior.

Hay que considerar que el vítreo se dirigirá siempre hacia la zona de menor presión, así que hay que evitar el colapso de la cámara anterior. Para ello, el orden de actuación será:

1. No retirar el faco

2. Mantener la infusión (pedal en posición 1 o continua)

3. Bajar la botella o la presión de infusión

4. Introducir viscoelástico por la paracentesis, preferentemente dispersivo.

5. Pasar a posición el pedal a posición 0, y rellenar con más viscoelástico.

Ya podremos retirar el facoemulsificador y tomar tiempo para inspeccionar, analizar la situación, pensar y tomar decisiones.

Continuaremos la facoemulsificación solo si no hay presencia de vítreo, exista una adecuada compartimentación y la rotura capsular sea limitada.

No es el tema de este capítulo la conversión a técnicas manuales, que va a depender del momento de la rotura capsular, del tamaño, dureza y fragmentación del núcleo y la pericia del cirujano en la técnica extracapsular.

Sí debemos tratar de aislar los fragmentos con viscoelástico, elevándolos a la cámara anterior, donde una vez eliminado el vítreo con las técnicas que trataremos más adelante, podrán ser emulsificados.

En ningún caso trataremos de emulsificar fragmentos en presencia de vítreo, (el facoemulsificador no corta el vítreo) pues la interposición del mismo en el tip lo hace imposible y provoca tremendas tracciones sobre la retina que producirán desgarros y su ulterior desprendimiento.

Tampoco trataremos, en ningún caso, de “perseguir” fragmentos por detrás de la cápsula posterior, situación que deberá ser tratada por el cirujano de vítreo-retina.

La facoemulsificación se realizará bajo parámetros de “slow motion”, para evitar turbulencias y chattering.

Los parámetros más habituales serán, en valores aproximados:

• Bajo flujo (25-30 ml/min) suficiente para no quemar la incisión.
• Vacío moderado (200-300 mmHg).
• Pulso cortos con baja energía (con el objetivo de evitar el chattering).

En el caso de caída de fragmentos al núcleo, mi recomendación es referir el paciente al cirujano de vítreo-retina, eso sí, con el vítreo por detrás de la cápsula posterior y si es posible con una lente intraocular estable y adecuada a la situación, anatómica y refractivamente.

Podemos realizar la vitrectomía anterior a través de incisiones corneales, o vía pars plana (vpp).

• 3.3.1. VITRECTOMÍA ANTERIOR VIA CORNEAL

En primer lugar, la vitrectomía deberá realizarse en modo biaxial, evitando los vitreotomos con infusión coaxial

En el caso de abordaje más anterior, utilizaremos la paracentesis para la infusión, siempre y cuando sea de la medida adecuada (1.1 mm para cánula de 23 G).

Debemos abandonar la incisión principal, puesto que al ser mucho mayor que el vitreotomo, se producirá un flujo permanente a su través y debido al gradiente de presión, se mantendrá la incarceración del cuerpo vítreo con la consecuente tracción sobre su base y la probable aparición de roturas retinianas por detrás de la misma(5).

Así pues, haremos otra paracentesis al otro lado de la incisión principal, para el vitreotomo, cambiando para ello nuestra posición con respecto a la cabeza del paciente de manera que podamos trabajar con ambas manos e intercambiar la cánula de infusión y el vitreotomo cuando sea necesario.

La finalidad de la vitrectomía anterior es introducir el vitreotomo a través de la pupila y de la rotura capsular, para devolver el vítreo a su lugar original, esto es, la cámara vítrea.

Los problemas inherentes a esta técnica son la producción de estrías en la córnea al dirigir el vitreotomo hacia el polo posterior que nos dificultarán la correcta visualización. La tendencia es a seguir empujando el vítreo hacia las incisiones lo que aumenta la posibilidad de dañar el iris o la cápsula anterior o posterior(6).

No se debe mover el vitreotomo a través del vítreo, por lo que avanzaremos siempre en posición 3, hasta situarnos detrás de la rotura capsular y ahí, manteniendo una posición estable y siempre viendo la boca del vitreotomo, eliminaremos la cantidad mínima del mismo necesaria para mantenerlo por detrás de la rotura y sin que vuelva a invadir la cámara anterior.

En el caso de no visualizar el segmento posterior por la presencia de restos cristalinianos, el único abordaje posible es el anterior, manteniendo una presión mínima o nula en la cámara anterior.

