INTRODUCCIÓN

MEDICIÓN DE LA LONGITUD AXIAL

ÓPTICA DEL HUMOR VÍTREO

OJO CON ACEITE DE SILICONA

HIALOSIS ASTEROIDE

HECHOS CONOCIDOS Y DATOS PARA RECORDAR

BIBLIOGRAFÍA

La cirugía combinada de catarata y vitrectomía demanda actualmente un alto nivel de precisión refractiva. El cálculo de la LIO se enfrenta a retos particulares ya que la presencia de patología vítrea y retiniana puede alterar las medidas de longitud axial (AXL) y las propiedades ópticas del humor vítreo.

En la biometría ultrasónica (US) una onda sonora de 10 MHz de frecuencia atraviesa el ojo para generar una serie de ecos en las interfases entre medios con diferente densidad acústica. La distancia córnea-retina se calcula en base a la velocidad de transmisión del sonido de cada medio. El eco retiniano se origina en la membrana limitante interna y la distancia a los fotorreceptores es compensada por las fórmulas de cálculo (1). En la biometría óptica se emplea luz infrarroja para obtener las interfases entre medios con diferente índice de refracción. El pico retiniano proviene del epitelio pigmentario, pero el software transforma este valor a un equivalente ultrasónico, para que las fórmulas clásicas funcionen con las mismas constantes de lente (2). La precisión de la biometría óptica es 10 veces mayor que la US, 10 µ frente a 100 µ, y asegura la medida a fóvea al estar el ojo fijando, pero no se puede realizar si la catarata es demasiado densa, lo que ocurre en un 5-15 % de los casos según la población estudiada (3).

En caso de engrosamiento macular la biometría US medirá una magnitud menor a la adecuada, calculando una LIO demasiado potente y generando un error miópico de 0.1 a 0.7 D según las series (4). Kovacs describió un engrosamiento macular promedio de 142 µ y una disminución de AXL de 0.2 mm en una serie de casos de edema macular y membrana epiretiniana (MER). Esto generó un error predictivo miópico de 0.72 D (5). En un trabajo similar Sun encontró un engrosamiento macular de 129 µ y una disminución de AXL de 0.13 mm (6). La solución propuesta por éstos y otros autores es sumar un valor correspondiente al engrosamiento macular a la AXL medida. Sun propone utilizar el grosor macular del ojo adelfo como referencia. Siendo una magnitud pequeña una opción alternativa es restar 0.50 D a la LIO calculada. Este problema no debería existir en la biometría óptica, pero hay varios trabajos describiendo un error miópico similar con cálculos basados en IOL Master™: Falkner-Radler presentó un error predictivo miópico de 0.37 D en 40 ojos, siendo mayor en caso de MER que en agujero macular. Encuentró también una mayor frecuencia en caso de tamponamiento con gas (7). Kojima describió una posible causa para el error axiométrico con IOL Master: En un 18.9 % de los casos había un doble pico en la retina, donde el pico anterior correspondía probablemente a la MLI ya que había una buena correlación con el grosor retiniano medido por OCT (8). En mi experiencia he encontrado varios casos similares en caso de MER por lo que es importante revisar el interferograma y ajustar la referencia retiniana al pico posterior (Figura 1.).

En algunos trabajos recientes no se ha encontrado error predictivo miópico utilizando biometría óptica con un resultado refractivo comparable a la facoemulsificación aislada: Mankivar encontró resultados similares en 59 ojos con facovitrectomía, 42 facoemulsificación tras vitrectomía y 60 ojos sólo facoemulsificación. Los errores predictivos fueron -0.10, -0.02 y 0.08 respectivamente (9). Van Der Geest describió un 94.6% de casos en +/-1 D de error en 133 ojos de favovitrectomía frente a un 94.9 % en el grupo control (10). En esta serie no se encontró que el uso de gas empeorara la predicción refractiva.

La mala fijación puede ser un obstáculo para una biometría fiable en caso de patología macular, sin embargo los nuevos biómetros basados en tecnología Swept Source, como el IOL Master 700, permiten determinar si la fijación es foveal (Figura 2.).

En caso de desprendimiento de retina macular hay que recurrir a ecografía en modo B para identificar el polo posterior e intentar obtener una medición fiable. Abou-Shousa estudió 100 ojos con desprendimiento de retina mácula off y encontró un error predictivo absoluto significativamente menor en biometría con vector A/B scan, 0.59 D, frente a A scan, 1.33 D, y biometría óptica, 1.18 D (11). En caso de miopía magna con estafiloma en el polo posterior la ecografía B puede ser importante para intentar posicionar el vector A en la supuesta localización foveal.

Diferentes publicaciones muestran un cambio refractivo miópico atribuible exclusivamente a la vitrectomía en ojos pseudofáquicos: Sharma encontró una miopización de 0.85 D en 25 ojos intervenidos de desprendimiento de retina (12). Hamoudi estudió 28 ojos donde la vitrectomía se indicó por presencia de MER. En este caso se describió una miopización de 0.26 D (13). En estos dos trabajos no se determinó la causa de este efecto, pero no se analizó un posible cambio en la ACD. El estudio de Byrne sobre 84 ojos fue más detallado: Demostró una miopización de 0.45 D, con un 52 % de ojos experimentando una miopización mayor que 0.5 D. No hubo una relación significativa con el uso de gas y la ACD se mantuvo sin cambios significativos. Una explicación posible para el efecto miopizante de la vitrectomía es un cambio en el índice de refracción del humor vítreo: Un cambio de 0.003 puede modificar la refracción en torno a 0.5 D (14). La conclusión es que probablemente la realización de una vitrectomía es en sí miopizante, lo que habrá que tenerse en cuenta al determinar el objetivo refractivo de una facovitrectomía.

