1. INTRODUCCIÓN

2. INCIDENCIA

3. POSIBLES FUENTES DE INFECCIÓN

4. ESPECTRO MICROBIANO

5. FACTORES DE RIESGO

6. METODOS DE PROFILAXIS INFECCIOSA:

• 6.1. PROFILAXIS PREOPERATORIA:
  • 6.1.1. HIGIENE PALPEBRAL:
  • 6.1.2. ANTIBIOTERAPIA TÓPICA:
  • 6.1.3. ANTISEPSIA PRECIRUGÍA
    • 6.1.3.1. Superficie ocular y área periorbitaria
• 6.2. PROFILAXIS INTRAOPERATORIA
  • 6.2.1. ANTIBIÓTICOS EN LA SOLUCIÓN DE IRRIGACIÓN:
  • 6.2.2. ANTIBIÓTICOS INTRACAMERULARES:
  • 6.2.3. ANTIBIÓTICOS SUBCONJUNTIVALES:
• 6.3. PROFILAXIS POSTOPERATORIA:
  • 6.3.1. ANTIBIÓTICOS TÓPICOS:
  • 6.3.2. TRATAMIENTO TRANSZONULAR (“DROPLESS”)
• 6.4. PROFILAXIS EN EL PRE Y POSTOPERATORIO
  • 6.4.1. ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS

HECHOS CONOCIDOS

DATOS A RECORDAR

BIBLIOGRAFÍA

La endoftalmitis, a pesar de ser una complicación infrecuente, es una de las más temidas en la cirugía de catarata, asociándose a una alta morbilidad (1).

Hoy en día, la mayor esperanza de vida de la población supone un considerable incremento del número de cirugías, por lo que se hace necesaria una estrategia de prevención eficaz.

Aunque hubo un repunte en los años 90 atribuido a las incisiones en córnea clara, posteriormente, tras la introducción de antibióticos intracamerulares, se redujo la tasa de endoftalmitis, llegando a cifras de sólo 0,014%-0,08% (2).

El origen de los microorganismos que pueden provocar una infección tras la cirugía de catarata es diverso. Sin embargo, la principal fuente de contaminación es la flora de los párpados y la superficie ocular del paciente (3).

Los gérmenes que más frecuentemente se aíslan en las endoftalmitis tras cirugía de catarata en países occidentales son los grampositivos (4, 5).

Por orden de frecuencia son los estafilococos coagulasa negativos (33-77%) los más habituales, seguidos de Streptococcus (9-19%), Staphylococcus aureus (10-21%), bacterias gramnegativas (6-22%) y hongos (8%). Este espectro varía cuando se trata de endoftalmitis crónica, siendo más frecuente la presencia Propionibacterium acnes, difteroides, SCN (S. epidermidis) y hongos (4).

Conviene alertar del aumento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SAMR), unas bacterias que muestran crecientes tasas de resistencia a fluorquinolonas de cuarta generación (6).

Diversas series publicadas han identificado varias situaciones de riesgo que aumentan las tasas de infección tras la cirugía de cataratas, como son el tipo de incisión, siendo mayor el riesgo para las incisiones en córnea clara (7), la lente intraocular, desaconsejándose el empleo de lentes de silicona (4), la cirugía con complicaciones (7), la técnica quirúrgica extra o intracapsular (8) y los pacientes de edad avanzada e inmunodeprimidos (9).

6.1.1. HIGIENE PALPEBRAL:

A pesar de ser un procedimiento comúnmente realizado, no se ha encontrado evidencia científica que avale la higiene palpebral preoperatoria como medida eficaz en la reducción de la tasa de endoftalmitis. No obstante, en pacientes con blefaritis graves, rosácea y/o atopia, la higiene palpebral asociada a un antibiótico tópico prequirúrgico, parece ser una opción razonable por su efecto sinérgico.

6.1.2. ANTIBIOTERAPIA TÓPICA:

La eficacia del uso de antibióticos tópicos preoperatorios permanece incierta. Aunque algunos estudios antiguos sugieren un efecto beneficioso (10), en la actualidad no hay evidencia suficiente que demuestre su eficacia, pero tampoco se puede descartar (Nivel de evidencia III) (11).

Una pauta preoperatoria de tres días previos ha resultado ser más eficaz que la realizada el día anterior a la cirugía (12) y las fluoroquinolonas de cuarta generación son el antibiótico recomendado (13).

6.1.3. ANTISEPSIA PRECIRUGÍA

6.1.3.1. Superficie ocular y área periorbitaria: El uso de povidona yodada (PVI) al 5-10% en córnea y en los fondos de saco conjuntivales es la medida preoperatoria más importante y avalada por la literatura en la prevención de endoftalmitis (11). De las diversas concentraciones, se prefiere el uso al 5% por su mejor tolerancia. Al igual que en el área periorbitaria, donde es preferible al 10%, se recomienda el empleo al menos durante 3 minutos y en caso de alergia al yodo, la alternativa es la clorhexidina al 0,05%.