• 3.3.2. VITRECTOMIA ANTERIOR CON INCISION EN CORNEA CLARA, “EN SECO”

En la situación anteriormente descrita, es muy útil recurrir a la técnica en seco.

Así, en una situación con restos cristalinianos (epinúcleo o córtex) rellenaremos la cámara anterior con material viscoelástico, para, a continuación, introducir el vitreotomo a través de la nueva paracentesis, sin infusión alguna.

A medida que realizamos la vitrectomía en cámara anterior la presión intraocular (PIO) irá bajando hasta el colapso, momento en que pararemos para introducir más material viscoelástico, repitiendo el procedimiento hasta lograr una correcta visualización del segmento posterior, momento en que podemos trabajar en modo biaxial.

• 3.3.3. VITRECTOMIA ANTERIOR VIA PARS PLANA

La vitrectomía vía pars plana (vpp), ofrece las siguientes ventajas(7) (Tabla 30.1):

El vítreo sigue el gradiente de menor presión, por lo que se dirigirá hacia atrás, hacia la cámara vítrea, lo que disminuirá también las tracciones sobre su base, al eliminarlo desde una posición próxima a la misma y no desde la distancia en la cámara anterior.

Disminuye el número de maniobras, pues hay una menor tendencia a la aparición de nuevas incarceraciones.

En el caso de la dehiscencia de la zónula, la vitrectomía anterior favorece la extensión de la rotura al traccionar el vítreo a su través en su camino hacia la cámara anterior.

También es más fácil eliminar finas bridas enclavadas en las paracentesis, desde una posición posterior, seccionándolas, para ulteriormente eliminarlas con una hemosteta, sin tracción alguna.

El abordaje a través de la vpp se realiza exponiendo la esclera, tras inyectar una pequeña cantidad de anestésico subconjuntival.

En el cuadrante temporal superior, disecaremos la conjuntiva y la cápsula de Tenon, mediante un colgajo triangular de base en Fornix y aplicaremos diatermia coaxial, para, a continuación, realizar la esclerotomía mediante una lanceta del calibre adecuado.

Evitaremos al realizar la esclerotomía las posiciones de las 3, 6, 9 y 12 horas (vasos y nervios filiares).

La esclerotomía se hará entre 3 y 3,5 mm. del limbo, radial, perpendicular a la superficie del globo y dirigiéndonos hacia el centro del mismo, hasta visualizar la punta de la lanceta en el área pupilar.

Es conveniente utilizar un mantenedor de cámara o, en todo caso, una cánula de infusión angulada, a través de la parecentesis.

Una vez terminada la vitrectomía, retiraremos el terminal cortando primero la aspiración, luego la infusión y por último el corte.

La esclerotomía se suturará con un punto en X de Vicryl 8/0 y separadamente la conjuntiva.

En el caso de la vitrectomía anterior vía pars plana con 23 o 25 G, se realizará la incisión con los trócares correspondientes, ya sea transconjuntival o escleral, de forma angulada y en dos pasos.

Las ventajas de esta técnica son unas incisiones menores, no precisar sutura, menor inflamación y una más rápida cicatrización.

Los inconvenientes, en el caso de 25 G, es la flexibilidad del terminal que hacen su manejo difícil en un paciente bajo anestesia tópica. En el 23 G, la presión ejercida para introducir el trócar es muy elevada y requiere un ojo cerrado y estanco, por lo que generalmente será menos traumático el uso de una lanceta del mismo calibre.

Los conceptos que debemos mantener siempre presentes son:

• Evitar las tracciones sobre el vítreo.
• Mantener un globo normotenso.
• Ajustar las incisiones a la vitrectomía (el vítreo siempre sigue a las áreas de menor presión).
• Proteger los tejidos de daños colaterales (cápsula, iris, córnea…).
• Dejar un segmento anterior limpio.

Una vez apreciada la presencia de vítreo en la cámara anterior, procederemos al montaje del vitreotomo biaxial, con cánula de infusión a través de la paracentesis (suelen ser muy útiles las bimanuales de I/A) y realizaremos una nueva paracentesis para el terminal de vitrectomía, generalmente al otro lado de la incisión principal y adecuando nuestra posición con respecto al paciente para una mayor comodidad.

Si la intervención se realiza bajo anestesia tópica, hay que recordar que el vítreo no duele, pero podemos reforzar la anestesia con inyección intracameral, aunque hay que recordar que puede producir una amaurosis transitoria que podría condicionar la colaboración del paciente.

