21.1. Introducción

21.1.1 .Manejo de la lentes luxadas en los casos con soporte capsular residual suficiente

21.1.2. Manejo en los casos sin soporte capsular suficiente

21.2. Técnica quirúrgica

21.3. Resultados

21.4. Discusión

Hechos conocidos

Datos a recordar

Bibliografía

La facoemulsificación extracapsular y el implante de una lente intraocular (LIO) en el saco capsular es la técnica quirúrgica más empleada para el tratamiento de la catarata. No obstante, a pesar de los avances tecnológicos y la extensa experiencia en la cirugía moderna de la catarata, no está exenta de complicaciones¹. La luxación de la LIO en la cavidad vítrea (Figura 1) es una de las complicaciones tardías relacionadas con la cirugía, su incidencia varía, según los autores, entre un 0,2% y un 3%^{2, 3}, como factores de riesgo destacan el implante secundario de la LIO, el síndrome de pseudoexfoliación y la miopía alta^{4, 5}.La luxación de la LIO puede causar disminución de la agudeza visual, diplopía y varias complicaciones como el desprendimiento de retina (DR)⁶ y edema macular quístico (EMQ)⁷.

Figura 1: LIO de una pieza y dos hápticos luxada en la cavidad vítrea

Existen varias técnicas quirúrgicas para el manejo de las LIOs luxadas, cada una de estas técnicas tiene sus ventajas y complicaciones, sin embargo no existen ensayos clínicos que comparan la eficacia y la seguridad de las diferentes técnicas actuales para poder evaluar la superioridad de una técnica sobre otra⁸. Los factores a tener en cuenta antes de decidir la técnica más conveniente son múltiples y dependen en primer lugar del el estado de la LIO y en segundo lugar dependen del estado ocular como la presencia o no de un soporte capsular residual suficiente, el estado del tejido iridiano, el estado del endotelio corneal.

Se puede implantar la LIO en el sulcus mediante realización de una vitrectomía vía pars plana (VPP) para rescatar la LIO y recolocarla. Esta técnica se considera poco invasiva pero sin embargo tiene limitaciones ya que a veces las lentes luxadas no son aptas para ser implantadas en el sulcus, como el caso de las lentes en forma de plato⁹ y tampoco garantiza que no se produzca un nuevo descentramiento o una nueva luxación de la lente recolocada a la cavidad vítrea⁵.

En los casos en que no existe soporte capsular suficiente para implantar la LIO en el sulcus o cuando el tipo de lente no permite su implantación en dicha localización, la cirugía consiste en dos pasos importantes: extraer la LIO luxada de la cavidad vítrea, normalmente se realiza a través de una incisión corneal que puede implicar un daño en el endotelio corneal y producir astigmatismo elevado¹⁰ y posteriormente fijar la misma lente en el sulcus, si esto es factible según el tipo de lente, o implantar una lente nueva en la cámara anterior (CA) o en la cámara posterior (CP)⁵.

Las lentes de CA sean de apoyo angular o ancladas al iris destacan por ser fáciles de implantar, Sin embargo tienen la desventaja de precisar una incisión limbo-corneal grande al tener ópticas rígidas, lo que implica la posibilidad de inducir un astigmatismo elevado¹¹. La implantación de estas lentes se ha asociado con complicaciones como el glaucoma¹², la pérdida de células endoteliales y EMQ^{5, 13}, ^{14, 15}. Las lentes de CP pueden ser de fijación iridiana o posicionadas en el sulcus.

Las LIOs de CP de fijación en el iris sean fijadas mediante sutura o mediante anclaje pueden provocar contacto entre el iris y la lente que causa la dispersión de pigmento iridiano, glaucoma, EMQ ^{16, 17, 18}. La ventaja utilización de una LIO de CP fijada en el sulcus ciliar mediante una sutura o mediante la inserción de los hápticos en túneles esclerales radica en que su posición es similar a la del cristalino y que está alejada del ángulo camerular, sin embargo estas técnicas no están exentas de complicaciones como la subluxación o la luxación de nuevo, glaucoma, uveítis y EMQ^{19, 20, 21}. Las suturas de prolene normalmente utilizadas para fijar las LIO se pueden romperse con el tiempo causando la subluxación o luxación de la lente²².

En este capítulo se describe la técnica ²³ que empleamos en nuestro servicio para el manejo quirúrgico de las lentes luxadas basándose en que una aproximación quirúrgica de reposicionamiento de las LIOs luxadas con fijación transescleral en el sulcus mediante suturas más resistentes, podría sustituir a otras técnicas anteriormente empleadas más complejas que presentan resultados anatómicos y funcionales menos favorables.

Para esta técnica se utiliza un blefaróstato de Liberman, cuyo diseño es de gran utilidad como soporte para la preparación de las suturas, antes de empezar la cirugía se preparan dos lazos de suturas estériles de poliéster no absorbible de 10-0 (MERSILENE™, Ethicon, Scotland, GB). Cada lazo se prepara con un nudo corredizo para atrapar el háptico de la LIO. El nudo se prepara en cinco pasos de forma sencilla, con la ayuda de las asas del blefaróstato de Liberman (Figura 2).