La silicona líquida se emplea frecuentemente como sustitutivo vítreo en cirugía del segmento posterior. Desde el punto de vista químico existen varios tipos de aceite de silicona: Polidimetilsilicona, fluorosilicona y siliconas pesadas. A su vez pueden distinguirse siliconas de baja (1000 cSt) y alta (5000 cSt) viscosidad. Las características físico-químicas de estas sustancias determinan una velocidad de transmisión de ultrasonidos menor que el líquido y un índice de refracción mayor que el vítreo por lo cual se plantean 2 problemas en el cálculo de la LIO:

Medición de la ALX

La biometría ultrasónica se ve más afectada que la óptica. La viscosidad del aceite de silicona condiciona la velocidad de transmisión de los ultrasonidos por lo que la silicona de 1000 cSt presenta una velocidad de 980 m/s y la de 5000 cSt de 1040 m/s (15). Si el ojo es medido sin tener esto en cuenta, en modo fáquico con 4 marcadores ecográficos, el segmento vítreo será medido con una velocidad de 1532 m/s generando un valor mayor que el real. La solución más simple es cambiar la velocidad de dicho segmento en el software del biómetro para que la medida sea correcta. Si no se puede acceder al software, se puede recalcular ese segmento con la fórmula:

CV_correcta = CV₍₁₅₃₂₎ ( velocidad US silicona / 1532 )

Donde CV_correcta es la longitud de la cámara vítrea corregida y CV₍₁₅₃₂₎ es la longitud de cámara vítrea medida con velocidad 1532 m/s.

P.e. si CV₍₁₅₃₂₎ = 22 mm y el aceite de silicona es de 1000 cSt (v=980 m/s): CVcorrecta = 22 (980 / 1532) = 14.07 mm

Un problema técnico que se puede hallar en estos casos es la dificultad de medir una cavidad vítrea parcialmente rellena con silicona en decúbito supino. En esta posición el aceite de silicona queda debajo del vítreo líquido y se forma una interfase entra ambos medios. Una solución puede ser ajustar diferentes velocidades de ultrasonido, si bien es más sencillo realizar la biometría con el paciente sentado (obligadamente de contacto), postura en la que el aceite de silicona ocupa todo el eje antero-posterior.

Si el aceite de silicona está emulsificado, formando gotas, la biometría ultrasónica puede ser imposible de realizar al producirse múltiples ecos decrecientes en la cámara vítrea que impiden la identificación del eco retiniano.

La biometría óptica también se ve afectada porque el índice de refracción del aceite de silicona es mayor que el del vítreo:1.40 (El Densiron 68, aceite pesado, es 1.38). Sin embargo el error inducido es mucho menor proporcionalmente que el que ocurre en la biometría ultrasónica: Si se mide la AXL en modo fáquico el factor de corrección a sumar es -0.75 (2). De todas formas el software de los biómetros permite seleccionar un modo “Aceite de silicona” en el que el índice de refracción de grupo está ajustado para que la medición sea directa sin recurrir a corrección alguna. Dietlein pudo medir adecuadamente 41 de 45 ojos con aceite de silicona con IOL Master con una calidad (SNR) comparable al grupo control. Los casos con mala calidad de medida (SNR < 2) fueron atribuidos al grado de catarata más que a la presencia de aceite de silicona en la cámara vítrea (16).

Cálculo de la potencia de la LIO

En caso de mantener el aceite de silicona en el ojo pseudofáquico el cálculo debe tener en cuenta el efecto óptico de este elemento. Al ser su índice de refracción más alto que el del vítreo la potencia efectiva de la lente intraocular disminuirá. Este fenómeno es directamente proporcional al grado de convexidad de la cara posterior de la LIO y a la potencia del implante. El resultado es una refracción más hipermétrope que la prevista si no se ajusta ese parámetro en la fórmula de cálculo. McCartney calculó un error hipermetrópico de 5.40 D para una LIO biconvexa en un modelo teórico de ojo con aceite de silicona (17). Grinbaum encontró un error hipermetrópico de 4 D, con un amplio rango de 4.4 D, en una serie de 8 casos (18).

Si hacemos una simulación con trazado de rayos con una LIO biconvexa se puede ver como el cambio del índice de refracción del vítreo resta potencia efectiva a la LIO y da lugar a un error hipermetrópico. En potencias bajas este fenómeno es mucho menor (Tabla 1.).

La solución será por tanto sumar potencia a la LIO para compensar dicho defecto refractivo: Para compensar 4.5 D de hipermetropía habrá que sumar en torno a 6.5 D a la LIO.

Otra opción es implantar una LIO meniscada, concava en la cara posterior, que se verá muy poco afectada por el cambio en el índice de refracción vítreo. Su potencia efectiva será similar con y sin aceite de silicona por lo que puede constituir una opción interesante para estos pacientes. Algunos fabricantes de lentes intraoculares han comercializado ópticas de este tipo con este fin.

La presencia de cuerpos flotantes en vítreo puede afectar la medición de la longitud axial si la entidad de los mismos altera la señal. En biometría ultrasónica se han descritos casos de longitud axial erróneamente corta atribuibles a la confusión entre ecos intermedios y retiniano. Erkin encontró una mayor diferencia entre el modo automático y manual en un grupo de ojos con hialosis asteroide frente a un grupo control (19). La forma de evitar este problema es medir en modo manual jugando con la ganancia para atenuar los ecos vítreos. En biometría óptica no se han descrito casos de error pero conviene revisar los interferogramas en estos casos.