Una buena opción es añadir anestesia subtenoniana, sedar al paciente para mitigar el estrés y tranquilizarle, explicando que la intervención se prolongará más de lo previsto.

En el caso de caída de fragmentos al núcleo, mi recomendación es referir el paciente al cirujano de vítreo-retina, eso sí, con el vítreo por detrás de la cápsula posterior y si es posible con una lente intraocular estable y adecuada a la situación, anatómica y refractivamente(8).

Independientemente de la plataforma utilizada (Tabla 30.2), los parámetros iniciales deben seguir unas reglas básicas: Siempre INFUSION - CORTE – ASPIRACIÓN (Posiciones I, II y III del pedal).

Los parámetros deben ajustarse para evitar en lo posible las tracciones sobre el vítreo con:

- Número máximo de cortes disponibles (en muchas plataformas entre 1.500 y 5.000 c/min.) (menor número de cortes = mayor tracción).

- Flujo limitado a 20 mmHg (en plataformas peristálticas).

- Vacío, el más bajo posible que consiga la aspiración del vítreo (comenzar con 200 mmhg) (mayor flujo/vacío = mayor tracción).

- Nivel de botella adecuado para mantener una presión estable (bajar de entrada) (mayor presión de infusión = mayor gradiente = mayor tracción).

A mayor número de cortes, menor flujo y vacío y menor tracción sobre la retina, así que procuraremos trabajar con el mayor número de cortes disponibles y los menores valores de flujo y vacío que permitan una vitrectomía eficaz.

Dado que el cirujano de segmento anterior suele trabajar en una cámara llena de viscoelástico y no suele estar muy habituado a las técnicas de vitrectomía, nuestra recomendación es utilizar la fluídica en modo panel, de manera que en la posición 3 del pedal pise a fondo sin tener que ocuparse de cómo varían los parámetros en función de la presión sobre el pedal, siendo estos los mínimos que proporcionen una vitrectomía eficaz.

Los niveles mínimos de fluídica, para conseguir una vitrectomía eficaz, variarán dependiendo del calibre del vitreotomo utilizado (mayores a menor calibre) y deberán compensarse con la altura de la botella o presión de infusión para conseguir una PIO normal y estable. Para ello advertiremos al circulante o auxiliar de quirófano que se mantenga atento para elevar o bajar la botella de infusión, una vez alcanzada la posición 3 del pedal.

Mantendremos siempre visible la boca del vitreotomo y dirigida hacia el vítreo o material cristaliniano, comenzando la vitrectomía por detrás de la rotura capsular, de manera que atraigamos el vítreo herniado a la cámara anterior hacia su posición natural. A continuación, eliminaremos el vítreo en el interior del saco capsular y posteriormente el de la cámara anterior, evitando lesionar la cápsula posterior y prestando especial atención a mantener íntegra la capsulorrexis que nos proporcionará un soporte estable para la lente intraocular (LIO).

En el caso de que queden restos cristalinianos, una vez retirado el vítreo del saco capsular, podemos proceder de diferentes maneras:

Retirada “en seco” de los mismos, bajo material viscoelástico, sin infusión mediante cánula de Charleux o una cánula angulada de 25 G o 26 G conectada a una jeringa de 5 cc en la que habremos puesto una pequeña cantidad de solución salina balanceada (BSS) para poder hacer reflujo en caso de atrapar alguna brida vítrea.

En esta situación es más fácil trabajar bajo viscoelástico cohesivo, que facilita la followability del córtex, rellenando con el mismo tan pronto como la cámara anterior comience a colapsarse.

El uso de la infusión/aspiración bimanual con las cánulas diseñadas para este fin es la técnica es más rápida pero se incrementan las posibilidades de incarcerar el vítreo en la cánula aspiración, con pocas posibilidades de soltarlo mediante el reflujo a través de la misma, lo que produce violentas tracciones sobre la base del vítreo. Esta situación obliga a cortarlo con tijeras de vitrectomía.

La tercera posibilidad es realizar la IA con el terminal de vitrectomía y también bajo material viscoelástico y con bajo nivel de infusión. Para ello invertiremos la secuencia del vitreotomo a INFUSION - ASPIRACIÓN – CORTE (I-A-C) en lugar de la programación por defecto de (I-C-A). Con ello conseguiremos la necesaria followability, para aspirar los restos critalinianos.

En caso de aspirar vítreo junto con los restos del cristalino, pisaremos a posición 3 del pedal y cortaremos el mismo, evitando las tracciones.