6.2.1. ANTIBIÓTICOS EN LA SOLUCIÓN DE IRRIGACIÓN:

Aunque fue Gills (14) quien popularizó el empleo de antibióticos diluidos en la solución de irrigación (vancomicina 20 mgr/ml + gentamicina 8 mgr /ml) el uso rutinario de la vancomicina se desaconsejó desde el Center for Disease Control (CDC) en 1995 (15) pues se incrementarían las resistencias a un antibiótico que debe estar reservado para el tratamiento de las endoftalmitis por gérmenes gram-positivos.

6.2.2. ANTIBIÓTICOS INTRACAMERULARES:

El uso de cefuroxima (1 mg/ml) en cámara anterior se demostró eficaz para prevenir infecciones en un estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado promovido por la ESCRS cuyos resultados se publicaron en 2007 (16). El empleo de la cefuroxima disminuía en 4,92 veces el riesgo de padecer una infección.

La utilidad de los antibióticos intracamerulares al final de la cirugía ha sido demostrada en diversas publicaciones que llegan a agrupar hasta 1,3 millones de pacientes y en las que, globalmente, el no uso de antibiótico en cámara anterior supone un riesgo 2,66 veces mayor de padecer endoftalmitis que si inoculamos un antibiótico al final de la cirugía (17).

A pesar de alcanzar un nivel I de evidencia para prevenir endoftalmitis esta práctica no ha sido universalmente aceptada.

Actualmente el riesgo de la manipulación y las implicaciones legales de un uso fuera de ficha técnica han desaparecido con la aprobación en 2012 por la Agencia Europea del Medicamento (AEM) del preparado comercial Aprokam â (disponible en 24 países de la U. Europea y comercializado en España con el nombre de Prokam â).

Sin embargo, hay autores que consideran esta práctica innecesaria tras presentar una tasa de endoftalmitis baja (0,028%) en 28.568 cirugías practicadas en un mismo centro sin el empleo de cefuroxima intrameral (18).

A pesar de que el empleo de la cefuroxima se ha demostrado que es un procedimiento seguro y eficaz, ocasionalmente no se deberá emplear. Esto ocurre si el paciente tiene alergia a los b-lactámicos o si en la flora conjuntival se han aislado gérmenes resistentes a la cefuroxima.

En estas situaciones se puede considerar el empleo de moxifloxacino (0,5 mg/ml) o vancomicina (1 mg/ml). Sin embargo, el mayor uso de estos antibióticos se asocia con la emergencia de cepas resistentes (19). La vancomicina se ha relacionado con casos de edema macular, síndrome tóxico de segmento anterior (TASS) y vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica (20). Por todo ello su empleo debe mantenerse restringido.

6.2.3. ANTIBIÓTICOS SUBCONJUNTIVALES:

A pesar de algunos estudios que concluyen que el empleo de antibióticos subconjuntivales es un procedimiento eficaz para prevenir endoftalmitis (21) no se puede asegurar un nivel de fármaco en humor acuoso similar a cuando el antibiótico se inocula en cámara anterior. Tampoco es una práctica exenta de riesgo pues se han descrito infartos maculares tras la inyección de aminoglucósidos (22).

6.3.1. ANTIBIÓTICOS TÓPICOS:

El empleo de antibióticos tópicos tras la cirugía (particularmente el moxifloxacino) se ha demostrado como único método eficaz en la prevención de endoftalmitis en un estudio de 75.318 cirugías practicadas por 26 cirujanos (23).

Sin embargo, de acuerdo con la experiencia sueca se podría prescindir de los antibióticos tópicos si se ha utilizado un antibiótico intracamerular (24).

La pauta de administración más recomendada es de una gota cada una o dos horas el día de la cirugía y cuatro veces al día los días posteriores, no excediendo las dos semanas de tratamiento (25)

25.6.3.2. TRATAMIENTO TRANSZONULAR (“DROPLESS”)

Recientemente se han comercializado dos nuevas medicaciones para la profilaxis de endoftalmitis y control de la inflamación postoperatoria. La primera formulación, llamada TriMoxiVanc(r), combina triamcinolona, moxifloxacino y vancomicina. La segunda, llamada TriMoxi(r), contiene sólo las dos primeras. La forma de administración es una inyección transzonular al finalizar la cirugía con el fin de evitar la medicación tópica postoperatoria y la toxicidad sobre la superficie ocular.

Presenta inconvenientes, como la posibilidad de originar una mayor resistencia a los antibióticos, un mayor riesgo de hipertensión ocular inducida por la triamcinolona y problemas relacionados con la inyección como el descentramiento de la lente y visión de niebla en el postoperatorio (26).

6.4.1. ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS:

No hay estudios que avalen la antibioterapia sistémica como método para prevenir una endoftalmitis postcirugía.

No obstante, en determinadas situaciones con pacientes complejos, puede ser razonable añadir al protocolo habitual un antibiótico sistémico.

El moxifloxacino oral alcanza niveles terapéuticos eficaces en el humor acuoso y vítreo del ojo no inflamado (27, 28). La pauta recomendada para este antibiótico es un comprimido de 400 mg la noche previa a la cirugía seguido de 1 comprimido tres horas antes de la intervención. Se mantiene 1 comprimido al día durante tres días más (27).

En situaciones especiales podría recurrirse al linezolid. Una administración oral de 600 mg pre-cirugía alcanza a los 60 minutos en el humor acuoso de ojos no inflamados concentraciones eficaces que se mantienen al menos durante 12 horas (29).