Figura 2. Demostración en cinco pasos de cómo se realiza el nudo de la sutura no absorbible de poliéster de 10-0 con la ayuda del asa del blefaróstato, antes de empezar la cirugía.

Tras la preparación de las dos suturas se inicia la cirugía con dos peritomías triangulares a las 3 y a las 9 horas, acompañadas de cauterización de los vasos sangrantes de la esclerótica. Se tallan dos colgajos esclerales triangulares (2 mm x 2,5 mm) de un tercio del grosor escleral y de base limbar a las 3 y a las 9 horas. A continuación se introducen tres trócares de calibre de 23 G. Dos de los tres trócares pasan por debajo de los colgajos esclerales mientras el puerto de infusión se introduce transconjuntivalmente. Seguidamente, se procede a la realización de la vitrectomía con el objetivo de eliminar el gel vítreo y liberar la LIO luxada de posibles adherencias vítreas, así como para controlar los posibles desgarros retinianos. Después de una vitrectomía completa, se introduce una luz halógena accesoria de calibre de 25 G vía transconjuntival a las 12 horas, a fin de facilitar la realización de las maniobras bi-manuales posteriores (Figura 3a). A continuación se retiran los dos trócares previamente colocados bajo los colgajos esclerales.

Se introducen dos pinzas de pelado asimétricas de calibre 23 G en la cavidad vítrea. Las pinzas se usan para elevar suavemente la LIO hasta llegar a la mitad de la cavidad vítrea, de forma que se permita una mejor visualización de los hápticos.

Se sostiene uno de los hápticos con una de las pinzas en el centro de la cavidad vítrea. Con la otra pinza se introduce el lazo de sutura de poliéster previamente preparado, con el objetivo de atrapar el háptico (Figura 3b). A continuación, se tensa la sutura sobre el háptico y se repite la misma maniobra para capturar el otro. Una vez capturados ambos hápticos, la LIO se vuelve a posicionar en el interior del sulcus mediante un simple tensado de las suturas (Figura 3c). Los colgajos esclerales se cierran con las mismas suturas que sujetan la lente, utilizando el extremo que tiene una aguja curvada de cada sutura. (Figura 3d).

Finalmente, se retiran el puerto de la infusión y el la luz accesoria por vía transconjuntival, las peritomías se cierran con suturas absorbibles.

Figura 3: Principales pasos de la técnica quirúrgica.

En los casos que presentan luxación del complejo saco capsular con la LIO y anillo de tensión capsular, se realizan los mismos pasos hasta la vitrectomía y luego se efectúan dos agujeros en el saco con el vitreotomo, por donde pasan las suturas; a continuación se siguen los mismos pasos quirúrgicos (Figura 21.4). En caso de que el anillo de tensión capsular se encuentre suelto en la cavidad vítrea, se retira el anillo a través de una de las dos esclerotomías y se continúa con los mismos pasos.

Figura 4: Demostración de cómo se utiliza una pinza para sujetar el complejo saco-LIO-anillo de tensión capsular. Con el vitreotomo se realiza una apertura en el saco capsular, que se utiliza para pasar el lazo de la sutura.

Para valorar la eficacia y la seguridad de técnica descrita hemos realizado un estudio sobre 29 pacientes (29 ojos), las variables consideradas en el presente estudio fueron: la agudeza visual sin corrección (AVSC) y la mejor agudeza visual corregida (MAVC) antes de la cirugía y al año. Asimismo, la PIO antes de la cirugía y al año, la curvatura corneal máxima (Kmax) y la curvatura corneal mínima (Kmin) medidas por topografía corneal antes y a los 12 meses de la cirugía, la población de células endoteliales centrales antes de la cirugía y a los 12 meses.

Los pacientes tenían edades comprendidas entre los 18 y 86 años, con una media de 61,2±21,5 años, El tiempo de seguimiento clínico fue de 22,2 ± 15,3 meses. El implante secundario de LIO era el antecedente más frecuente, habiéndose realizado en 13 (44,8%) pacientes. El glaucoma fue la segunda patología más frecuente, un total de 10 (34,5%) pacientes lo presentaban.

La media de la AVSC antes de la cirugía fue de 0,04 ± 0,05, mejoró al cabo de 1 año de la cirugía a 0,22 ± 0,16, la media de la MAVC antes de la cirugía fue de 0,46 ± 0,28, al año era de 0,57 ± 0,29. La media de la Kmax antes de la cirugía fue de 44,1 ± 2,0 D; a los 12 la media la de Kmax fue de 44,2 ± 1,9 D, la media de la Kmin antes de la cirugía fue de 42,5 ± 1,7 D, a los 12 meses la media fue de 42,5 ± 1,6 D. La media de la PIO antes de la cirugía fue de 15,2 ± 4,3 mmHg, al cabo de 1 año de la cirugía era de 15,4 ± 3,1 mmHg. La media de la población de las células endoteliales central antes de la cirugía fue de 1.971 ± 667 células/mm2, a los 12 meses de la cirugía, la media fue de 1.960 ± 681 células/mm2. Salvo la AVSC, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la comparación entre las medidas antes y al año de la cirugía.