En algunas plataformas que disponen de sistemas doblemente lineales, se puede programar en el movimiento vertical del pedal la aspiración y en el lateral la vitrectomía, con lo que podemos proceder a la I/A con el terminal de vitrectomía activando el corte en el momento en que detectemos la presencia de vítreo en el terminal.

El inconveniente de esta técnica es que la apertura del vitreotomo es demasiado grande para conseguir su oclusión completa con el material cortical, lo que en los equipos peristálticos hace que la followability del cortex sea limitada.

Dado que nuestra prioridad es evitar las tracciones sobre el vítreo y conseguir la eliminación segura y completa del cortex, la opción de la técnica “en seco” es la más recomendable.

En ningún caso debemos utilizar la I/A coaxial, al menos hasta haber implantado una lente intraocular (LIO) y haber capturado la óptica a través de la capsulorrexis.

Podemos hacer visible el vítreo gracias al acetónido de triamcinolona, actualmente bajo el nombre de Triesence^® (Alcon, Fort Worth, TX, USA), como producto in-label, aunque viene siendo habitual el uso off-label del mismo fármaco bajo el nombre de Trigondepot^® 40 mgr (Bristol-Myers Squibb SL, Anagni Frosinone, Italia), con excipiente que contiene alcohol bencílico, que podría resultar tóxico para el endotelio corneal(9-11).

La triamcinolona tiñe el vítreo, aunque con mucha dificultad, en presencia de material viscoelástico, por lo que su utilidad se acrecienta como diagnóstico en las últimas fases de la vitrectomía.

No es necesaria su retirada total una vez inyectado puesto que es rápidamente reabsorbido y tiene un potente efecto antiinflamatorio.

Además, permite una magnífica visualización de las más finas bridas del cuerpo vítreo, lo que hace sumamente aconsejable su uso como herramienta diagnóstica.

• 4.4.1. En el saco capsular

Se podrá implantar en el saco en presencia de una cápsula posterior intacta, como en el caso de una dehiscencia zonular, tras implantar un anillo de tensión capsular, suturado o no.

También podrá implantarse si hemos realizado una capsulorrexis posterior, en cuyo caso podemos luxar la óptica a través de la misma, hacia atrás.

También será factible con fondos de saco suficientes y dependiendo del modelo de LIO (no en los de plato), situando los hápticos en los fondos de saco remanentes y luxando la óptica hacia adelante y calculando la miopización correspondiente(12).

• 4.4.2. En el Sulcus Ciliaris

Siempre que tengamos una capsulorrexis centrada e íntegra podremos implantar la LIO en sulcus ciliaris. Utilizaremos lentes de tres piezas, luxando la óptica a través de la rexis.

En el caso de no tener una rexis íntegra, quizás con la excepción de una fuga única con extensión hacia la cápsula posterior, la implantación de una lente convencional de tres piezas no puede considerarse segura.

Las lentes de borde cuadrado pueden producir un glaucoma pigmentario y las posibilidades de un síndrome del sol naciente por desplazamiento de la LIO son elevadas.

En este caso podemos recurrir al implante de LIO de cámara anterior ya sea de soporte angular o fijación iridiana o de lente suturadas al iris o a sulcus ciliaris, lo que excede los límites de éste capítulo, aunque nuestras preferencias se inclinan por las de fijación iridiana, abandonando la incisión corneal e implantándolas a través de una escleral de 6 mm en puente colgante.

En el caso de las corneales, suele ser suficiente con la hidrosutura de las paracentesis, aunque aconsejamos suturar con un punto de Nylon la principal.

En el caso de la esclerotomía, afeitaremos, con el vitreotomo, el vítreo herniado en la incisión, comprobando con una hemosteta la ausencia de bridas incarceradas, para suturar con un punto en x o de colchonero, de Vicryl 8/0 la esclerotomía.

Por último, con la misma sutura, de forma separada, procedemos a suturar el flap conjuntival.

Por último, recomendamos las lecturas de dos capítulos publicados en sendas monografías de la SEO y de SECOIR escritas por los Dr Argüeso y Mendicute respectivamente(13, 14).

Figura 3

Se observa el mismo caso que en la figura 2 pero en esta ocasión tras realizar la facoemulsificación. Vitrectomía anterior vía pars plana por 2 vías. Saco capsular soportado con ganchos. Vitreorragia transzonular por dehiscencia