Como complicaciones, se observó el descentramiento de la LIO durante el primer mes de la cirugía en un solo paciente. Dos pacientes (6%) presentaron hipotonía con una resolución espontanea, EMC en un único paciente (3%) , hemorragia vítrea en dos pacientes (6%) a la semana de la cirugía, no se observó desprendimiento de retina durante el estudio.

El presente estudio describe los resultados visuales y las complicaciones de una técnica quirúrgica simplificada y efectiva que podría mitigar las complicaciones más comúnmente asociadas con otros métodos. Además, esta técnica plantea un enfoque más conservador, mediante una sola intervención quirúrgica en la que se puede recuperar la misma LIO luxada que fue implantada en la intervención original y que permite una recuperación visual postoperatoria más rápida. Todo ello, evitando además los gastos del implante secundario de otra LIO.

Nuestra población de estudio, compuesta por 29 pacientes (29 ojos) presentó una media de edad y factores de riesgo similares a las publicaciones previas sobre la luxación de LIOs tras la cirugía de la catarata ^{4, 5}. Los resultados visuales obtenidos tras realizar esta técnica han sido similares a las otras técnicas escritas anteriormente que realizan VPP, extracción de la LIO luxada vía pars plana y cambio a lente de CA de hápticos abiertos con apoyo angular o tras rescatar la LIO con VPP y suturarla en el sulcus ⁴. De forma similar, nuestros resultados también son comparables a las técnicas modernas que realizan de una VPP para rescatar la LIO y después reposicionarla en el sulcus, fijando los hápticos en túneles esclerales con pegamento de fibrina²⁴.También fueron comparables a las AV obtenidas con las aproximaciones en que se realizó una VPP con implantación de una LIO de CA anclada al iris (Artisan®) para corregir la afaquia ¹⁹.

La aproximación quirúrgica en nuestro trabajo no conlleva incisiones corneales o implantar lente en cámara anterior, este hecho se traduce en mayor seguridad a nivel del endotelio corneal y el astigmatismo producido por otras técnicas para implantar LIO nueva^{15, 24}.En nuestra cohorte se evidenció un 97% de estabilidad y centrado de la LIO (Figura 5).

Estos resultados son similares a las técnicas de implante de LIO de CA sea de apoyo angular o anclada al iris Sin embargo los resultados han sido mejores que las técnicas de implante de LIO en CP sea tras la fijación en sulcus mediante sutura o mediante la inserción de los hápticos en túneles esclerales ^{20, 21, 24}.

Figura 5: Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior demuestra la posición correcta de la LIO tras reflotación y fijación en el sulcus.

El implante de la LIO en la CP, detrás del iris, junto con la utilización de suturas biocompatibles, pueden considerarse los factores que ayudan a disminuir el riesgo de hipertensión ocular y glaucoma, siendo la dispersión de pigmento iridiano el posible factor de riesgo en los casos de LIO fijadas al iris ^{12, 26}, y la formación de sinequias anteriores periféricas en el ángulo con las lentes de apoyo angular²⁷.

La manipulación del cuerpo ciliar durante la extracción de la LIO luxada, puede causar hemorragia vítrea en el acto quirúrgico o tras el implante de la LIO en sulcus²⁴. Por el contrario, las técnicas que comportan la implantación de una LIO en la CA, no suelen originar esta complicación²⁸.

En nuestra cohorte no hemos observado la aparición de DR durante el tiempo de seguimiento. La mínima manipulación de la base del vítreo y un examen detallado de la retina periférica durante la cirugía son de utilidad para evitar esta complicación. En cambio, se observó DR con otras técnicas posiblemente realizadas por cirujanos que no dedican a la cirugía de retina ^{5, 20}. En la mayoría de otras técnicas, como en la nuestra, la hipotonía ocular postoperatoria fue de aparición temprana y de fácil resolución^{17, 24}. Solo hubo un caso de EMQ debido a la mínima inflamación producida por la cirugía y el mínimo contacto entre la LIO suturada y el tejido uveal, siendo mejor resultado comparado sobro todo con las técnicas que comprenden el implante de LIO de cámara

La luxación de la LIO en la cavidad vítrea es una de las complicaciones tardías relacionadas con la cirugía de catarata.

Existen varias técnicas quirúrgicas para el manejo de las LIOs luxadas, cada una de estas técnicas tiene sus ventajas y complicaciones, no existen estudios para poder evaluar la superioridad de una técnica sobre otra.

Las complicaciones relacionadas con las distintas técnicas quirúrgicas son varias como el glaucoma, edema macular quístico, uveítis, daño en el endotelio corneal y la luxación de nuevo de la LIO.